LAPORAN KASUS

G1P0A0 Hamil 38-39 Minggu Belum Inpartu Janin Gemelli Hidup

Presentasi Kepala-Letak Lintang

Disusun Oleh:
Tiara Ayoe Andita, S.Ked
H1AP20059

Pembimbing : dr. Julianty Kusuma, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD Dr. M. YUNUS PROVINSI BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.
Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu komponen penilaian
Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. M. Yunus
Provinsi Bengkulu, Fakultas Kedokteran Universitas Bengkulu, Bengkulu. Pada
kesempatan ini Penulis juga ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Julianty Kusuma, Sp.OG sebagai pembimbing yang telah bersedia
meluangkan waktu dan telah memberikan masukan-masukan, petunjuk serta
bantuan dalam penyusunan tugas ini.
2. Teman–teman yang telah memberikan bantuan baik material maupun spiritual
kepada penulis dalam menyusun laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam laporan kasus ini,
maka penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak. Penulis
sangat berharap agar laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua.

Bengkulu, September 2022

Penulis,

Tiara Ayoe Andita

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................iii

BAB I .................................................................................................................. 1

LAPORAN KASUS ............................................................................................ 1

1.1. Anamnesis................................................................................................. 1

1.1.1 Identitas ............................................................................................... 1

Riwayat Perkawinan..................................................................................... 1

Riwayat Reproduksi ..................................................................................... 1

Riwayat Kehamilan/Melahirkan ................................................................... 1

Riwayat Antenatal Care (ANC).................................................................... 2

Riwayat Penyakit Dahulu ............................................................................. 3

Riwayat Penyakit Keluarga .......................................................................... 3

Anamnesis Khusus ....................................................................................... 3

1.2. Pemeriksaan Fisik ..................................................................................... 4

1.2.1 Status Present ...................................................................................... 4

1.2.2 Status Generalisata .............................................................................. 4

1.2.3 Status Obstetri ..................................................................................... 6

1.3 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................ 6

1.4 Diagnosis ................................................................................................... 6

1.5 Penatalaksanaan ......................................................................................... 6

1.6 Prognosis .................................................................................................. 7

1.7 Follow Up .................................................................................................. 7

iii
BAB II ............................................................................................................... 11

TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................... 11

2.1 Gemelli .................................................................................................... 11

2.1.1 Definisi ............................................................................................. 11

2.1.2 Etiologi ............................................................................................. 12

2.1.3 Epidemiologi ..................................................................................... 13

2.1.4 Fisiologi ............................................................................................ 14

2.1.5 Klasifikasi Gemelli ............................................................................ 15

2.1.6 Posisi terbawah janin gemelli............................................................ 19

2.1.7 Diagnosis.......................................................................................... 23

2.1.8 Diagnosis banding ............................................................................. 28

2.1.9 Penanganan ...................................................................................... 29

2.1.10 Persalinan ........................................................................................ 30

2.1.11 Prognosis ........................................................................................ 36

2.1.12 Pencegahan kehamilan multipel ....................................................... 37

BAB III.............................................................................................................. 38

PEMBAHASAN ................................................................................................ 38

BAB IV ............................................................................................................... 1

KESIMPULAN ................................................................................................... 1

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 2

iv
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1. Anamnesis
1.1.1 Identitas
Nama : Ny.TG
No. MR : 852585
Usia : 25 Tahun
Suku Bangsa : Rejang
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sadang RT. 07 RW 02. Kel Lingkar Barat
MRS : Minggu, 07 Agustus 2022, pukul 17.30 WIB

Riwayat Perkawinan
Pernikahan pertama, selama 2 tahun, sebagai istri sah.
Riwayat Reproduksi
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 5-7 hari
Banyak haid : 1-2 kali ganti pembalut
KB : (-)
HPHT : 14 November 2022

Riwayat Kehamilan/Melahirkan
Tabel 1.1 Riwayat Kehamilan/Melahirkan
Umur Jenis Penolon BBL Usia Anak
No ♀/♂ Tempat
Kehamilan Persalinan g (gr) Sekarang
1 Hamil saat ini

1
Riwayat Antenatal Care (ANC)
Pasien melakukan Antenatal Care (ANC) 7 kali bersama dokter spesialis
kandungan dan 2 kali bersama bidan.
Hasil pemeriksaan USG 26 Juli 2022

Kesan :
Hamil 36-37 minggu Janin Gemelli Hidup Presentasi Kepala- Letak Lintang,
Taksiran Berat Janin 2414 gram dan 2190 gram

2
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : Tidak ada
Riwayat Preeklampsia Berat : Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada
Riwayat Epilepsi : Tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Penyakit Ginjal : Tidak ada
Riwayat HIV : Tidak ada
Riwayat Operasi : Tidak ada
Riwayat Hipertiroid : Tidak ada
Riwayat Tumor/keganasan : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Hepatitis : Tidak ada
Riwayat Asma : Tidak ada

Anamnesis Khusus
Keluhan Utama:
Hamil cukup bulan dengan janin gemelli dan letak lintang.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Delapan bulan yang lalu saat umur kehamilan pasien berusia 5 minggu
saat melakukan Antenatal Care dengan dokter spesialis kebidanan, berdasarkan
pemeriksaan pasien diagnosis mengalami kehamilan kembar dimana pada
pemeriksaan DJJ terdengar dua mudigah yang menunjukkan aktivitas denyut
jantung, dan pada pemeriksaan USG terdapat 2 kantung gestasi yang terlihat pada
kavum uteri. Selama kehamilan perut ibu membesar dengan pesat dan timbul
garis-garis perut pada ibu. Pasien memiliki riwayat keluarga yaitu paman dari ibu
yang kembar.

3
 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien datang ke poliklinik
Rumah Sakit MYunus untuk kontrol kehamilan bersama dokter spesialis
kandungan, pasien diberitahu berdasarkan pemeriksaan bahwa salah satu letak
janin tidak berada di posisi yang benar dengan arah melintang. Dokter
menyarankan untuk persalinan secara sectio caesarea dengan mengedukasi
indikasi dilakukan tindakan tersebut 2 minggu lagi agar cukup bulan .
Pasien sekarang mengeluhkan perut mules-mules yang menjalar ke
pinggang, hilang timbul, semakin lama semakin sering dan kuat (-), keluar air-air
(-), keluar darah lendir (-), riwayat darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat darah
tinggi pada kehamilan sebelumnya (-), sakit kepala (-), pandangan mata kabur (-),
mual dan muntah (-) dan nyeri epigastrium (-). Pasien direncakan untuk dilakukan
sectio caesarea keesokan harinya.

1.2. Pemeriksaan Fisik

1.2.1 Status Present
Keadaan umum : Tampak Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 138/89 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7⁰C
Berat badan : 69 kg
Tinggi badan : 160 cm

1.2.2 Status Generalisata

Kepala : Normocephali, tidak terdapat jejas, rambut tidak mudah rontok,

berwarna hitam
Mata : Eksolftalmus (-/-), konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), edema palpebra (-/-)
Hidung : Simetris, deviasi (-), sekret (-), perdarahan (-)

4
Telinga : Sekret (-)
Mulut : Sianosis (-), kering (-), stomatitis (-)

Leher : Massa (-), nyeri tekan(-), Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorax
Pulmo : I : Dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tidak ada
retraksi dinding dada
P : Stem fremitus simetris kanan dan kiri
P : Sonor seluruh lapangan paru
A : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas kanan: ICS IV linea sternalis dextra
Batas pinggang: ICS II linea parasternal sinistra
Batas kiri: ICS V linea midklavicula sinistra
A : Bunyi Jantung I-II normal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Abdomen cembung, lemas, striae (+). Tinggu fundus uteri 2 jari di
bawah prosessus xipoideus ( 42 cm), memanjang, punggung kanan-
punggung kiri, presentasi kepala – letak lintang, DJJ 135 x/menit
dan 140x/menit.
Leopold I: Teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting, tinggi
fundus uteri 2 jari dibawah proc.xiphoideus (42 cm), his (-)
Leopold II:
Janin pertama : teraba 1 bagian besar memanjang disebelah kanan,
rata, keras, kesan punggung dan disebelah kiri teraba bagian kecil
kesan ekstremitas
Janin kedua : teraba janin melintang dengan posisi kepala di perut
kanan atas dan bokong di perut kiri bawah
Leopold III: teraba bagian besar, bulat dan keras, presentasi kepala
Leopold IV: Penurunan kepala 5/5

5
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, Pitting edema (-/-)
Superior
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Pitting edema (-/-)
Inferior

1.2.3 Status Obstetri

Pemeriksaan Luar : Abdomen cembung, tinggi fundus uteri 2 jari di
bawah prosessus xipoideus ( 42 cm), memanjang,
punggung kanan-punggung kiri, presentasi kepala-
letak lintang, DJJ 135 x/menit dan 140x/menit.)
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan.
1.3 Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium di IGD tanggal 7 Agustus 2022 (5.58 WIB)

Parameter yang diperiksa Hasil Nilai Rujukan

Hematokrit 37 % 40-54 %
Hemoglobin 12,1 g/dl 12.0-15.0 g/dl
Leukosit 9.600 sel/mm3 4.000–10.000/mm3
Trombosit 397.000 sel/mm3 150.000–450.000/mm3
Rapid Test Antigen Negatif Negatif
HBsAg Reaktif Non Reaktif
HIV Non Reaktif Non Reaktif
GDS 134 mg/dL <200 mg/dL

1.4 Diagnosis
G1P0A0 Hamil 37-38 Minggu Belum Inpartu Janin Gemelli Hidup Presentasi
Kepala – Letak Lintang
1.5 Penatalaksanaan
Tatalakasana yang diberikan sebagai berikut :
 Observasi keadaan umum dan tanda vital
 IVFD RL xx gtt/menit

6
  Rencana Sectio Caesarea dan Tubektomi Tanggal 8 Agustus 2022 pukul
08.00 WIB
1.6 Prognosis
Prognosis Ibu : Dubia ad bonam
Prognosis Bayi : Dubia ad bonam

1.7 Follow Up
Follow Up

Senin, 08 Agustus 2022 Pukul 07.00

O/ S/ Pasien mengeluhkan nyeri perut

menjalar kepinggang hilang timbul
Keadaan : Baik
Umum

Kesadaran : Compos mentis A/ G1P0A0 Hamil 37-38 Minggu

Belum Inpartu Janin Gemelli Hidup
Tekanan : 133/85 mmHg
Presentasi Kepala – Presentasi bokong
darah

Nadi : 72 x/menit
P/
Pernapasan : 20 x/menit
- IVFD D5 xx gtt/m
Suhu : 37,1 °C

R/ Sectio Caesarae pukul 11.00 WIB

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar:

Tinggi fundus uteri 2 jbpx (42 cm),

memanjang, punggung kanan – punggung
kiri, presentasi kepala – letak lintang , U
5/5, His (-), DJJ 131 x/menit dan 148

7
 x/menit.

Laporan Operasi

Senin, 08 Agustus 2022

Pukul 11.00 WIB Operasi dimulai

Pasien dalam posisi spinal anestesi

Insisi pfanenseil abdomen

Insisi konkaf pada segmen bawah Rahim

Neonatus dilahirkan dengan cara melungsir kepala.

Pukul 11.15 WIB Lahir neonatus hidup jenis kelamin laki-laki, langsung menangis,
BBL: 2500 gr, PB 49 cm, A/S 8/9 FT AGA

Pukul 11.17 WIB Lahir neonatus hidup jenis kelamin perempuan, langsung menangis,
BBL: 2500 gr, PB 48 cm, A/S 8/9 FT AGA

Plasenta lahir lengkap

Cavum uteri dibersihkan

SBR dijahit jelujur festoon dengan PGA no.1

Pendarahan dirawat

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

Pukul 11.50 WIB Operasi selesai

Pendarahan ± 150 cc

8
 Tindakan selesai

Instruksi post operasi:

- Observasi KU, TVI, kontraksi, dan perdarahan

- Mobilisasi bertahap
- Periksa laboratorium post operasi

Follow Up Post Operasi

Senin, 08 Agustus 2022

O/ S/ Pasien mengeluhkan nyeri luka bekas

operasi, mobilisasi (+) miring kiri-
Keadaan : Tampak sakit ringan
kanan, flatus (+), ASI (+)
Umum

Kesadaran : Compos mentis

A/ P1A0 Post SSTP a.i Gemeli
Tekanan : 123/73 mmHg
darah

Nadi : 71 x/menit P/ Observasi keadaan umum, tanda

vital, perdarahan dan kontraksi uterus
Pernapasan : 20 x/menit
 IVFD RL xx gtt/m
Suhu : 36, 5 °C
 Metamizole 3x1 IV
 Ceftriaxone 2x1 IV
Status Obstetri

Pemeriksaan luar :

Abdomen datar, lemas, simetris, TFU 2

jbpst, luka operasi tertutup perban, tidak
ada rembesan darah, lochia (+) rubra, vulva
vagina tenang, perdarahan tak aktif ± 15 cc

9
Hasil Laboratorium Post Operasi:

Hb : 12,1 g/dl

Follow up

Selasa, 09 Agustus 2022 pukul 07.00 WIB

O/ S/ Pasien mengeluhkan nyeri luka bekas

operasi berkurang, mobilisasi (+)
Keadaan : Tampak sakit ringan
duduk, ASI (+)
Umum

Kesadaran : Compos mentis

A/ P1A0 Post SSTP a.i Gemeli
Tekanan : 121/84 mmHg
darah

Nadi : 86 xmenit P/ Observasi keadaan umum, tanda

vital, perdarahan dan kontraksi uterus
Pernapasan : 20 x/menit
 IVFD RL xx gtt/m
Suhu : 36,9 °C
 Metamizole 3x1 IV
 Ceftriaxone 2x1 IV
Status Obstetri

Pemeriksaan luar : Keadaan umum pasien baik, pasien

boleh pulang dengan obat :
Abdomen datar, lemas, simetris, TFU 2
jbpst, luka operasi tertutup perban, tidak  Cefixime 2x1 PO
 Asam mefenamat 3x1 PO
ada rembesan darah, lochia (+) rubra, vulva
vagina tenang, perdarahan tak aktif ± 10 cc

Hasil Laboratorium Post Operasi:

Hb : 12,1 g/dl

10
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gemelli
2.1.1 Definisi
Kehamilan kembar atau gemelli adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin),
triplet (3 janin), kuadruplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi
jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum
yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio
(monozigotik).1
Superfestasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah
berada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui
inseminasi setelah ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada
pembuahan dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu
koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama. 1

Gambar 1. Kehamilan Kembar (Gemelli)

11
 Faktor yang mempengaruhi kejadian kehamilan gemelli antara lain usia,
paritas, riwayat gemelli dan penggunaan terapi bantuan reproduksi. Angka
insidensi kehamilan gemelli meningkat sesuai dengan pertambahan usia.
Kehamilan gemelli lebih berisiko dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Ibu
dengan kehamilan gemelli mempunyai risiko besar untuk terjadinya keguguran,
anemia, hipertensi pada kehamilan dan diabetes gestasional. Kehamilan gemelli
juga menyebabkan tingginya insidensi kelahiran prematur, BBLR, IUGR dan
kelainan kongenital pada bayi yang dikandung. 2,3

2.1.2 Etiologi
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda
yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar
berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur
serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah yaitu
kembar ovum tunggal, monozigotik atau identik. Salah satu atau kedua proses
tersebut mungkin berperan dalam pembentukan kehamilan multifetus lainnya. 4
Beberapa faktor predisposisi yang memungkinkan seorang ibu dapat
melahirkan bayi kembar adalah usia ibu lebih dari 30 tahun, konsumsi obat
kesuburan, fertilisasi in vitro, dan faktor keturunan. Kehamilan kembar dapat
menyebabkan peningkatan insidensi hipertensi pada kehamilan. 5
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika glut-telur
yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang
kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari
satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan
paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu.
Diperkirakan sebabnya ialah: faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini
hasil konsepsi.7
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum
blastulaterbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion,
dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat
terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan
terjadikehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak,

12
maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak
terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk. 7

2.1.3 Epidemiologi
Frekuensi kembar monozigotik relatif konstan di seluruh dunia, yaitu
sekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi
dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3
per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran
pada ibu berusia 35-40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus
kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran. 1,4
a.Ras
Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara.
Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli
jarang terjadi. Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran. 5

b. Hereditas
Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari
60 kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki
kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran4.
Menurut penelitian, kemungkinan memiliki bayi kembar kira-kira dua kali
lebih besar untuk wanita yang ibu atau saudara perempuannya kembar. Hal ini
disebabkan oleh gen yang mendorong hiperovulasi, yang kadang disebut sebagai
“twin gene”.13
Hiperovulasi adalah kecenderungan untuk melepaskan lebih dari satu sel
telur selama ovulasi, yang meningkatkan kemungkinan hamil kembar dizigotik.
Namun, karena hanya wanita yang berovulasi, hubungan tersebut hanya berlaku di
pihak ibu dalam keluarga. Sementara pria dapat membawa gen dan
meneruskannya ke anak perempuan mereka, riwayat keluarga kembar tidak
membuat mereka lebih mungkin untuk memiliki anak kembar. Tapi, jika seorang
ayah mewariskan "twin gene" kepada putrinya, maka dia mungkin memiliki
peluang lebih tinggi daripada biasanya untuk memiliki saudara kembar. 14

13
c. Usia maternal dan riwayat kehamilan
Wanita berusia 35 – 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki
kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia 20
tahun.4
d. Tinggi dan berat badan ibu
Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan
tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih
terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri6.
e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi
obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphenecitrate
memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 – 12% dan kurang dari 1%
memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat konsumsi
gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dansekitar 5% merupakan
kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses
transfer embrio dan superovulasi.

2.1.4 Fisiologi
Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut : 5
a.Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari
janin tunggal.
b.Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr,triplet
di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.
c.Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah
tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
d.Pada kehamilan ganda monozigotik

14
 • Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang
lain,karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk
menghindari perdarahan.
• Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
• Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah
lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang
baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi,
oligohidramnion dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
e. Pada kehamilan kembar dizigotik
• Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup
bulan.
• Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus
atau kompresus.

2.1.5 Klasifikasi Gemelli

1. Kembar monozigotik
Kembar monozigotik atau identik muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama,
masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu
yang terpisah.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan
pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
 Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah
pembuahan, makadua embrio, dua amnion serta dua korion akan
terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan
terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal
yang menyatu
 Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua
embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah,

15
 dengan korion bersama,dengan demikian menimbulkan kehamilan
kembar diamnionik, monokorionik.
 Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion
telah terbentuk,maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio
dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar
monoamnionik, monokorionik
 Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah
lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap
dan terbentuk kembar yang menyatu.

Gambar 2. Pembuahan monozigot dan dizigot

16
 Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

2. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%)

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari2 telur;
disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelaminsama atau
berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.Kembar dizigotik
mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion.Kadang-kadang 2 plasenta
menjadi satu.4
Dikorionik : korion terpisah dan memiliki dua plasenta
Diamniotik : amnion yang terpisah

17
 Gambar 4. Diamniotik dan Dikorionik pada Gemelli
3. Conjoined twin, superfekundasi dan superfetasi
Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin
melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan
dada),abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua
kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan
pada ovulasiyang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu
pendek.Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan
kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang
wanitakulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang
kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar
dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau
beberapa bulan setelah keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada
manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada
kuda.4,5

18
2.1.6 Posisi terbawah janin gemelli
Sepanjang kehamilan, janin kembar akan bergerak di dalam rahim, tetapi
kadang-kadang selama trimester ketiga biasanya antara 32-3 minggu, presentasi
janin akan berubah karena pergerakan janin tersebut untuk turun ke jalan lahir.
Sebagian besar kebanyakan kehamilan kembar, kedua bayi berada di bawah
kepala (vertex), yang berarti and adapt melahirkan secara normal. Tetapi jika satu
bayi memiliki kaki atau pantat lebih dulu (sungsang) atau menyamping
(melintang).15
Penelitian juga menunjukkan bahwa bayi kembar yang lahir kurang dari
34 minggu dan memiliki ibu dengan banyak anak dikaitkan dengan perubahan
presentasi intrapartum (ketika presentasi janin dari kembar kedua berubah dari
kepala ke bawah menjadi kaki pertama setelah kelahiran kembar pertama. ) dari
kembar kedua. Wanita yang mengalami perubahan presentasi intrapartum lebih
mungkin untuk menjalani operasi caesar untuk kembar kedua mereka. Berikut
presentasi janin untuk kehamilan kembar.

1. Presentasi kepala – kepala (verte,vertex)

Gambar 5. Presentasi kepala – kepala (verte,vertex)

Presentasi janin ini adalah yang paling menjanjikan untuk
persalinan pervaginam karena kedua bayi kembar berada di bawah kepala.
Kembar dapat mengubah posisi, tetapi jika sudah masuk pada minggu ke-
28, kemungkinan besar tidak berubah.

19
 Saat melahirkan bayi kembar pervaginam, ada risiko kembar kedua
akan berubah posisi setelah melahirkan bayi pertama. Penelitian
menunjukkan bahwa kembar kedua mengubah posisi pada 20 persen
persalinan pervaginam yang direncanakan. Jika ini terjadi, dokter Anda
mungkin mencoba memutar kembaran kedua sehingga menghadap ke
bawah atau mempertimbangkan ekstraksi sungsang. Tetapi jika tidak satu
pun dari ini berhasil atau merupakan pilihan, maka kemungkinan
melahirkan sesar.
2. Presentasi kepala-bokong

Gambar 6. Presentasi kepala -bokong

Ketika kepala kembar pertama (yang lebih rendah) turun, tetapi
kembaran kedua tidak, dokter mungkin mencoba melahirkan pervaginam
dengan mengubah posisi bayi atau melakukan ekstraksi sungsang, yang
tidak mungkin dilakukan jika kembaran kedua lebih berat. daripada
kembar pertama.
Tingkat persalinan caesar darurat untuk kembar kedua setelah
persalinan pervaginam dari kembar pertama lebih tinggi pada kembar
kedua yang memiliki berat lahir sangat rendah. Bayi kecil mungkin tidak
mentolerir persalinan juga.

20
3. Presentasi kepala – letak melintang

Gambar 7. Presentasi kepala – letak melintang

Letak lintang adalah keadaan sumbu memanjang janin kira=kira
tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh ibu. Letak lintang merupakan
suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada
sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada
umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin
sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul.
Jika salah satu bayi kembar dengan letak lintang ada kemungkinan
bayi dapat bergeser posisi saat persalinan berlangsung, atau dokter akan
melakukan tindakan untuk menurunkan kepala bayi melalui versi cephalic

21
 eksternal atau versi podalic internal (mengubah posisi di rahim), yang
berarti memungkinkan bisa melahirkan keduanya melalui vagina.

4. Presentasi bokong-bokong

Gambar 8. Presentasi bokong-bokong

Pada presentasi ini, section caesarea adalah pilihan untuk
pengakhiran kehamilan. Persalinan melalui SC pada kehamilan kembar
dengan presentasi janin non kepala dapat menghindari angka kesakitan
dan kematian ibu apabila melakukan persalinan pervaginam.
5. Letak lintang – lintang

22
 Gambar 9. Letak lintang - lintang
Presentasi janin ini jarang terjadi dengan kurang dari 1 persen
kasus. Jika kedua bayi letak lintang, diputuskan akan menjalani operasi
Caesar.

2.1.7 Diagnosis
2.1.7.1 Gejala dan tanda
Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda,sehingga adanya
hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan.Gangguan yang biasanya muncul
pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar,
yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit
punggung,varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan
bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar
75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan
kembar antara lain5,6:
1. Anamnesis
 Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua
kehamilan
 Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

23
  Uterus terasa lebih cepat membesar
 Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi dan palpasi
 Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;
 Gerakan janin terasa lebih sering
 Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan
disebabkan oleh edema atau obesitas;
 Polihidramnion;
 Ballotement lebih dari satu fetus;
 Banyak bagian kecil yang teraba;
 Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
b. Auskultasi
a. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya
berjauhandengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;
b. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan
satu bayi

Perlu dipikirkan kehamilan kembar apabila dalam pemeriksaan

ditemukan besar uterus lebih besar dari usia kehamilan, banyak bagian
kecil yang teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua ballotement
serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah
merahmenurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah.
Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan
kembar. Pada trimester kedua,kebutuhan fetus terhadap besi (Fe)
melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe. 8
Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional
DM dangestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar,chorionic

24
 gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat.
Kehamilan kembar jugadapat didiagnosis dengan pemeriksaan
peningkatan serum alfa fetoprotein ibu,meskipun pemerisaan ini
tidak berdiri sendiri.8
b. Ultrasonografi
USG merupakan pemeriksaan utama untuk mendiagnosis
kehamilan multipel dan dapat ditentukan pada usia kehamilan 4
minggu dengan probe intravaginal. Selain itu dapat ditentukan
keadaan plasenta. Untuk dapat mengidentifikasi kehamilan
multipel USG rutin sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan 18-
20 minggu. Diagnosis kehamilan multipel pada trimester pertama
harus dilakukan dengan hati-hati sampai dengan pasti dapat dua
embrio yang viabel. Kesalahan diagnosis dengan bekuan darah
intrauterin atau koleksi cairan sebagai janin non-viabel dapat
menimbulkan trauma pada pasien.8
USG pada trimester pertama kehamilan penting untuk
menentukan sifat korion. Pada janin dikorionik biasanya ditemukan
jenis kelamin yang berbeda, plasenta yang berbeda, membran
pembagi yang tebal (>2mm) atau adanya tanda twin peak yaitu
berupa membran yang menyusup diantara 2 plasenta yang berfusi.
Bila salah satu plasenta berada pada dinding bagian depan
uterussedangkan plasenta yang lain pada dinding belakang, saat
pencitraan dengan USGakan terlihat plasenta yang menumpuk
seperti satu plasenta. Pada kasus seperti iniakan terlihat bentuk
segitiga pada pertemuan membran dan plasenta disebut tanda
lambda. Menurut penelitian oleh Sepulveda W dan teman-teman,
pemeriksaan dengan USG pada usia kehamilan 10-14 dapat
menentukan kehamilan multiple diklasifikasikan sebagai
monokorionik atau dikorionik. Kehamilan multipeldiklasifikasikan
sebagai monokorionik jika terdapat satu plasenta tanpa tanda
lambda pada hubungan membran-plasenta diantara janin dan

25
diklasifikasikansebagai dikorionik jika terdapat satu plasenta
dengan tanda lambda atau terdapat dua plasenta. Cara ini
merupakan cara yang dapat diandalkan dan akurat dalam
menentukan jenis kehamilan multipel.9

Gambar 10. Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat

dengan ultrasonografi9
Pada janin multipel monokorionik diamnionik, terdapat
satu plasenta dan janin dipisahkan hanya dengan membran amnion
yang tipis sehingga akanterbentuk tanda berbentuk huruf T.
Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat korion dan amnion pada
kehamilan ganda dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Tabel 1. Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat korion dan
amnion pada kehamilan ganda
Gambaran USG Sifat korion dan amnion

Jenis kelamin fetus Dikorionik/diamniotik (dan

berbeda dizigotik)

Plasenta yang terpisah Dikorionik/diamniotik

Tanda :lamba” atau “twin Dikorionik/diamniotik

peak”

26
 Membran pembatas yang Dikorionik/diamniotik
tebal
(subjektif)

Membrane pembatas yang Monokorionik/diamniotik

tipis
(subjektif)

Tidak ada membrane Monokorionik/monoamniotik

pembatas

Sumber : Duff P.9

Gambar 11. Gambaran USG dari tanda berbentuk huruf T (T shape )

pada kembar monokorionik diamnionik.1

27
 Gambar 12. Panah pada sebelah kiri menujuk pada septum
membran interfetal(<1,5 mm) pada kembar monokorionik yang
membentuk huruf “T” pada dasarnya.
Pada kehamilan multipel yang lebih dari dua janin, evaluasi
dengan USG untuk menentukan jumlah janin dan posisinya
terutama pada trimester pertama sulit dilakukan. Pada 50% kasus
kehamilan multipel ditemukan presentasi kepala untuk kedua janin.
Sedangkan 33% kasus presentasi janin A kepala dan janin B
bokong, pada 10% kasus kedua janin dalam presentasi bokong dan
sisanya dapat salah satu atau keduanya dalam posisi lintang.

Gambar 13. Kedua janin presentasi kepala, kanan: presentasi

kepala dan bokong

2.1.8 Diagnosis banding

Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus yang lebih besar dari
usiakehamilan antara lain sebagai berikut:
1. Fetus multiple
2. Elevasi uterus karena distensi vesica urinaria ataupun rektum yang penuh.
3. HPHT yang tidak akurat sehingga ukuran uterus tidak sesuai dengan
usiakehamilan.
4. Hydramnion

28
 5. Mola hidatidosa, meskipun dan dibedakan dengan mudah dari kehamilan
multiple komplikasi ini harus dipikirkan pada usia kehamilan dini.
6. Myoma uteri
7. Tumor abdomen seperti tumor fibroid uterus dan tumor ovarium
8. Fetal macrosomia (pada kehamilan tua)

2.1.9 Penanganan
Prenatal care untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas dalam
kehamilan multipel perlu diperhatikan:10
 Kontrol prenatal pada wanita dengan kehamilan multipel harus lebih
sering daripada kehamilan tunggal. Jadwal kontrol tergantung dari masalah
obstetrik pada masing-masing individu.
Umumnya mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal
dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu
pemeriksaan dilakukan tiap minggu
 Wanita dengan kehamilan multipel harus mengurangi aktivitasnya sehari-
hari terutama pada usia kehamilan 5-9 bulan sehingga aliran darah ke
plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik
 Untuk menghindari persalinan prematur, diagnosis dan pencegahannya
harus dilakukan sedini mungkin.
 Pemantauan dengan USG harus dilakukan setiap 3-6 minggu, tes antenatal
seperti Non-Stress Test (NST) dilakukan setiap minggu pada trimester
ketiga
 Pemeriksaan volume cairan amnion penting untuk mendeteksi
adanyaoligohidramnion yang mengindikasikan adanya gangguan
uteroplasenta.Pengukurannya dapat menggunakan amnionic fluid index
(AFI).
 Jika terdapat risiko kelahiran prematur, pada minggu ke-34 sebaiknya
diberikan kortikosteriod untuk mengurangi risiko respiratory distress
syndrome pada neonatus dan perdarahan intraventrikular, berupa
betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada

29
 betamethasonedapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.
Kortikosteroidmempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan
mengurangi insidensikematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan
enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg
intramuskular, diulangdalam 24 jam. Deksametason diberikan dalam dosis
5 mg dengan interval6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian
kortikosteroid harusdimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8
Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada
kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.
Pemberian kortikosteriod padakehamilan kurang dari 23 minggu masih
kontroversi. Pemberiankortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23
minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada
janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang
memproduksi surfaktan.

2.1.10 Persalinan
Banyak komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan multiple.
Oleh karena itu persiapan khusus diperlukan saat persalinan.
Rekomendasi penanganan intrapartum yang dapat dilakukan saat
persalinan dengan janin lebih dari satu antara lain:10
1. Penolong persalinan yang terlatih harus mengawasi pasien selama
proses persalinan disertai observasi pembukaan serviks dan keadaan janin.
2. Pemasangan infus intravena harus dilakukan untuk memasukkan cairan
secara cepat. Bila tidak terdapat perdarahan atau gangguan metabolism
selama persalinan diberikan cairan infus dengan dextrose atau ringer laktat
sebanyak 60-120ml/jam.
3. Seorang dokter spesialis kandungan yang terampil dalam
mengidentifikasi bagian-bagian janin dan dapat melakukan manipulasi
intrauteri harus ada.
4. Mesin USG tersedia untuk megevaluasi posisi dan status janin yang
kedua setelah janin yang pertama lahir.

30
5. Seorang dokter spesialis anestesi harus siap bila diperlukan persalinan
dengan seksio sesarea.
6. Terdapat orang yang terlatih melakukan resusitasi untuk masing-masing
janin
7. Ruangan bersalin harus cukup luas untuk semua anggota tim agar dapat
berkerja dengan baik.
Presentasi janin berperan besar dalam dilatasi serviks dan jalan
lahir. Jika presentasi janin pertama adalah kepala maka persalinan dapat
dilakukan secaraspontan ataupun dengan forceps. Bila presentasi janin
pertama adalah bokong,masalah utama yang biasanya muncul adalah:
1. Janin biasanya besar dan kemungkinan terjadi aftercoming head.
2. Janin kecil sehingga lahirnya ektremitas tidak menyebabkan
dilatasi yang adekuat pada serviks dan jalan lahir sehingga kepala
sulit lahir.
3. Terjadi prolaps tali pusat
Jika muncul masalah, biasanya persalinan dengan seksio sesarea
dipilih,kecuali pada bayi yang prematur dengan kemungkinan bertahan
hidup yangrendah. Pada janin dengan presentasi kepala dan bokong dapat
terjadi fenomena lock twin. Fenomena ini terjadi saat penurunan janin
dengan presentasi bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama dan
kedua terkunci. Bila terjadi fenomena lock twin teridentifikasi persalinan
dengan seksio saesaria direkomendasikan. 11

31
 Gambar 14. Lock Twin11
Persalinan pervaginam janin kedua harus dilakukan secara tepat
dan cepat. Setelah janin pertama dilahirkan, presentasi, ukuran, dan
hubungannya dengan jalan lahir harus setelah ditentukan dengan
mengkombinasikan pemeriksaan abdominal, vaginal dan terkadang
intrauterin. Jika kepala atau bokong sudah terfiksasi jalan lahir, dilakukan
penekanan fundus moderat dan membrannya akanruptur. Segera setelah
itu, pemeriksaan digital serviks diulang terus untuk mencegah prolaps tali
pusat. Persalinan akan segera dimulai dan denyut jantung janin harus
dimonitor. Induksi persalinan tidak perlu dilakukan kecuali jika terjadi
penurunan denyut jantung janin atau perdarahan. Perdarahan menandakan
pelepasan plasenta mulai terjadi, hal ini dapat membahayakan ibu dan
bayinya.Bila tidak ada kontraksi dalam 10 menit harus dilakukan stimulasi
dengan oksitosin yang diencerkan.
Bila presentasi oksipital atau bokong sudah masuk ke pintu atas
panggul tetapi belum terfiksasi, bagian terendahnya dapat diarahkan
dengan satu tangan dari dalam vagina dan tangan yang lain menekan
fundus uteri dari luar. Pada janin kedua dengan letak non-cephalic dapat
dilakukan versi luar intrauterin.11

Prinsip penanganan kehamilan ganda:

a. Bayi I
• Cek persentasi
−Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi
normal danlakukan monitoring dengan partograf
−Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan
bayi tunggal presentasi bokong
−Bila letak lintang lakukan seksio sesaria
• Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ
• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5%
atau ringer laktat/10 tts/mt
b. Bayi II

32
Segera setelah Bila presentasi Bila presentasi Bila letak
kelahiran bayi I vertex bokong lintang

 Lakukan  Bila  Lakukan  Bila

palpasi kepala persalinan ketuban
abdomen belum pervaginan intak,
untuk masuk, bila lakukan
menentukan masukan pembukaan versi luar
adanya bayi pada lengkap dan -Bila
selanjutnya PAP bayi tersebut gagal
 Bila letak secara tidak lebih lakukan
lintang manual- besar dari seksio
lakukan Ketuban bayi I secarea
versi luar dipecah-  Bila tak ada
 Periksa DJJ Periksa konteraksi
 Lakukan DJJ sampai 10
pemeriksaan  Bila tak menit,
vaginal timbul tetesan
untuk : konterak oksidosin
adanya si dalam dipercepat
prolaps 10 menit, sampai his
funikuli, tetesan adekuat
ketuban oksitosin  Pecahkan
pecah atau dipercep ketuban
intak, at sampai  Periksa DJJ
presentasi his  Bila gawat,
bayi. adekuat janin lakukan
 Bila 30 ekstraksi-
menit Bila tidak
bayi mungkin
belum melakukan

33
 lahir persalinan
lakukan pervaginam
tindakan lakukan
menurut seksio
persyarat secarea
an
yangada
(vakum,
forceps,
seksio)

a. Interval antara janin kembar pertama dan kedua

Dulu umumnya interval persalinan antara janin kembar
pertama dan kedua adalah 30 menit. Menurut penelitian oleh Rayburn
dan kelompoknya (1984), jika monitoring fetus dilakukan terus-
menerus interval yang lebih panjang akan memberikan hasil yang
lebih baik. American College of Obstetricians and Gynecologists
(1998) telah menetapkan bahwa interval antara kelahiran
janinmultipel tidak mempengaruhi kesejahteraan janin. Leung dan
kelompoknya (2002) menggambarkan hubungan langsung antara
penurunan nilai gas darah daritali pusat dengan interval persalinan. 11
b. Versi podalik internal
Manuver ini dilakukan dengan cara memutar janin menjadi
presentasi bokong dengan tangan operator yang diletakkan didalam
uterus. Operator memegang kaki janin yang kemudian dilakukan
persalinan dengan ekstraksi bokong. Penelitian oleh Chauhan tahun
1995 yang membandingkan hasil persalinan kehamilan kembar
dengan versi podalic dan ekstraksi bokong dibandingkan dengan versi
external cephalic,menunjukkan persalinan dengan ekstraksi bokong
lebih superior, karena kejadian fetal distress yang lebih rendah. 11

34
 Gambar 15. Versi podalik internal

c. Seksio sesarea
Janin multiple dapat menimbulkan masalah intraoperatif yang
tidak biasa. Hipotensi umumnya muncul pada wanita dengan
kehamilan multiple bila ditempatkan pada posisi supine, maka
penempatan pasien dalam posisi left lateral sangat penting untuk
mengurangi penekanan berat uterus pada aorta. Incisi pada uterus
harus cukup besar untuk mencegah persalinan traumatik pada
kedua fetus.Pada beberapa kasus, isisii vertikal pada segmen bawah
rahim dapat lebih menguntungkan.11
d. Kehamilan multipel lebih dari dua
Saat persalinan dimulai, monitoring denyut jantung janin
penting dilakukan. Pada persalinan pervaginam janin pertama
biasanya dapat lahir spontan atau dengan sedikit manipulasi,
sedangkan janin selanjutnya dilahirkan sesuai presentasinya
umumnya membutuhkan manuver yang kompleks seperti ekstraksi
bokong murni dengan atau tanpa versi podalic internal bahkan
seksio sesarea. Pada kehamilan kembar tiga atau lebih, cara
persalinan dengan seksio sesarea dianggap lebih baik. Persalinan
pervaginam dilakukan bila harapan hidup bayi rendah misalnya jika
janin imatur atau adanya komplikasi seksio sesarea terhadap ibu. 11

35
e. Reduksi kehamilan
Pada beberapa kasus kehamilan multipel, reduksi jumlah
janin menjadi dua atau tiga dapat meningkatkan kemungkinan
hidup janin yang tersisa. Reduksi kehamilan dapat dilakukan
melalui transservical, transvaginal, atau transabdominal,
transabdominal merupakan cara yang paling mudah. Umumnya
reduksi transabdominal dilakukan pada usia kehamilan 10-13
minggu. Usia ini dipilih karena abortus spontan biasanya sudah
terjadi, sehingga janin yang tersisa cukup besar untuk dapat
terdeteksi dengan USG. Janin yang dipilih untuk direduksi adalah
janin terkecil dan yang mempunyai anomali. Caranya dengan
menginjeksikan kalium klorida ke dalam jantung dan thoraks janin
yang dipilih dengan panduan USG. 11
f. Terminasi selektif
Jika pada kehamilan multipel yang sudah teridentifikasi
memiliki kelainan struktural atau genetik terdapat tiga pilihan:
abortus, terminasi selektif janin abormal, ataupun kehamilan
dipertahankan. Umumnya kelainan anomali tidak diketahui sampai
trimester kedua, terminasi selektif dilakukan pada usiakehamilan
lebih lanjut daripada reduksi dan memiliki risiko lebih tinggi.
Prosedur ini tidak dilakukan jika anomali yang terjadi berat tetapi
tidak letal atau risikomempertahankan kehamilan lebih dari risiko
prosedurnya.11
2.1.11 Prognosis
Perbaikan hasil akhir dari kehamilan multipel dapat dicapai
dengan menurunkan tingkat kelahiran prematur, memberikan
keadaan intrauterin yangoptimal untuk pertumbuhan janin,
mengoptimalisasikan perawatan neonatus pada kamar bersalin dan
memberikan perawatan pada ICU neonatus (NICU) jika
diperlukan.6

36
 2.1.12 Pencegahan kehamilan multipel
Penggunaan agen yang menginduksi ovulasi bahkan oleh
tenaga ahlisekalipun dapat berisiko menyebabkan kehamilan
multipel, contohnya: penggunaan clomiphene citrate meningkatkan
kemungkinan kehamilan multipelsebesar 5-10%.
Berbagai bentuk ART seperti induksi ovulasi dan fertilisasi in
vitro danmenyebabkan kehamilan multipel dimana jumlah janin
begitu banyak sehinggamemperkecil harapan hidup. Saat hal ini
terjadi dapat dilakukan reduksikehamilan atau untuk mencegahnya
dengan membatasi jumlah embrio yang ditransfer. Tindakan ini
dilegalkan di Inggris.

37
 BAB III
PEMBAHASAN

3.1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

A. Diagnosis pasien ini adalah G1P0A0 Hamil 38-39 Minggu Belum Inpartu
Janin Gemelli Hidup Presentasi Kepala-Letak Lintang. Dalam kasus ini
diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan dengan pasien.
B. G1P0A0 hamil 38-39 minggu menunjukkan pasien datang dengan
keadaan hamil anak ke-1 dan tidak ada riwayat abortus. Usia kehamilan
didapatkan dari Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT). Berdasarkan hasil
pemeriksaan USG, maka usia kehamilan pasien saat masuk rumah sakit
adalah 38-39 minggu (aterm).
C. Pada kasus ini, pasien datang dalam keadaan belum inpartu karena pasien
tidak menunjukkan tanda-tanda inpartu, seperti his dan bloody show
(lendir yang bercampur darah). Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan
bahwa terdapat janin gemelli dengan presentasi kepala dan letak lintang
pada kehamilan pasien, berdasarkan pemeriksaan Leopold II ditemukan
pada janin pertama teraba 1 bagian besar memanjang disebelah kanan,
rata, keras, kesan punggung dan disebelah kiri teraba bagian kecil kesan
ekstremitas sedangkan pada janin kedua teraba janin melintang dengan
posisi kepala di perut kanan atas dan bokong di perut kiri bawah. Dan
didapatkan denyut jantung dua janin yaitu 135 x/menit dan 140x/menit.
Pada pemeriksaan USG 2 minggu yang lalu menunjukkan Hamil 36-37
minggu Janin Gemelli Hidup Presentasi Kepala- Letak Lintang, Taksiran
Berat Janin 2414 gram dan 2190 gram
3.2 Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudahtepat?
a. Pilihan persalinan pada kasus ini adalah jika pada janin kedua letak lintang
maka bisa dilakukan versi luar. jika gagal, melakukan versi dalam tidak
dianjurkan, namun keberhasilan ECV rata-rata 21% sehingga masih
membutuhkan sectio caesarea karena risiko distosia, fetal distress, atau

38
 kegagalan persalinan pervaginal dengan bantuan alat. Maka, tata laksana
untuk pasien ini adalah dengan tindakan sectio caesarea
b. Metamizole merupakan obat yang memiliki efek antipiretik, analgesik dan
spasmolitik. Pemberian metamizol intravena digunakan untuk mengurangi
nyeri paska operasi.
c. Ceftriaxone adalah antibiotika golongan sefalosporin generasi ketiga yang
memiliki spektrum luas. Ceftriaxone efektif dalam pencegahan komplikasi
infeksi pasca operasi sesar.
d. Laktafit merupakan suplemen yang digunakan untuk menunjang produksi air
susu ibu. Laktafit dapat menstimulasi dan merangsang produksi ASI.

39
 BAB IV
KESIMPULAN

Kesimpulan pada kasus ini sebagai berikut.

1. Diagnosis pada kasus ini dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang yang mendukung untuk ditegakkannya
diagnosis G1P0A0 Hamil 38-39 Minggu Belum Inpartu Janin Gemelli
Hidup Presentasi Kepala-Letak Lintang.
2. Pilihan persalinan pada pasien ini adalah sectio caesarea untuk
menurunkan risiko risiko distosia, fetal distress, atau kegagalan persalinan
pervaginal dengan bantuan alat.
3. Tatalaksana diberikan sesuai kebutuhan pasien, yakni analgetik pasca
operasi untuk mengurangi nyeri, pemberian antibiotik untuk mencegah
infeksi pasca operasi, dan stimulasi untuk merangsang produksi ASI.

1
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom
KD.Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU.
ObstetriWilliams.Volume 1 edisi 23. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC,
2014.

2. Gill P, Lende MN, Van Hook J. Twin Birth. In: StatPearls Treasure Island
[Internet]. 2022 [cited 2022 Aug 4]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493200/

3. Esteves-Pereira AP, da Cunha AJLA, Nakamura-Pereira M, Moreira ME,

Domingues RM soares madeira, Viellas EF, et al. Twin pregnancy and perinatal
outcomes: Data from ‘Birth in Brazil Study’. Sharp A, editor. PLoS ONE. 2021
Jan 11;16(1):e0245152.

4. Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa

Indonesia.Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku
kedokteranEGC, 2020

5. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi

ketiga.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006

6. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Edisi III Obstetri fisiologi.

Jakarta: EGC.2015

7. Fletcher GE. Multiple births. 2019. Available at

URLhttp://emedicine.medscape.co

8. Hay, William W, Levin, Myron J, et all. CURRENT Diagnosis &

Treatment Pediatrics TWENTY-FOURTH EDITION. Ed.24 United States Of
America: Mc Graw-Hill Education, 2018. Text.

9. Ling, F.W. and Duff, P. Obstetric and Gynaecology: Principles for

Practice, McGrawHill Companies, United State of America. 2001.

2
10. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi
Keempat. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2016

11. Sheffield, J. S. (2014). Williams obstetrics (24th edition.). New York:

McGraw-Hill Education.

12. Gill P, Lende MN, Van Hook JW. Twin Births. [Updated 2022 Jun 21]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493200/

13. Charles E. Boklage, Traces of embryogenesis are the same in monozygotic

and dizygotic twins: not compatible with double ovulation, Human Reproduction,
Volume 24, Issue 6, 1 June 2019, Pages 1255–1266,
https://doi.org/10.1093/humrep/dep030

14. Sahu M, Prasuna JG. Twin Studies: A Unique Epidemiological Tool.

Indian J Community Med. 2016;41(3):177-182. doi:10.4103/0970-0218.183593

15. Panelli DM, Easter SR, Bibbo C, Robinson JN, Carusi DA. Clinical
Factors Associated With Presentation Change of the Second Twin After Vaginal
Delivery of the First Twin. Obstet Gynecol. 2017 Nov;130(5):1104-1111. doi:
10.1097/AOG.0000000000002329. Erratum in: Obstet Gynecol. 2018
Jul;132(1):219-220. PMID: 29016498.