Laporan Kasus

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh:
dr. Fennysia Teresa Alviana Kesuma

Pembimbing:
dr. Achmad Taufan, Sp.OG

RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU 2023

 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Oleh:
dr. Fennysia Teresa Alviana Kesuma
Pembimbing:
dr. Achmad Taufan, Sp.OG

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat mengikuti kegiatan
program intersip di RS AR Bunda Lubuklinggau.
Lubuklinggau, Januari 23

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, penulis akhirnya dapat
menyelesaikan tugas laporan kasus berjudul “Kehamilan Ektopik
Terganggu”. Penulisan laporan kasus ini merupakan salah satu syarat
menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan
terima kasih terutama kepada dr. Achmad Taufan, Sp.OG yang telah
memberikan bimbingan selama penyusunan laporan kasus ini. Penulis
berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak
dan perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran.
Penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari
kesempurnaan. Saran dan kritik dari pembimbing dan teman-teman akan
penulis terima dengan tangan terbuka, semoga dapat menjadi bahan
pembelajaran dan bekal di masa mendatang.

Lubuk Linggau, Januari 2023

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................. ii
DAFTAR ISI ............................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................1
BAB II STATUS PASIEN ...........................................................................2
BAB III TINJAUAN TEORI ....................................................................13
3.1 Definisi .........................................................................................13
3.2 Epidemiologi ................................................................................13
3.3 Etiologi .........................................................................................14
3.4 Klasifikasi .....................................................................................15
3.5 Patofisiologi ..................................................................................17
3.6 Manifestasi Klinis .........................................................................18
3.7 Pemerikasaan penunjang ..............................................................20
3.8 Diagnosis banding ........................................................................23
3.7 Tatalaksana ...................................................................................24
3.8 Komplikasi ...................................................................................26
3.9 Prognosis ......................................................................................27
BAB IV ANALISA KASUS.......................................................................28
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................30

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik
dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut
sebagai Kehamilan Ektopik Terganggu.1
Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu berlokasi dituba (90%)
terutama di ampula dan isthmus. Sangat jarang terjadi di ovarium, rongga abdomen,
maupun uterus. Keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya kehamilan
ektopik adalah penyakit radang panggul, pemakaian antibiotika pada penyakit
radang panggul, pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim IUD (Intra Uterine
Device), riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, infertilitas, kontrasepsi yang
memakai progestin dan tindakan aborsi.2,3
Gejala yang muncul pada kehamilan ektopik terganggu tergantung lokasi
dari implantasi. Dengan adanya implantasi dapat meningkatkan vaskularisasi di
tempat tersebut dan berpotensial menimbulkan ruptur organ, terjadi perdarahan
masif, infertilitas, dan kematian. Hal ini dapat mengakibatkan meningkatnya angka
mortalitas dan morbiditas ibu jika tidak mendapatkan penanganan secara tepat dan
cepat.4
Insiden kehamilan ektopik terganggu semakin meningkat pada semua
wanita terutama pada mereka yang berumur lebih dari 30 tahun. Selain itu, adanya
kecenderungan pada kalangan wanita untuk menunda kehamilan sampai usia yang
cukup lanjut menyebabkan angka kejadiannya semakin berlipat ganda.
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) pada tahun 2015, 1 dari 250
ibu hamil mengalami kehamilan ektopik, 80% dialami wanita hamil pada usia 35
tahun ke atas, dan 60% dialami wanita dengan paritas pertama dan kedua.5
Kehamilan ektopik terganggu merupakan kegawatdaruratan obstetrik yang
dapat mengancam jiwa, menimbulkan kecacatan, mengganggu kelansungan hidup
janin bahkan risiko kematian ibu pada trimester pertama kehamilan. Penanganan
kehamilan ektopik yang terganggu jika tidak ditangani secara tepat dan cepat dapat
meningkatkan angka kejadian mortalitas dan morbiditas pada ibu.6

1
 BAB II
STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. A L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Lubuklinggau
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Masuk Rumah Sakit : 12-01-2023
Tanggal Pemeriksaan : 12-01-2023
No.RM : 23.00.05.**

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama: nyeri perut bagian bawah
Keluhan Tambahan: perdarahan pervaginam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien G3P2A0 hamil 6 minggu datang dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus
dan semakin lama makin memberat dengan skala nyeri 7. Pasien juga mengeluhkan
adanya perdarahan dari jalan lahir sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah
dirasakan keluar sedikit-sedikit dan berwarna merah kehitaman. Keluhan baru
pertama kali dirasakan pasien. Pasien menyangkal keluarnya keputihan, demam,
sakit kepala, mual, dan muntah. Tidak ada riwayat perdarahan sulit berhenti, mudah
memar dan mimisan. BAB dan BAK tidak ada kelainan.

a. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, diabetes melitus, kehamilan
ektopik, dan riwayat operasi sebelumnya disangkal.

2
b. Riwayat Kebiasaan:
Merokok, minum alkohol, menggunakan narkoba atau konsumsi obat-
obatan terlarang disangkal

c. Riwayat Penggunaan Obat:

Pemakaian obat anti nyeri.

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada riwayat dengan penyakit serupa di keluarga.

e. Riwayat Menstruasi
HPHT : 20/11/ 2022
Usia Kehamilan : 6-7 minggu
Usia haid Pertama : 12 tahun
Siklus haid : setiap 28 hari, teratur
Lama haid : 4-6 hari
Keluhan saat haid :-

f. Riwayat Perkawinan
Pernikahan ke- :1
Lama Pernikahan : 8 tahun
Usia Menikah : 23 tahun

g. Riwayat Kontrasepsi
Belum pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya.

h. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

No. Tahun Umur Jenis Ditolong JK BB Kondisi
Partus Kehamilan Persalinan Anak
Sekarang
1. 2015 Aterm Spontan Bidan P 3000 gr Sehat
2. 2017 Aterm Spontan Bidan P 3300 gr Sehat

3
 3. Hamil ini

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5 (compos mentis)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,20C (axial)
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 155 cm
Keadaan Gizi : Gizi baik

2.4 Status Generalis

a. Kulit
Warna : kuning langsat
Turgor : cepat kembali
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
edema : tidak ada
Anemia : tidak ada
b. Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-)
Pupil : Bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung
(+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Telinga : Serumen (-/-), Sekret (-/-)
Bibir : pucat (-), mukosa basah (-), sianosis (-)
Lidah : lidah kotor(-)
Tonsil : T1/T1
c. Leher

4
 Inspeksi : Simetris
Pembesaran KGB : Tidak ada
d. Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris.
Anterior-Posterior Kanan Kiri
Palpasi Fremitus normal Fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Normal Vesikuler Normal
Ronchi (-) wheezing (-) Ronchi (-) wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I > BJ II, regular, bising (-)
e. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor(-), vena collateral(-)
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, Nyeri tekan abdomen
bagian bawah (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
f. Ekstremitas
Sianosis (-), oedema (-)
g. Status Ginekologi
Inspeksi : vulva/vagina tidak ada kelainan, perdarahan aktif
(-)
Pemeriksaan dalam : nyeri goyang portio (+), ostium tertutup, corpus
uteri dbn, antefleksi, adneksa dbn, cavum douglas
menonjol

5
2.5 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan HASIL NILAI RUJUKAN
10/01/2022 (11.30)
Hb 12,5 gr/dl 10,5-13,5
Ht 34 % 33-39%
Eritrosit 4,5 x 106/mm3 4-5.2
Leukosit 7400/mm3 5500-19500
Trombosit 314.000 U/L 150000-450000
MCV 76 75-87
MCH 28 26-34
MCHC 36 32-36
E/B/NS/L/M 5/1/53/27/14 0-4%/ 0-1%/40-70%/
30-45%/ 2-10 %
Gds 71 74-139 mg/dL
Bleeding time 2 menit 1-3 menit
Cloting time 9 menit 30 detik 6-15 menit
Imunoserologi – HIV
HIV Non reaktif Non reaktif
Hepatitis – HBSAG
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Pemeriksaan Lab lainnya – RDT
Rapid test covid 19 - -
GOLDAR
Golongan darah B
Rhesus +
Urine
Test kehamilan + -

Pemeriksaan HASIL NILAI RUJUKAN

10/01/2022 (17.25)
Hb 12,1 gr/dl 10,5-13,5

6
 Hasil USG (10/1/2023)

Kesan:
- Terdapat hematochele di adneksa kiri
- Suspek KET

2.6 Diagnosis
G3P2A0 hamil 6-7 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu

2.7 Diagnosis Banding

Abortus imminens

2.8 Terapi
 Ivfd RL gtt 20x/menit
 Operasi Laparotomi dengan salpingektomi sinistra
 Inj. Ketorolac 3x30 mg iv
 Inj. Ondancentron 2x8 mg iv
 Inj. Ceftazidim 3x1 gr iv

7
2.9 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam

2.10 Follow Up
Tanggal Keterangan
10/01/2023 S: nyeri perut bagian bawah (+), skala
nyeri 5
O:
- KU : tampak sakit sedang
- TD :120/80 mmHg
- N : 84 x/menit
- R : 21 x/menit
- Suhu : 36,4 C
A: G3P2A0 hamil 6-7 minggu dengan
KET
P:
- monitor skala nyeri
- ajarkan teknik relaksasi
- kolaborasi dalam pemberian terapi
- puasa 6 jam pre-operasi
- Rencana Operasi Laparotomi (10
Januari 2023 pukul 21.00)
Ivfd RL gtt 20x/menit
Ceftazidim 1 gr iv

8
Laporan Laparotomi Eksplorasi
(10 Januari 2023)
 Pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi spinal
 Aseptik dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya
 Dilakukan insisi mediana, setelah peritoneum dibuka tampak darah dan
bekuan darah di kavum abdomen sebanyak ± 500 cc
 Dilakukan eksplorasi lebih lanjut didapatkan tuba kanan, ovarium kanan
dan ovarium kiri dalam batas normal.
 Pada tuba kiri pars ampularis didapatkan jaringan compang camping
 Dilakukan salfingektomi sinistra, abdomen dicuci dengan NaCl 1000cc.
 Diyakini tidak ada perdarahan, alat dan kassa lengkap
 Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
 Perdarahan 200cc, urine jernih 300cc
 Operasi selesai

9
10
Follow Up Post Laparotomi
Tanggal Keterangan
11/01/2023 S: nyeri pada luka operasi (+), skala nyeri
5, perdarahan (+)
O:
- KU : tampak sakit sedang
- TD : 120/80 mmHg
- N : 86 x/menit
- R : 22 x/menit
- Suhu : 36 C
- Abdomen : Luka Operasi tertutup
verban, rembesan (-), pus (-)
- Terpasang kateter
A: P2A1 Post Laparotomi salpingektomi
sinistra ec. KET hari ke 1
P:
- monitor skala nyeri
- ajarkan teknik relaksasi
- posisi head up 30°
- Aff kateter pukul 10.00

● Ivfd RL gtt 20x/menit

● Inj. Ketorolac 3x30 mg iv

● Inj. Ondancentron 2x8 mg iv

● Inj. Ceftazidim 3x1 gr iv

12/01/2023 S: nyeri luka operasi berkurang, skala
nyeri 3, perdarahan (-)
O:
- KU : tampak sakit ringan
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/menit
- R : 20x/menit

11
 - Suhu : 36,4C
- Abdomen : Luka Operasi tertutup
verban, rembesan (-), pus (-)
A: P2A1 Post Laparotomi salpingektomi
sinistra ec. KET hari ke 2
P:
- monitor skala nyeri
- ajarkan teknik relaksasi
- posisi head up 30°

● Ivfd RL gtt 20x/menit

● Inj. Ketorolac 3x30 mg iv

● Inj. Ondancentron 2x8 mg iv

● Inj. Ceftazidim 3x1 gr iv

12
 BAB III

TINJAUAN TEORI

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

3.1 Definisi
Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata
dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat
diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”. Apabila pada kehamilan
ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita
hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu.1
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi dimana telur yang
telah dibuahi berimplantasi di luar rongga uterus. Sebagian besar kehamilan
ektopik berlokasi di tuba, jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut,
kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada
uterus.2 Sedangkan kehamilan ektopik terganggu sendiri merujuk apda keadaan
di mana timbul gangguan pada kehamilan ektopik sehinga terjadi abortus
maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.3

3.2 Epidemiologi
Kejadian kehamilan ektopik di dunia adalah 0,25-2,0% dari seluruh
kehamilan.4 Di Amerika Utara, kehamilan ektopik terjadi pada 19,7 kasus
dari 1000 kehamilan, dan merupakan penyebab mortalitas utama pada
kehamilan trimester pertama. Angka kasus yang ada di negara berkembang
dipercaya lebih tinggi lagi, namun data yang mendetail masih belum
diketahui pasti.
Umumnya di Indonesia, kasus kejadian kehamilan ektopik berkisar 5-6
perseribu kehamilan.5 Di Indonesia terdapat kurang lebih 60.000 kasus tiap
tahunnya atau sekitar 0,03% dari total populasi. Suatu penelitian kehamilan
ektopik di Surabaya memaparkan bahwa dari 98 pasien, sebanyak 30,6%
orang berusia antara 26–30 tahun.6
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) pada tahun 2015,
1 dari 250 ibu hamil mengalami kehamilan ektopik, 80% dialami wanita

13
hamil pada usia 35 tahun ke atas, dan 60% dialami wanita dengan paritas
pertama dan kedua.

3.3 Etiologi
Etiologi kehamilan ektopik terganggu pada dasarnya disebabkan segala
hal yang menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Faktor-faktor
yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik:8,9
1. Faktor dalam lumen tuba
a. Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping,
sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.
b. Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini
sering disertai gangguan fungsi silia endosalping.
c. Pascaoperasi rekanalisasi tuba dan sterililasi yang tidak sempurna
dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit.
2. Faktor pada dinding tuba
a. Endometriosis tuba (tuba tertekuk) dapat memudahkan implantasi
telur yangdibuahi dalam tuba.
b. Divertikel tuba kongenital atau ostium asesorius tubae dapat
menahan teluryang dibuahi di tempat itu.
3. Faktor diluar dinding tuba
a. Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat
menghambat perjalanan telur.
b. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.
4. Faktor lain
a. Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri
atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi
ke uterus. Pertumbuhan yang terlalu cepat dapat menyebabkan
implantasi prematur.
b. Fertilisasi in vitro (pembuahan sel telur dalam kondisi laboratorium,
sel telur yang sudah di buahi itu kemudian ditempatkan di dalam
rahim wanita).
5. Bekas radang pada tuba

14
 6. Kelainan bawaan tuba
7. Gangguan fisiologik tuba karena pengaruh hormonal
8. Riwayat pembedahan pada tuba
9. Abortus buatan
10. Riwayat kehamilan ektopik yang lalu
11. Infeksi pasca abortus
12. Apendisitis
13. Infeksi pelvis
14. Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)

3.4 Klasifikasi
Kehamilan ektopik dapat diklasifikasi berdasarkan tempat
terjadinya atau tempat menempelnya ovum yang sudah dibuahi di luar
uterin. Hampir 95% kehamilan ektopik ditanamkan di berbagai segmen
tuba fallopi dan menimbulkan kehamilan fimbrial, ampula, isthmus, atau
interstitial tuba.

Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik.17

Seperti yang tertera pada gambar, ampula adalah tempat yang paling
sering, diikuti oleh isthmus. Sisanya 5% dari implan kehamilan ektopik
nontubal di ovarium, rongga peritoneum, serviks, atau bekas luka sesar
sebelumnya. Kadang-kadang, kehamilan multifetal terdiri dari satu

15
konsepsi dengan implantasi uterus yang berdampingan dengan satu
implan ektopik.17
Berikut ini merupakan klasifikasi kehamilan ektopik : 13
1. Kehamilan ektopik pada tuba
Kehamilan ektopik pada tuba merupakan yang paling sering terjadi.
Tuba merupakan tempat bertemunya sel telur dan sperma tetapi
bukan merupakan tempat yang tepat bagi ovum yang sudah dibuahi
untuk menempel dan berkembang, sehingga janin tidak akan tumbuh
secara normal atau utuh seperti di dalam uterus. Kehamilan tuba
biasanya akan terganggu pada usia kehamilan 6-10 minggu.
Kemungkinan yang akan terjadi pada kehamilan tuba, yaitu ruptur
dinding tuba, hasil pembuahan mati dini dan diresorpsi, dan abortus
ke dalam lumen tuba.
2. Kehamilan pars interstisialis tuba
Pada kehamilan ini, ovum menempel dan berkembang pada pars
interstisialis tuba. Hal ini jarang terjadi, hanya 1% dari semua
kehamilan tuba. Pada umur kehamilan lebih tua, ruptur pada keadaan
ini terjadi dan dapat mencapai akhir bulan keempat. Jumlah
perdarahan yang terjadi banyak dan bila tidak dioperasi segera dapat
menyebabkan kematian. Operasi yang dapat dilakukan adalah
laparatomi yang bertujuan untuk membersihkan isi kavum abdomen
dari sisa jaringan konsepsi, darah, dan menutup sumber perdarahan
dengan melakukan wegde resection pada kornu uteri tempat tuba pars
interstisialis berada.
3. Kehamilan ektopik ganda
Kondisi langka dengan dua kehamilan bersamaan yaitu kehamilan
intrauterin (IUP) normal dan kehamilan lain atau ektopik. Bentuk
yang paling umum adalah kombinasi dari IUP dengan kehamilan
ektopik tuba. Frekuensi dari kehamilan yaitu 1:15.000-40.000
kehamilan. Biasanya diagnosis kehamilan ektopiknya dibuat pada
waktu penatalaksanan berupa operasi kehamilan ektopik terganggu.
Pada laparotomi akan ditemukan uterus membesar sesuai dengan usia

16
 kehamilan.
4. Kehamilan ektopik ovarial
Kehamilan ektopik ovarial mengacu pada implantasi kantung
kehamilan di dalam ovarium dan dapat menyebabkan hingga 3%
kehamilan ektopik. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan 4
kriteria dari Spiegelberg, yaitu kondisi tuba pada sisi kehamilan harus
normal, lokasi kantong janin harus pada ovarium, kantong janin dan
uterus dihubungkan oleh ligamentum ovarii proprium, dalam dinding
kantong janin jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan. 18
5. Kehamilan ektopik servikal
Kehamilan ektopik serviks terjadi pada kurang dari 1% kehamilan
ektopik, bila ovum menempel pada kavum servikalis, maka akan
terjadi perdarahan tetapi tidak disertai nyeri pada kehamilan awal. Ini
didiagnosis ketika kantung kehamilan divisualisasikan dalam stroma
serviks, biasanya dalam posisi eksentrik. Biasanya, kehamilan
servikal jarang melewati usia 12 minggu dan akan berakhir operatif.

3.5 Patofisiologi
Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampula
tuba (lokasi tersering), isthimus, fibrial, pars interslitialis, cornu uteri,
ovarium, rongga abdomen, servik, dan ligamentum cardinal. Zigot dapat
berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara
interkolumnar. Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak
ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan akan
terkompromi.2
Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan
antara 6 sampai 10 minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil
konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus.
Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah :10
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Pada implantasi secara kolumnar, ovum yang dibuahi cepat
mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah

17
 diresobsi total.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh
darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi
dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-
sama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah
perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran
terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna,
seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba
ke dalam kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut
perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang.
3. Ruptur dinding tuba
Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding
vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke
peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang
dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada
kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada pars-
intersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi
secara spontan, atau yang disebabkan trauma ringan seperti
pada koitus dan pemeriksaan vagina.

3.6 Manifestasi Klinis

Gambaran klinik kehamilan ektopik sangat bervariasi tergantung
dari ada tidaknya ruptur. Triad klasik dari kehamilan ektopik adalah
nyeri, amenorrhea, dan perdarahan per vaginam. Pada setiap pasien
wanita dalam usia reproduktif, yang datang dengan keluhan amenorrhea
dan nyeri abdomen bagian bawah, harus selalu dipikirkan kemungkinan
terjadinya kehamilan ektopik. 10
Selain gejala-gejala tersebut, pasien juga dapat mengalami
gangguan vasomotor berupa vertigo atau sinkop; nausea, payudara terasa
penuh, fatigue, nyeri abdomen bagian bawah, dan dispareuni. Dapat juga
ditemukan tanda iritasi diafragma bila perdarahan intraperitoneal cukup

18
 banyak, berupa kram yang berat dan nyeri pada bahu atau leher, terutama
saat inspirasi.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pelvis,
pembesaran uterus,atau massa pada adnexa. Namun tanda dan gejala dari
kehamilan ektopik harus dibedakan dengan appendisitis, salpingitis,
ruptur kista korpus luteum atau folikel ovarium. Pada pemeriksaan
vaginal, timbul nyeri jika serviks digerakkan, kavum Douglas menonjol
dan nyeri pada perabaan.
Pada umumnya pasien menunjukkan gejala kehamilan muda,
seperti nyeri di perut bagian bawah, vagina uterus membesar dan lembek,
yang mungkin tidak sesuai dengan usia kehamilan. Tuba yang
mengandung hasil konsepsi menjadi sukar diraba karena lembek.
Nyeri merupakan keluhan utama. Pada ruptur, nyeri terjadi secara
tiba-tiba dengan intensitas tinggi disertai perdarahan, sehingga pasien
dapat jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan per vaginam menunjukkan
terjadi kematian janin. Amenorrhea juga merupakan tanda penting dari
kehamilan ektopik. Namun sebagian pasien tidak mengalami amenorrhea
karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.

Tanda dan gejala

Tanda :
1. Nyeri abdomen bawah atau pelvic, disertai amenorrhea atau spotting atau
perdarahan vaginal.
2. Menstruasi abnormal.
3. Abdomen dan pelvis yang lunak.
4. Perubahan pada uterus yang dapat terdorong ke satu sisi oleh massa
kehamilan, atau tergeser akibat perdarahan. Dapat ditemukan sel desidua
pada endometrium uterus.
5. Penurunan tekanan darah dan takikardi bila terjadi hipovolemi.
6. Kolaps dan kelelahan
7. Pucat
8. Nyeri bahu dan leher (iritasi diafragma)

19
9. Nyeri pada palpasi, perut pasien biasanya tegang dan agak gembung.
10. Gangguan kencing : Kadang-kadang terdapat gejala besar kencing karena
perangangan peritoneum oleh darah di dalam rongga perut.
11. Pembesaran uterus : Pada kehamilan ektopik uterus membesar juga
karena pengaruh hormon-hormon kehamilan tapi pada umumnya sedikit
lebih kecil dibandingkan dengan uterus pada kehamilan intrauterin yang
sama umurnya.
12. Nyeri pada toucher : Terutama kalau cervix digerakkan atau pada
perabaan cavum douglasi (nyeri digoyang)
13. Tumor dalam rongga panggul : Dalam rongga panggul teraba tumor lunak
kenyal yang disebabkan kumpulan darah di tuba dan sekitarnya.
14. Perubahan darah : Dapat diduga bahwa kadar haemoglobin turun pada
kehamilan tuba yang terganggu, karena perdarahan yang banyak ke
dalam rongga perut.

Gejala:
1. Nyeri : Nyeri panggul atau perut hampir terjadi hampir 100% kasus
kehamilan ektopik. Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral,
terlokalisasi atau tersebar.
2. Perdarahan : Dengan matinya telur desidua mengalami degenerasi dan
nekrose dan dikeluarkan dengan perdarahan. Perdarahan ini pada
umumnya sedikit, perdarahan yang banyak dari vagina harus
mengarahkan pikiran kita ke abortus biasa. Perdarahan abnormal uterin,
biasanya membentuk bercak. Biasanya terjadi pada 75% kasus.
3. Amenorhea : Hampir sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik
yang memiliki berkas perdarahan pada saat mereka mendapatkan
menstruasi, dan mereka tidak menyadari bahwa mereka hamil.

3.7 Pemerikasaan penunjang

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik
belum terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita
mengalami abortus tuba atau rupture tuba sebelum keadaan menjadi jelas.

20
Bila diduga ada kehamilan ektopik yang belum terganggu, maka
penderita segera dirawat di rumah sakit. Alat bantu diagnostic yang dapat
digunakan ialah ultrasonografi, laparoskopi atau kuldoskopi.
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak
banyak mengalami kesukaran, tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa
sulit sekali. Untuk mempertajam diagnosis, maka pada tiap wanita dalam
masa reproduksi dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah atau
kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. Pada
umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat
diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnostic
seperti kuldosentesis, ultrasonografi dan laparoskopi masih diperlukan
anamnesis. Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-
kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian
bawah, nyeri bahu, tenesmus, dapat dinyatakan. Perdarahan per vaginam
terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.2
3.1 Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat, pada
perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan.
Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit
mengembung dan nyeri tekan.
3.2 Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin
ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus
dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-
kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar
ditemukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba
menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang
naik, sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.
3.3 Pemeriksaan laboratorium :
- Pemeriksaan kadar hormon (β-hCG dan progesterone)
Kadar β-hCG berkaitan dengan usia dan ukuran gestasi
pertumbuhan embrionik normal. Pada kehamilan ektopik
peningkatan kadar β-hCG tersebut kurang dari kehamilan
normal. Kehamilan ektopik umumnya dikaitkan dengan

21
 peningkatan hCG tidak lebih dari 66%, atau penurunan tidak
lebih dari 13% dari tingkat dasar, dalam 48 jam. Rasio terletak
dalam kisaran ini, bersama dengan nilai hCG absolut di atas
1500 IU/L tanpa adanya kehamilan intrauterin yang dapat
divisualisasikan, dapat diambil sebagai bukti untuk
kemungkinan kehamilan ektopik.11
Kadar progesteron adalah salah satu cara untuk membedakan
kehamilan intrauterin dan ektopik. Pasien dengan kehamilan
intrauterin normal memiliki kadar progesteron serum lebih
dari 20 ng/ml (rata-rata = 30,9 ng/ml), sementara semua
pasien dengan kehamilan ektopik memiliki kadar progesteron
kurang dari 15 ng/ml (rata-rata = 5,7 ng/ml). Berbeda dengan
kadar β-hCG, kadar progesteron serum stabil untuk kehamilan
8-10 minggu pertama.12
- Pemeriksaan kadar hemoglobin (Hb) dan eritrosit juga dapat
dilakukan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik yang
terganggu, terlebih lagi jika ada tanda-tanda perdarahan di
dalam rongga perut. Biasanya ditemukan anemia pada
kejadian yang tidak mendadak, tetapi harus diperhatikan dan
diingat bahwa penurunan Hb baru akan terlihat setelah 24 jam.
- Peghitungan leukosit secara berturut menunjukkan leukosit
meningkat maka menunjukkan adanya perdarahan. Hal ini
juga dapat digunakan untuk membedakan kehamilan ektopik
dan infeksi pelvis. Pada infeksi pelvis jumlah leukosit
umumnya lebih dari 20.000.13
3.4 Kuldosentris : adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui
apakah kavum Douglas ada darah. 10 Cara ini amat berguna dalam
membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
Tekniknya :
a. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.
b. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptic
c. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan

22
 cunam servik ;dengan traksi ke depan sehingga forniks
posterior tampak
d. Jarum spinal no 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan
dengan semprit 10 ml dilakukan penghisapan
e. Bila pada penghisapan ditemukan darah, maka isinya
disemprotkan pada kain kasa dan perhatikan apakah darah
yang dikeluarkan merupakan darah segar berwarna merah
yang dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal
dari arteri atau vena yang tertusuk. Darah tua berwarna
coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa
bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya
hematokelretrouterina.
3.5 Ultrasonografi : berguna dalam diagnostic kehamilan ektopik.
Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantong gestasi di luar
uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. Hal ini hanya
terdapat pada ± 5 % kasus kehamilan ektopik. Walaupun demikian,
hasil ini masih harus diyakini lagi bahwa ini bukan berasal dari
kehamilan intrauterine pada kasus uternus bikornis. 10
3.6 Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostic
terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur
diagnostic yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat
kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai
keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum
latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit
visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk
melakukan laparotomi.10

3.8 Diagnosis banding

Keadaan-keadaan patofisiologis baik didalam maupun di luar bidang
kebidanan dan kandungan (obstetri-gynekologi) perlu dipikirkan sebagai
diagnosis banding kehamilan ektopik terganggu antara lain:2
1. Kelainan di bidang kebidanan dan penyakit kandungan yang di

23
 diagnosis banding dengan kehamilan ektopik terganggu, yaitu:
a. Abortus imminens atau insipiens
b. Kista ovari juga terpuntir, pecah, atau terinfeksi baik dengan
atau tanpa kehamilan muda
c. Perdarahan uteria disfungsional atau metroraghia karena
kelainan ginekologi atau organi lainnya
d. Endometriosis
e. Salpingitis
f. Rupture kista kiteal
g. Penyakit trofoblastik gestasional
2. Kelainan atau penyakit diluar bidang kebidanan dan penyakit
kandugan yang manifestasinya menyerupai kehamilan ektopik
terganggu adalah:
a. Apendisitis
b. Penyakit radang panggul

3.7 Tatalaksana
Penatalaksanaan kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi
pembedahan, terapi medis, dan terapi expectant (menunggu dan waspada)
yang dilakukan tergantung pada kondisi pasien. Diagnosis dan
tatalaksana penting diketahui lebih awal mengingat terjadinya kehamilan
ektopik yang terganggu dan dapat mengakibatkan komplikasi. Tata
laksana mana yang paling tepat tergantung pada penilaian yang sedang
berlangsung dan banyak faktor klinis lainnya, itu dirancang untuk
masing-masing pasien berdasarkan presentasi dan keparahan kondisi
pasien.14
1. Pembedahan
Laparoskopi adalah pilihan pembedahan untuk
mengonfirmasi dan memfasilitasi pengangkatan dari kehamilan
ektopik tanpa laparotomi eksplorasi, namun prosedur terbuka
diindikasikan jika pasien secara hemodinamik tidak stabil atau
ukuran ektopik menentukan tindakan bedah terbuka. Pasien harus

24
 selalu diberi KIE atau konseling tentang risiko konversi menjadi
laparotomi saat laparoskopi dilakukan. Biasanya pada manajemen
bedah akan melibatkan salpingotomi atau salpingektomi parsial.15
Penatalaksanaan bedah sangat penting dalam kehamilan
ektopik yang ruptur. Laparotomi adalah prosedur pembedahan yang
paling sering dilakukan. Prosedur laparoskopi dikaitkan dengan
waktu operasi yang lebih singkat, kehilangan darah yang lebih
sedikit intraoperatif, pemulihan di rumah sakit yang lebih cepat dan
persyaratan analgesia yang lebih rendah. Laparotomi harus
dilakukan untuk pasien yang mengalami ruptur dan dalam keadaan
syok dan kompromi hipovolemik.
Jika tuba kontralateral sehat, pilihan yang sering dilakukan
adalah salpingektomi, di mana seluruh tuba fallopi atau segmen yang
terkena dampak yang mengandung kehamilan ektopik dihilangkan
atau diangkat. Salpingotomi adalah prosedur pengangkatan
kehamilan ektopik, dengan membedahnya keluar dari tuba,
meninggalkan tuba Fallopii in situ dalam upaya untuk menjaga
kesuburan di sisi tempat kehamilan ektopik.14 Salpingotomi,
prosedurnya dimulai dari membuka, mengangkat konseptus, lalu
menstabilisasi tuba. Pada bagian atas segmen tuba yang meregang di
buat satu insisi linier. Konseptus dari kehamilan ektopik ini
dikeluarkan dari lumen tuba. Sisa sisa trofoblas dibersihkan dengan
cara melakukan irigasi pada lumen tuba dengan menggunakan cairan
ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan pada mukosa
tuba.13
2. Terapi Medis
Terapi medis dengan methotrexate intramuskuler (50
mg/m2) dapat digunakan pada kehamilan ektopik awal <3,5 cm, tidak
rusak, tanpa nada jantung janin, dan tidak ada perdarahan aktif.15
Penatalaksanaan medis adalah pilihan yang dapat diberikan hanya
untuk indikasi yang sangat ketat, dan hanya ketika pasien dapat
dengan aman diharapkan untuk mematuhi rekomendasi dokter. Data

25
 yang memadai tersedia secara eksklusif untuk pengobatan sistemik
dengan methotrexate. Obat ini telah terbukti bermanfaat terutama
dalam pengobatan jaringan trofoblas persisten dan nilai hCG yang
terus meningkat setelah operasi konservatif. Methotrexate, antagonis
asam folat, yang aktivitasnya memanifestasikan dirinya terutama
dalam sel-sel yang berproliferasi cepat di tempat implantasi,
khususnya trofoblas. Tingkat keberhasilan dari pengobatan
metotreksat bervariasi dalam literatur, dengan tingkat mulai dari 63%
hingga 97%, ini karena heterogenitas kelompok pasien dan kriteria
inklusi, perbedaan protokol dari pengobatan metotreksat, dan berbagai
definisi respon pengobatan. Dua protokol yang paling umum adalah
protokol dosis tunggal dan protokol multi-dosis.11
3. Tatalaksana expectant (menunggu dan waspada).
Tatalaksana expectant adalah tatalaksana tanpa intrevensi
baik medikamentosa maupun intervensi bedah. Sesuai dengan
namanya tatalaksana ini dilakukan dengan cara menunggu kehamilan
ektopik berakhir sendiri tanpa terjadinya ruptur. Namun, tidak semua
pasien dapat ditatalaksana seperti ini. Pasien yang dapat menjadi
kandidat tatalaksana ini adalah pasien yang asimtomatis dan
hemodinamik stabil tanpa adanya tanda-tanda ruptur. Selain itu,
pasien juga harus memiliki bukti objektif terjadinya resolusi seperti
kadar β-hCG yang menurun. Namun, pada tatalaksana ini perlu
ditekankan bahwa pasien harus selalu patuh untuk melakukan follow-
up rutin serta harus mau menerima bahwa risiko ruptur tetap ada.14

3.8 Komplikasi
Komplikasi kehamilan ektopik dapat terjadi sekunder akibat
kesalahan diagnosis, diagnosis yang terlambat, atau pendekatan
tatalaksana. Kegagalan penegakan diagnosis secara cepat dan tepat dapat
mengakibatkan terjadinya ruptur tuba atau uterus, tergantung lokasi
kehamilan, dan hal ini dapat menyebabkan perdarahan masif, syok, DIC,
dan kematian.

26
 Komplikasi yang timbul akibat pembedahan antara lain adalah
perdarahan, infeksi, kerusakan organ sekitar (usus, kandung kemih,
ureter, dan pembuluh darah besar). Selain itu ada juga komplikasi terkait
tindakan anestesi.13

3.9 Prognosis
Kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu
turun sejalan dengan ditegakannya diagnosis dini dan persediaan darah
yang cukup. Kehamilan ektopik terganggu pada umumnya bersifat
bilateral. Sebagian wanita menjadi steril (tidak dapat mempunyai
keturunan) setealah mengalami keadaan tersebut diatas, namun dapat
juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain.
Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0%-14,6%.
Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi
dilakukan salpingektomi bilateralis. Dengan sendirinya hal ini perlu
disetujui oleh suami istri sebelumnya.16

27
 BAB IV

ANALISA KASUS

Pasien G3P2A0 hamil 6-7 minggu datang dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus
menerus dan semakin lama makin memberat dengan skala nyeri 7. Pasien juga
mengeluhkan adanya perdarahan dari jalan lahir sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Darah dirasakan keluar sedikit-sedikit dan berwarna merah kehitaman.
Keluhan baru pertama kali dirasakan pasien. Pasien menyangkal keluarnya
keputihan, demam, sakit kepala, mual, dan muntah. Tidak ada riwayat perdarahan
sulit berhenti, mudah memar dan mimisan. BAB dan BAK tidak ada kelainan.
Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan pada inspeksi : vulva/vagina tidak
ada kelainan, perdarahan aktif (-), pemeriksaan dalam : nyeri goyang portio (+),
ostium tertutup, corpus uteri dbn, antefleksi, adneksa dbn, cavum douglas
menonjol. Tes kehamilan (+) dan dari hasil USG Abdomen didapatkan kesan:
terdapat hematochele di adneksa kiri dengan suspek KET.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
pasien ini di diagnosis awal dengan G3P2A0 hamil 6-7 minggu dengan kehamilan
ektopik terganggu. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi dimana telur
yang telah dibuahi berimplantasi di luar rongga uterus.2 Kehamilan ektopik
terganggu merupakan keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan ektopik
sehinga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan
umum pasien.3 Diagnosis KET dilihat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, yaitu anamnesis : triad klasik dari kehamilan ektopik yaitu
: nyeri, amenorrhea, dan perdarahan per vaginam.10 Pada pemeriksaan fisik : dapat
ditemukan nyeri tekan pelvis, pembesaran uterus, atau massa pada adnexa. Pada
pemeriksaan vaginal : timbul nyeri jika serviks digerakkan, kavum Douglas
menonjol dan nyeri pada perabaan.11
Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan : Ivfd RL gtt 20 x/menit,
dilakukan operasi laparotomi dengan salpingektomi sinistra. Post operasi
Laparotomi di tambahkan pemberian terapi berupa Inj. Ketorolac 3x30 mg iv, Inj.
Ondancentron 2x8 mg iv, dan Inj. Ceftazidim 3x1 gr iv. Penatalaksanaan bedah

28
sangat penting dalam kehamilan ektopik yang ruptur. Laparotomi adalah prosedur
pembedahan yang paling sering dilakukan. Prosedur laparoskopi dikaitkan dengan
waktu operasi yang lebih singkat, kehilangan darah yang lebih sedikit intraoperatif,
pemulihan di rumah sakit yang lebih cepat dan persyaratan analgesia yang lebih
rendah.15 Jika tuba kontralateral sehat, pilihan yang sering dilakukan adalah
salpingektomi, di mana seluruh tuba fallopi atau segmen yang terkena dampak yang
mengandung kehamilan ektopik dihilangkan atau diangkat.14

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sujiyatini, dkk. 2009. Asuhan Patologi Kebidanan. Yogyakarta : Nuha

Medika.
2. Yulianingsih, A, M. 2009. Asuhan Kegawatgaruratan Dalam
Kebidanan. Jakarta : Trans Info Media.
3. Sukarni, I, & Margareth. 2013. Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas
Yogyakarta : Nuha Medika.
4. Yadav, A., Prakash, A., Sharma, C., Pegu, B., dan Saha, M.K. 2017.
Trends of ectopic pregnancies in Andaman and Nicobar Islands.
International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and
Gynecology. 6(1): 15-19.
5. Khairani, Y. 2018. Epidemiologi Kehamilan Ektopik.
https://www.alomedika.com/penyakit/obstetrik-dan-
ginekologi/kehamilan-ektopik/epidemiologi.
6. Nugraha AR, Sa’adi A, Tirthaningsih NW. Profile study of ectopic
pregnancy at Department of Obstetrics and Gynecology, Dr. Soetomo
Hospital, Surabaya, Indonesia. Maj Obs Gin. 2020 Agustus;28(2):75–8.
7. Mummert T, Gnugnoli DM. Ectopic Pregnancy. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539860/
8. Varney, Helen. et all, Buku Ajar Asuhan Kebidanan, ed 4. EGC Penerbit
Buku Kedokteran. Jakarta, 2007
9. Winkjosastro, H. 2005. Ilnu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiharjo
10. Prawirohardjo, Sarwono. (2016). Ilmu Kebidanan (Ed. 4, Cet. 5). Jakarta:
PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. ISBN 978-979-8150-25-8
11. Taran, F. A., Kagan, K. O., Hubner, M., Hoopmann, M., Wallwiener, D.,
& Brucker, S. (2015). Treatment of Ectopic Pregnancy. Deutsches
Arzteblatt International, 112, 693–704.
12. Abdulkareem, T. A., & Eidan, S. M. (2017). Ectopic Pregnancy:
Diagnosis, Prevention dan Management. Intech, 3, 49–66.
13. Sari, R. D. P., & Prabowo, A. Y. (2018). Buku Ajar : Perdarahan pada

30
 Kehamilan Trimester 1. Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.
14. Sivalingam, V. N., Duncan, W. C., Kirk, E., Shephard, L. a, & Danrew,
W. (2012). Diagnosis dan management of ectopic pregnancy. 37(4), 231–
240.
15. Juneau, C., & Bates, G. W. (2012). Reproductive outcomes after medical
dan surgical management of ectopic pregnancy. Clinical Obstetrics dan
Gynecology, 55(2), 455–460.
16. Rukiyah, Y, A, Yulianti, L. 2014. Asuhan Kebidanan 4 (Patologi).
Jakarta : TIM.
17. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J.
S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., & Sheffield, J. S. (2014). Williams
Obstetrics (24th ed.). Mc Graw Hill Education.
18. Sotelo, C. (2019). Ovarian Ectopic Pregnancy: A Clinical Analysis.
Journal for Nurse Practitioners, 15(3), 224–227.

31