LAPORAN KASUS

G3P2A0 parturien 26-27 minggu kala 1 fase aktif dengan gemelli

anak 1 dan 2 letak sungsang

Disusun Oleh:
Dany Muhammad Daffa (130112200505)

Pembimbing:
dr. Arif Satria Prabowo, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET GARUT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
PERIODE 21 NOVEMBER – 30 DESEMBER 2022
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.
Segala puji dan syukur bagi Allah SWT yang atas karunianya penulis berkesempatan
untuk menyelesaikan laporan kasus ini. Shalawat dan salam semoga senantiasa tercurah kepada
Nabi Muhammad SAW, beserta keluarganya dan pengikutnya hingga akhir jaman. Atas izin
Allah SWT, penulis dapat menyusun laporan kasus yang berjudul “G3P2A0 parturien 26-27
minggu kala 1 fase aktif dengan gemelli anak 1 dan 2 letak sungsang”.
Laporan kasus ini ditujukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti dan
menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Obstetri dan Ginekologi di RSUD Dr. Slamet Garut.
Dalam pembuatan laporan kasus ini tentunya penulis mendapat bantuan dari banyak pihak yang
sudah mendukung dan membantu dan juga memberikan doa untuk kelancaran pengerjaan
laporan kasus ini. Maka dari itu penulis dengan kerendahan hati ingin menyampaikan
terimakasih kepada
:

1. dr. Arif Satria Prabowo, Sp.OG sebagai dokter pembimbing.

2. Para Bidan di Bagian SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Slamet Garut.
3. Teman-teman dokter muda di lingkungan RSUD Dr. Slamet Garut.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus yang telah penulis buat masih memiliki banyak
kekurangan oleh karena itu, penulis mengharapkan masukan dan kritik yang membangun dari
berbagai pihak.
Akhir kata penulis penulis mengharapkan laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi pembaca
dan dokter muda untuk memahami lebih komprehensif.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Garut, 21 Desember 2022

Penulis
II
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................................ii
DAFTAR ISI..............................................................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR...................................................................................................................................v
BAB 1..........................................................................................................................................................6
IDENTIFIKASI KASUS.............................................................................................................................6
1.1 IDENTITAS......................................................................................................................................6
1.1.1 Identitas Pasien..........................................................................................................................6
1.1.2 Identitas Suami..........................................................................................................................6
1.2 ANAMNESIS...................................................................................................................................6
1.3 PEMERIKSAAN FISIK...................................................................................................................8
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG......................................................................................................9
1.5 DIAGNOSIS AWAL......................................................................................................................10
1.6 RENCANA PENGELOLAAN AWAL...........................................................................................10
1.7 LAPORAN PERSALINAN............................................................................................................11
1.8 DIAGNOSIS AKHIR.....................................................................................................................12
1.8 FOLLOW-UP : Rawat Inap............................................................................................................12
1.9 PROGNOSIS..................................................................................................................................13
BAB II.......................................................................................................................................................14
TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................................................14
3.1 GEMELLI / KEHAMILAN KEMBAR..........................................................................................14
3.1.1 DEFINISI....................................................................................................................................14
3.1.2 EPIDEMIOLOGI.........................................................................................................................14
3.1.3 ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO............................................................................................14
3.1.4 KLASIFIKASI DAN PATOGENESIS........................................................................................15
3.1.5 DIAGNOSIS................................................................................................................................16
3.1.6 KOMPLIKASI.............................................................................................................................18
3.1.7 TATALAKSANA........................................................................................................................19
BAB III......................................................................................................................................................22
ANALISIS KASUS...................................................................................................................................22
2.1 Bagaimana alur penegakkan diagnosis pada kasus ini?...................................................................22

III
 2.2 Bagaimana alur penatalaksanaan pada kasus ini?............................................................................23
2.3 Bagaimana kondisi kesehatan reproduksi pada kasus ini?...............................................................24
2.3 Bagaimana prognosis pada kasus ini?..............................................................................................25
BAB IV.....................................................................................................................................................26
KESIMPULAN DAN SARAN.................................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................27

IV
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Mekanisme kembar monozigot..................................................................................16

Gambar 2 Gambaran USG monokorion dan dikorion..............................................................18

V
 BAB 1
IDENTIFIKASI KASUS

1.1 IDENTITAS
1.1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. ML

Usia : 25 tahun

Alamat : Pasirwangi

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Menikah : Menikah 1 kali

Agama : Islam

No. Rekam Medis 0133338207

Tanggal Pemeriksaan : 04/12/2022

Rujukan : Puskesmas Gadog

1.1.2 Identitas Suami

Nama : Tn. Y

Usia : 27 tahun

Alamat : Pasirwangi

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan rumah makan

1.2 ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis kepada pasien pada 04 Desemer 2022 pukul 12.10
A. Keluhan utama : Mules-mules
B. Anamnesa Khusus :

6
 Pasien G3P2A0 merasa hamil 7 bulan datang ke PONEK RSUD dr Slamet pukul
11.30 membawa rujukan dari puskesmas Gadog dengan diagnosis G3P2A0 parturien 26-27
minggu kala 1 fase aktif dengan gemelli dan letak sungsang. Pasien mengeluhkan mules yang
semakin sering dan kuat sejak 6 jam SMRS, keluar lendir disertai darah dari jalan lahir sejak 3
jam SMRS tanpa disertai rasa nyeri, keluar cairan jernih dari jalan lahir disangkal, gerakan
janin terasa sejak usia kehamilan 4 bulan hingga saat ini. Pasien mersa perutnya lebih besar
dan gerak janin dirasa lebih sering dari kehamilan sebelumnya. Terdapat riwayat kehamilan
kembar pada keluarga suami pasien.
C. Riwayat Obstetri
Kehamilan Penolong Usia Cara BB Lahir Jenis Usia Keada
Ke- Kehamilan Persalinan Kelamin an
1 Bidan 9 bulan Spontan 3000 gram Laki-laki - Mati
2 Bidan 9 bulan Spontan 3600 gram Laki-laki 4 tahun Hidup
D. Keterangan Tambahan
Menikah : menikah 1 kali
Usia Menikah : 20 tahun
E. Haid
HPHT : 01-06-2022
TP : 08-03-2023
Sesuai Kehamilan : 26-27 minggu
Siklus Haid : teratur
Lama Haid : 6 hari
Banyaknya darah : biasa
Nyeri Haid : tidak ada
Menarche usia : 13 tahun
F. Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan kontrasepsi KB suntik 3 bulan, selama tahun 2018-2021
Alasan berhenti KB : karena ingin memiliki anak
G. Prenatal Care
- Pasien telah melakukan PNC 5 kali ke bidan dan spesialis kandungan
- Terakhir kali pasien melakukan PNC tangggal 28 November 2022

7
 - Pasien sudah melakukan USG 4 kali, dikatakan memiliki 2 janin dan letak sungsang
H. Keluhan Selama Kehamilan
Tidak ada keluhan
I. Riwayat Penyakit Dahulu
- Penyakit jantung : (-)
- Penyakit paru-paru : (-)
- Penyakit ginjal : (-)
- Penyakit liver : (-)
- Penyakit DM : (-)
- Penyakit tiroid : (-)
- Epilepsi : (-)
- Hipertensi : (-)
- Asma bronkial : (-)
- Lain-lain : (-)
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
- KU : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : CM
- TTV
 Tekanan darah : 110/90 mmHg
 Nadi : 102 kali/menit
 Suhu : 36,6’C
 RR : 26 kali/menit
 SpO2 : 99% room air
- Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
- Leher
 Tiroid : Tidak ada pembesaran
 KGB : Tidak ada pembesaran
- Thoraks :
 Cor BJ S1 S2 reguler, murmur (-)
 Pulmo VBS ka=ki

8
 - Abdomen : Cembung, BU (+), NT (-), DM (-)
- Ekstremitas : Akral hangat, Edema tungkai (-/-). CRT <2 detik, varises (-/-)
B. Status Obstetrik
Pemeriksaan Luar
- Leopold I : TFU: 24 cm sesuai usia kehamilan 27-28 minggu, bagian fundus teraba
2 bagian besar, keras melenting
- Leopold II :
anak 1: punggung kanan
anak 2: punggung kiri
- Leopold III : Sulit dinilai
- DJJ :
anak I: 146 kali/menit reguler
anak II: 148 kali/menit
- HIS : 2 kali/10 menit selama 25 detik
- Pemeriksaan Inspekulo : Tidak dilakukan
- Perabaan fornises : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan dalam :
o Vulva dan vagina tidak ada kelainan
o Portio tebal, lunak
o Pembukaan 4-5 cm
o Selaput ketuban utuh
o bagian terendah bokong dan kaki sudah masuk pintu atas panggul
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
- HIV (-)
- HBSAg : (-)
- Swab Antigen : (-)
- Pemeriksaan Laboratorium 04/12/2022

Pemeriksaan Hematologi

Indikator Hasil Unit Nilai Normal

9
 Darah Rutin

Hb 12.1 g/dL 13 - 16

Hct 36 % 35 – 47

Leukosit 14.300 /mm3 3,800 -10,600

Trombosit 204.000 /mm3 150.000-

440.000

Eritrosit 3.91 juta /mm3 3.6 - 3.8

PT-INR

PT 13.2 detik 10.9 – 14.9

INR 0.95

Tromboplastin Masa 29.6 detik 18.9 – 36.9

Partial (APTT)

Kimia Klinik

SGOT 11 U/L 0 - 31

SGPT 8 U/L <35

1.5 DIAGNOSIS AWAL

G3P2A0 parturien 26-27 minggu kala 1 fase aktif dengan gemelli anak 1 dan 2 letak
sungsang
1.6 RENCANA PENGELOLAAN AWAL

- Rencana USG di VK

- Rencana lahir pervaginam

- Observasi KU, TTV, HIS, BJA, perdarahan

- Pemasangan infus ringer laktat (RL) dan dower catheter (DC)

- Dexametason 6 mg (i.m) setiap 12 jam diberikan 4 dosis

- Loading dose 4 gram MgSO4 (10 cc MgSO4 40%) dilarutkan ke dalam 100 cc ringer

1
 laktat, diberikan selama 15-20 menit dilanjutkan dengan pemberian dosis rumatan MgSO4 8
gram, dilarutkan dalam 500 cc ringer laktat tetesan 20 gtt/menit selama 4 jam.

- Motivasi KB IUD
1.7 LAPORAN PERSALINAN
Persalinan terjadi pada tanggal 4 Desember 2022 pukul 12.45
Kala I fase aktif Kala II Kala III Kala IV
(60 menit) (35 menit) (15 menit) (2 jam)
 Episiotomi tidak  Pemberian oksitosin Jam ke-1
dilakukan 10 IU IM 1 menit  TD: 110/80
 Pendamping saat sesudah persalinan  N: 80 x/menit
persalinan tidak ada  Pemberian ulang  S: 36 0C
 Gawat janin tidak ada oksitosin tidak  TFU: 3 jari di
 Distosia bahu tidak ada dilakukan bawah pusat
 Perdarahan 100cc  Penegangan tali  Kontraksi: baik
Anak 1 (12.45) pusat terkendali  Kantung kemih:
Lahir letak sungsang dilakukan kosong
Partograf tidak
Jenis kelamin : perempuan  Dilakukan masase Perdarahan: 15 cc
melewati garis
Berat badan : 815 gram fundus uteri Jam ke-2
waspada
Panjang badan : 34 cm  Plasenta lahir  TD: 110/80
Lahir hidup lengkap dan dalam  N: 85 x/menit
Kelainan kongenital: tidak waktu <30 menit  S: 36 0C
ada  Laserasi jalan lahir  TFU: 3 jari di
APGAR score : 2/4 tidak ada bawah pusat
 Atonia uteri tidak  Kontraksi: baik
ada  Kantung kemih:
 Perdarahan 50 cc kosong
 Perdarahan: 15 cc

1
 Anak 2 (13.15)
Lahir letak sungsang
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan : 810 gram
Panjang badan : 34 cm
Lahir hidup
Kelainan kongenital: tidak
ada
APGAR score : 2/4

1.8 DIAGNOSIS AKHIR :

P3A0 partus prematurus dengan gemelli anak 1 dan 2 letak sungsang

1.8 FOLLOW-UP : Rawat Inap

Waktu Tempat Hasil Pemeriksaan Diagnosis Tatalaksana

05/12/22 Marjan S : Tidak ada - Observasi KU,

P3A0 partus
05.30 Bawah keluhan TTV,
prematurus
O : CM perdarahan
denggan gemelli
TD : 120/80 mmHg dan anak I/II - Cefadroxil 2500 mg
sungsang PO
N : 84 kali/menit
RR: 20 kali/menit - Asam meenamat
3x500 mg
S : 36,4’C
- Breast dan vulva care
SpO2 : 98% roomair
- BLPL
ASI -/-

Abdomen : datar ,
lembut, TFU 3 jari
dibawah pusar,
kontraksi baik

Perdarahan aktif
pervaginam (-)

BAK : spontan

1
1.9 PROGNOSIS
Quo ad vitam ad bonam
Quo ad functionam
reproduksi : dubia ad bonam
menstruasi : ad bonam
seksual : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 GEMELLI / KEHAMILAN KEMBAR

3.1.1 DEFINISI
Kehamilan kembar/Gemelli merupakan kehamilan dengan dua janin atau lebih di
dalam rahim yang dapat terjadi akibat dua peristiwa fertilisasi atau lebih, atau satu fertilisasi
diikuti pembelahan zigot, atau kombinasi keduanya.1

3.1.2 EPIDEMIOLOGI
Kelahiran kembar menyumbang sekitar 3 % dari kelahiran hidup namun
menyumbang 15% kematian anak di tahun 2013. Spesifiknya, kematian anak kembar lebih
tingggi empat kali lipat dari anak tunggal.1,2 Anak dari kehamilan kembar juga meningkatkan
proporsi presentase berat anak lahir rendah. Resiko malformasi kongenital dan kelahiran
prematur juga meningkat pada kehamilan kembar. Kondisi kehamilan kembar ini juga
meningkatkan morbiditas dan mortalitas dari ibu. Kehamilan kembar memiliki resiko
permasalahan kehamilan pada ibu seperti preeklamsi, perdarahan postpartum, dan kematian
ibu yang meningkat dua kali lipat dibandingkan kehamilan tunggal. Rasio terjadinya
plasenta previa, plasenta akreta juga meningkat. Jumlah histerektomi peripartum pada ibu
dengan kehamilan kembar lebih tinggi hingga tiga kali lipat dibandingkan kehamilan
tunggal, angka ini juga meningkat seiring bertambahnya janin dalam rahim ibu.1 Umumnya
kehamilan kembar dizigotik lebih sering ditemukan dibandingkan kehamilan monozigotik.1–3
Prevalensi kehamilan kembar di indonesia berdasarkan data SKDI tahun 2012 adalah 1,4
persen atau 14 per 1.000 kelahiran hidup, namun menyumbang 10,4 persen kematian
neonatal. Kehamilan kembar memiliki peluang 2,4 kali untuk mengalami kematian neonatal
dibandingkan kelahiran tunggal.4

3.1.3 ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO

Kehamilan kembar umumnya disebabkan oleh pembelahan zigot ataupun
fertilisasi pada ovum multipel. Terdapat beberapa faktor resiko yang dapat
menyebabkan terjadinya kehamilan kembar seperti ras, usia, obat-obatan, metode
fertilisasi in vitro,

1
 dan faktor keturunan. Ras Asia dan Afrika berpeluang lebih besar mengalami
kehamilan kembar dibandingkan ras Eropa. Usia maternal diatas 30 tahun
meningkatakan resiko terjadinya kehamilan kembar. Penggunaan obat pemicu ovulasi
juga dapat meningkatkan probabilitas kehamilan kembar dikarenkan efek obat tersebut
dapat menyebabkan sel telur yang matang pada tiap siklus lebih dari satu akibat
peningkatan FSH dan hCG. Faktor keturunan terutama riwayat kehamilan kembar pada
garis keturunan maternal juga meningkatkan probabilitas kehamilan kembar, namun
tidak menutup kemungkinan riwayat kehamilan kembar pada garis keturunan paternal
juga mempengaruhi kehamilan kembar.1,2,5

3.1.4 KLASIFIKASI DAN PATOGENESIS

Kehamilan kembar diklasifikasikan berdasarkan jumlah ovum yang terfertilisasi
menjadi monozigot dan dizigot. Kehamilan dizigot umumnya berasal dari 2 ovum dan
menghasilkan kembar tidak identik, dikorionik, dan diamniotik. Kehamilan ini dapat
terjadi ketika terdapat ovulasi multipel. Superfekundasi merupakan Fertilisasi 2 ovum
berbeda dengan 2 sperma berbeda pada lebih dari 1 koitus. Superfetasi yaitu ketika
fertilisasi kedua menempel pada uterus setelah kehamilan 1 bulan.3,6 Kehamilan
monozigot merupakan kehamipan yang terjadi ketika 1 ovum terfertilisasi dan
membelah menjadi 2 embrio. Kondisi ini umumnya menghasilkan janin kembar identik
dengan jumlah amnion dan korion yang bervariasi. Terdapat beberapa tipe kehamilan
kembar monozigot berdasarakan jumlah korion dan amnionamnion yaitu dikorionik
diamniotik, monokorionik diamniotik, monokorionik monoamniotik.1,3
Dikorionik diamniotik terbentuk ketika pembelahan terjadi sebelum diferensiasi
trofoblas lalu membentuk 2 plasenta dan 2 kantong amnion. Kondisi ini terjadi ketika
pemisahan sel telur terjadi dalam 72 jam pasca fertilisasi.
Monokorionik diamniotik terbentuk ketika pembelahan terjadi setelah diferensiasi
trofoblas, sebelum pembentukan amnion lalu membentuk 1 plasenta dan 2 kantong
amnion. Kondisi ini juga meningkatkan resiko terjadinya twin to twin transfusion
syndrome. Kondisi ini terjadi ketika pemisahan sel telur terjadi dalam 4-8 hari pasca
fertilisasi.
Monokorionik monoamniotik terbentuk ketika pembelahan terjadi setelah

1
 diferensiasi trofoblas dan kantong amnion lalu membentuk 1 plasenta dan 1 kantong
amnion. Kondisi ini memiliki resiko yang lebih tinggi terjadinya jeratan tali pusat dan
kembar siam. Kondisi ini terjadi ketika pemisahan sel telur terjadi dalam 8-13 hari
pasca fertilisasi. Mekanisme kehamilan monozigot dapat dilihat pada gambar 1.1,3

Gambar 1 Mekanisme kembar monozigot A.Pembelahan pada hari 0-4 post

fertilisasi menghasilkan dikorionik diamniotik. B. Pembelahan pada hari 4-8 post
fertilisasi menghasilkan monokorionik diamniotik. C. Pembelahan pada hari 8-12
post fertilisasi menghasilkan monokorionik monoamniotik. D.Kembar siam1

3.1.5 DIAGNOSIS
Pada anamnesis umumnya dapat ditemukan riwayat kehamilan kembar dalam
keluarga, usia 30-40 tahun, jumlah paritas yang tinggi, perut dirasa lebih besar
dibandingkan kehamilan umumnya, gerak janin lebih banyak dibanding kehamilan
umumnya, serta dapat muncul keluhan seperti sesak nafas dan bengkak.3
Pada abdomen pasien, secara inspeksi dan palpasi fundus dapat ditemukan
gambaran abdomen yang lebih besar dibandingkan usia kehamilannya. Rata- rata tinggi
undus pada usia 20-30 minggu berbeda 5 cm antara kehamilan kembar dibandingkan

1
kehamilan tunggal.Pada auskultasi didapatkan denyut jantung janin di 2 tempat berbeda
dengandengan jelas. Pada pemeriksaan leopold dapat diraba 2 bagian besar
berdampingan atau lebih dari 2 bagian besar, serta teraba banyak bagian kecil namun
hal ini cukup sulit diidentifikasi terutama jika kehamilan sebelum trimester ketiga.1
Kehamilan kembar memiliki beragam letak janin. Letak yang paling sering
dijumpai adalah kedua anak berada dalam letak kepala (45%) atau anak pertama letak
kepala dan anak kedua letak sungsang (35%). Kemungkinan lainnya dapat berupa
kedua anak letak sunggsang (10%); atau letak anak pertama sungsang/kepala dan anak
kedua melintang (3-6%); atau kedua anak melintang (1%).3
Pemeriksaan penunjang lainnya dapat berupa foto rontgent, dan ultrasonografi.
Foto rontgent dapat dilakukan di bulan ke tujuh agar rangka terlihat jelas. Sedangkan
USG, dapat mendiagnosis kehamilan kembar sejak usia 6-7 mingggu. Pemisahan
kantong gestasi dapat diidentifikasi sejak usia dini. Dalam penilaian, setiap kepala fetus
harus terlihat dalam 2 bidang tegak lurus untuk mencegah kesalahan identiikasi badan
fetus kedua. Idealnya dua kepala fetus atau dua badan dapat terlihat pada bidang
gambar yang sama untuk mencegah kesalahan interpretasi. Korionisitas dapat dinilai
sebelum usia 24 minggu. Pada awal trimester satu jumlah korion setara dengan jumlah
kantong gestasi. Gambaran garis tebal pada korion yang membagi menjadi dua kantong
gestasi menunjukkan gambaran dikorionik. Sedangkan, jika terdapat satu kantong
gestasi disebut monokorionik. Membedakan jumlah amnion pada satu kantong gestasi
cukup sulit pada awal trimester sebelum delapan minggu namun umumnya jumlah
amnion sesuai dengan jumlah yolk sac. Pada usia 10-14 minggu kehamilan, penilaian
korion dapat diketahui melalui jumlah massa plasenta, adanya membran yang membagi
kantong, ketebalan membran, dan jenis kelamin. Gambaran monokorion dapat
ditemukan T sign yang merupakan membran pembagi yang tipis (< 2 mm) dan pada
dikorion atau diamnion dapat ditemukan lambda sign yang merupakan membran yang
membagi dengan ketebalan >= 2 mm dengan empat layer.1,7

1
 A

Gambar 2 Gambaran USG monokorion dan dikorion A. Gambaran lambda sign

B. Gambaran T sign1

3.1.6 KOMPLIKASI
Terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan kembar. Pada
masa awal kehamilan, kehamilan kembar memiliki resiko abortus tiga kali lebih tinggi
dibandingkan kehamilan tunggal. kondisi abortus inipun terkadang tidak terdeteksi dan
menimbulkan hematoma intrauterin. Selain itu resiko anomali kongenital juga
meningkat terutama pada kembar monokorionik. Kembar monozigotik dapat diikuti
dengan abnormalitas morfogenesis. Bentuk anomali dapat terjadi pada beragam sistem
seperti sistem saraf, kardiovaskular, dan genitourinari.7,8
Menuju masa akhir kehamilan, dapat terjadi kelahiran prematur. Durasi kehamilan
pada kehamilan kembar dipengaruhi oleh elastisitas otot uterus. Prevalensi kelahiran
prematur akan semakin meningkat jika terdapat uterus anomali seperti unicornuate
atau didelphysis. Secara umum kelahiran prematur pada kehamila kembar paling
sering dikarenakan kelahiran spontan dan PPROM. Umumnya monokorionik lebih
sering mengalami kelahiran preterm dibandingkan dikorionik. Faktor lain yang
mempengaruhi adalah riwayat kelahiran prematur, usia muda, nulipara, obesitas, dan
diabetes.

1
Malpresentasi juga umum ditemukan pada kehamilan kembar walaupun presentasi

1
 cephalic/cephalic masih merupakan yang paling sering. Kondisi malpresentasi terutama
pada anak pertama bukan letak kepala menjadi salah satu opsi seksio sesarea yang
mana relatif lebih aman untuk bayi.
Beberapa kondisi medis lain juga dapat berasosiasi dengan kehamilan kembar.
Paisen dengan kehamilan kembar lebih beresiko mengalami anemia terutama anemia
defisiensi besi. Hal ini dikarenakan kebutuhan besi pada pasien, jumlah sel darah
merah, dan volume plasma akan lebih tinggi dan menurunkan konsentrasi kadar
hemoglobin pada seluruh trimester dibandingkan kehamilan tunggal. Preeklamsi juga
meningkat prevalensinya pada kehamilan kembar. Hal ini dikarenakan ukuran plasenta
yang lebih besar dan peninggkatan marker plasenta yang bersirkulasi. Kejadian
preeklamsia lebih sering terjadi pada monokorionik dibandingkan dengan dikorionik.
Perdarahan antepartum juga dapat lebih sering terjadi akibat peningkatan resiko
preeklamsia, area plasenta yang lebih luas, dan resiko area separasi plasenta lebih luas.
Polihidramnion dapat terjadi akibat peningkatan ekskresi urin terutama pada kembar
monozigot. Pada kondisi monokorionik diamniotik, dapat terjadi twin-twin transussion
syndrome berupa gangguan hemodinamik yang berat dengan karakteristik hipovolemia,
oliguria, oligohidramnion pada bayi donnor dan hipervolemia, poliuria, serta
polihidramnion pada bayi penerima. Pada monokorion monoamniotik dapa terjadi
kembar siam jika separasi zigot inkomplit sebelum hari kedelapan fertilisasi. Titik
penyatuan dapat berada di regio cephalic, thoracic, abdominal, dan caudal.
Pada kehamilan kembar, salah satu atau lebih janin dapat mengalami kematian.
Kematian paling sering disebabkan oleh komplikasi anomali pada janin atau korion.
Kematian pada awal masa kehamilan dapat bermanifestasi sebagai kehilangan janin.
Janin dapat dikompresi hingga membentuk fetal compressus atau diratakan hingga
mengering membentuk fetal papyrus.1,8,9

3.1.7 TATALAKSANA
- Pemeriksaan antenatal
Pemeriksaaan antenatal dapat dilakukan setiap 4 minggu hingga usia kehamilan
24 minggu. Pasien dengan kehamilan kembar sejak usia kehamilan 24-32 minggu
dapat melakukan ANC setiap 2 minggu sekali untuk menilai anatomi fetus, resiko
kelahiran
2
 prematur dan pemendekan cervix. Pemeriksaan antenatal mingguan dapat dilakukan
sejak 36 minggu pada kehamilan dikorionik serta 32 minggu pada kehamilan
monokorionik. Untuk mendeteksi kelainan anatomi pada janin, sonografi anatomi dan
echocardiografi pada pertengahan kehamilan dapat dilakukan terutama pada kehamilan
monokorionik untuk mendeteksi kelainan jantung. Sonografi juga dapat digunakan
untuk menilai deepest vertical pocket. Pemeriksaan non stress test (NST) mingguan
juga dapat dilakukan untuk mengantisipasi kematian janin. Pola makan pasien
dianjurkan mendapatkan kalori sebesar 40-45 kcal/kg/hari. Diet sebaiknya
mengandung 20 % protein, 40% karbohidrat, dan 40% lemak. Suplementasi kalsium,
magnesium, zink, dan vitamin C, D, E dapat diberikan. Umumnya kelahiran ideal pada
kehamilan dikorionik diamniotik terjadi di usia kehamilan 38 minggu, monokorionik
diamniotik pada usia kehamilan 34-37 minggu, dan monokorionik monoamniotik pada
usia 32-34 minggu.1,10
- Tatalaksana pada kelahiran prematur
Konfirmasi kembali usia kehamilan dengan berbagai metode ; HPHT, gerak janin,
biometri (BPD, HC, AC, FL, HL dan DC/distancia cerebellum) dengan bantuan USG
fetomaternal. Letak janin sebelum persalinan paling baik ditentukan oleh USG.
Presentasi paling sering berupa kepala-kepala, kepala- bokong, kepala-lintang.
Presentasi bayi kedua umumnya dapat berubah-ubah. Lakukan pula penilaian
kontraksi pada uterus dari aspek durasi, intensitas, frekuensi dan pengaruhnya
terhadap pembukaan serviks menggunakan KTG. Pantau tanda-tanda vital ibu,
bunyi jantung janin, berikan obat-obatan pematangan paru janin dengan ketentuan
sebagai berikut:
- Deksametason, 6 mg tiap 12 jam (i.m) hingga 4 dosis
- Betametason, 12 mg (i.m) hingga 2 dosis dengan interval 24 jam
Berikan pula MgSO4 untuk proteksi otak janin dengan ketentuan sebagai berikut:
- Loading dose 4 gram MgSO4 (10 cc MgSO4 40%) dilarutkan ke dalam 100 cc ringer
laktat, diberikan selama 15-20 menit
- Setelah loading dose selesai diberikan, lanjutkan dengan pemberian dosis rumatan
MgSO4 8 gram, dilarutkan dalam 500 cc ringer laktat. Tetesan 20 gtt/menit selama 4
jam.
Pada kondisi adanya tanda persalinan preterm, persalinan per abdominal hanya
2
dilakukan atas indikasi obstetri.11

2
- Metode persalinan
Pada janin dengan letak kepala-kepala dapat dilakuakan persalinan pervaginam.
Jika letak kepala-nonkepala salah satu pilihan umum adalah seksio sesarea pada kedua
bayi atau spontan pervaginam pada anak pertama dan versi intrapartum external cephalic
atau internal podalic version pada anak kedua. Pilihan terakhir dapat dilakukan persalinan
pervaginam pada anak pertama lalu seksio sesarea pada anak kedua dengan komplikasi
intrapartum seperti prolaps umbilikus dan abrupsi plasenta. Pada anak pertama letak
sungsang, permasalahan yang dapat terjadi yaitu: kepala terjebak diatas serviks jika
pendataran dan dilatasi tidak maksimal, prolaps tali pusat, dan interlocking terutama jika
anak pertama letak sungsang, anak kedua letak kepala. Untuk mencegah masalah ini
sebaiknya janin yang hidup dilahirkan seksio sesarea.1,10

3.1.8 PROGNOSIS
Umumnya berat badan bayi kembar lebih kecil daripada anak tunggal karena
lebih sering terjadi persalinan prematur. Persalinan ini meningkatkan angka kematian
bayi. Namun, prognosis bayi prematur kembar lebih baik dibandingkan bayi prematur
tunggal. Cacat bawaan juga lebih sering ditemukan pada bayi kembar. Prognosis ibu
terkadang kurang baik mengingat banyaknya penyulit yang mungkin timbul selama hamil
maupun persalinan.3

2
 BAB III
ANALISIS KASUS

2.1 Bagaimana alur penegakkan diagnosis pada kasus ini?

Pasien Ny.ML berusia 25 tahun dengan diagnosis awal G3P2A0 parturien 26-27 minggu
kala 1 fase aktif dengan gemelli anak 1 dan 2 letak sungsang dan diagnosis akhir P3A0
partus prematurus dengan gemelli anak 1 dan 2 letak sungsang. Dasar diagnosis pada
pasien ini yaitu:
Literatur3 Pada pasien
Anamnesis
Gemelli: Gemelli:
- Riwayat anak kembar dalam keluarga - Riwayat anak kembar pada keluarga
- Merasa perut lebih besar dan gerakan suami
anak lebih terasa - Merasa perut lebih besar dan gerakan
- Dapat ditemukan keluhan subjektif anak lebih terasa dibandingkan
seperti lebih terasa berat, sesak, dan kehamilan sebelumnya
bengkak dibandingkan kehamilan - Tidak ada keluhan selama kehamilan
tunggal Tanda persalinan prematur:
Tanda persalinan prematur: - Usia kehamilan 26-27 mingggu
- Usia kehamilan kurang dari 37 minggu - HIS 2x/10 menit selama 25 detik
- Terdapat HIS - Keluar darah dan lendir dari jalan
- Terdapat bloodyshow dan pecah ketuban lahir sejak 3 jam SMRS; keluar air
dari jalan
lahir (-)
Pemeriksaan fisik dan penunjang
Gemelli: Gemelli:
- TFU lebih tinggi dari usia kehamilan - TFU 24 cm sesuai usia kehamilan 27-
- Teraba 3 bagian besar atau lebih atau 28 minggu pada usia kehamilan
teraba 2 bagian besar berdampingan berdasarkan HPHT 26-27 minggu
- Terdengar bunyi jantung janin di 2 - Teraba 2 bagian besar, keras
tempat yang sama jelasnya melenting pada leopold I
- Terdapat lebih dari 1 janin berdasarkan - DJJ anak I: 146x/menit ; DJJ anak II:

2
 USG 148x/menit
Letak sungsang: - Pasien sudah di USG 4x dan
- Leopold I teraba bagian besar, keras didiagnosis gemelli dan letak
melenting seperti kepala sungsang
- Leopold III teraba bagian lunak Letak sungsang:
- pada pemeriksaan dalam teraba - Leopold I teraba 2 bagian keras
bokong, kaki, atau keduanya melenting
- Penilaian berdasarkan USG - Leopold III sulit dinilai
Tanda persalinan prematur: - Pasien sudah di USG 4x dan
- HIS regular lebih dari 6x per jam didiagnosis gemelli dan letak
- Pembukaan serviks > 3 cm sungsang
Tanda peralinan prematur:
- HIS 2x/10 menit selama 25 detik
- Pembukaan 4-5 cm

Diagnosis pasien ini ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis diketahui pasien hamil 7 bulan, merasa mules sejak 6 jam
SMRS serta keluar darah dan lendir dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS. Pasien memiliki
riwayat kembar pada keluarga suami. Berdasarkan riwayat USG sebelumnya, pasien
memiliki 2 janin dengan letak sungsang. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan adanya teraba
2 bagian besar, keras melenting pada leopold I, HIS (+), DJJ 2 janin, serta didapatkan
bukaan 4-5 cm pada pemeriksaan dalam. Hal ini menunjukkan adanya tanda – tanda
persalinan di usia janin yang prematur pada gemelli. Kondisi ini merupakan salah satu
komplikasi yang dapat ditemukan pada kehamilan kembar/gemelli. Komplikasi lain yang
terjadi pada pasien ini adalah terjadinya kelainan letak pada janin. Dari temuan yang ada
maka diagnosis yang ditegakkan sudah sesuai.

2.2 Bagaimana alur penatalaksanaan pada kasus ini?

Pasien dengan gemelli perlu untuk melalukan perawatan antenatal secara rutin untuk menilai
kondisi fetus, ibu, serta resiko komplikasi selama kehamilan. Pemeriksaaan antenatal dapat dilakukan
setiap 4 minggu hingga usia kehamilan 24 minggu. Pasien dengan kehamilan kembar sejak usia
kehamilan 24-32 minggu dapat melakukan ANC setiap 2 minggu sekali. Pasien sudah melakukan

2
perawatan antenatal ke bidan dan dokter spesialis secara rutin namun pasien pada akhirnya

2
mengalami tanda-tanda persalinan pada usia kehamilan 26-27 minggu. Menurut American
College of Obstetrician and Gynecologist, kehamilan dikorionik diamniotik direkomendasikan
lahir pada 38 minggu. Kehamilan monokorionik diamniotik direkomendasikan lahir antara 34-37
minggu. Sedangkan kehamilan monokorionik monoamniotik direkomendasikan lahir antara 32-
34 minggu.1 Ketika sampai di PONEK pasien sudah mencapai kala I fase aktif sehingga terjadi
persalinan prematur pada pasien. Pada kehamilan kembar, letak anak mempengaruhi metode
persalinan sehingga perlu dipastikan letak dan presentasi anak melalui pemeriksaan luar,
pemeriksaan dalam, dan USG sembari memastikan detak jantung anak dalam keadaan baik.
Sebelum persalinan, pasien dilakukan pemeriksaan tersebut dan dipastikan letak sungsang serta
DJJ anak dalam keadaan baik. Pada persalinan prematur, perlu diberikan adanya obat
pematangan paru berupa deksametason atau betametason secara intramuskular. Terapi ini dapat
diberikan pada semua wanita hamil antara 24-34 minggu.11 Selain itu, diberikan pula MgSO4
dosis loading dan maintanance sebagai proteksi otak janin. Pada kasus ini, pasien baru mendapat
1 dosis pematangan paru serta pemberian MgSO4 masih kurang maksimal sehingga
dikhawatirkan paru-paru anak belum matang setelah lahir dan neuroproteksi janin belum
maksimal. Pada anak pertama letak sungsang umumnya dianjurkan melahirkan dengan metode
seksio sesarea pada anak yang masih viabel untuk mencegah resiko kepala terjebak diatas
serviks, prolaps tali pusar, dan interlocking.1 Pada kasus ini, anak dilahirkan secara pervaginam
yang mana sebenarnya tidak sesuai dengan anjuran. Namun, pada kondisi ini, menjadi
pertimbangan dikarenakan janin pasien memiliki berat yang rendah serta kemungkinan
kematangan paru berkurang sehingga viabilitas menurun. Setelah lahir skor APGAR bernilai 2/4
pada kedua anak.

2.3 Bagaimana kondisi kesehatan reproduksi pada kasus ini?

 Reproduksi
Dubia ad bonam, pasien saat ini menggunakan IUD untuk meminimalisir terjadinya kehamilan
dengan jarak waktu yang terlalu dekat. Pasien masih bisa hamil kembali setelah IUD dilepas.
 Menstruasi
Ad bonam, pasien masih dapat mengalami menstruasi pasca pemasangan IUD
 Seksual
Ad bonam, pasca persalinan pervaginam dan pemasangan IUD, wanita masih bisa melakukan
hubungan seksual dan tidak mengurangi gairah seksual.
2
2.3 Bagaimana prognosis pada kasus ini?
 Ad vitam ad bonam
Karena pada pasien ini tanda-tanda vital masih dalam batas normal dan tidak terdapat komplikasi
yang mempengaruhi tanda vital ibu pasca kehamilan.
 Ad functionam dubia ad bonam
Pasien menggunakan IUD sehingga fungsi reproduksi pasien akan diminimalisir selama
penggunaan, namun fungsi menstruasi dan seksual masih dapat berjalan dengan baik.
 Ad sanationam dubia ad bonam
Pasien dengan riwayat gemelli/kehamilan kembar memiliki kemungkinan kehamilan kembar
pada kehamilan berikutnya.

2
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
1. Diagnosis pada kasus ini sudah sesuai dengan kondisi pasien berupa gemelli
dengan komplikasi kelahiran prematur dan kelainan letak berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
2. Tatalaksana yang diberikan pada pasien belum sesuai dengan teori yang ada. Hal
ini juga dipengaruhi oleh kondisi pasien yang sudah datang dalam fase aktif
sehingga terapi diberikan terlambat dan viabilitas menurun.
3. Prognosis pada kasus ini umumnya ad bonam untuk ibu dikarenakan tidak ada
dampak pada tanda vital ibu akibat kehamilan ini, namun prognosis pada fetus ad
malam dikarenkan fetus lahir prematur dengan skor APGAR yang rendah serta
kurangnya kematangan paru dan kemungkinan adanya dampak pada otak.

Saran
1. Penegakan diagnosis dan tatalaksana masing-masing komponen harus lebih
runtut dan disesuaikan dengan teori yang ada.

2
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, editor. Williams obstetrics. Twenty-sixth edition. New York: McGraw
Hill; 2022. 1304 p.

2. Santana DS, Surita FG, Cecatti JG. Multiple Pregnancy: Epidemiology and Association with
Maternal and Perinatal Morbidity. Rev Bras Ginecol Obstet. 2018 Sep;40:554–62.

3. Martaadisoebrata D, Wirakusumah F, Effendi J. Obstetri Patologi. 3rd ed.

Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran; 2018.

4. Bintang S, Syarif S, Helda H, Sitorus N. Hubungan Kelahiran Kembar Dengan Kematian

Neonatal Di Indonesia: Analisis Data SDKI 2012. Jurnal Kesehatan Reproduksi.
2018;9(2):87–97.

5. Chasen S. Twin pregnancy: Overview. Up to Date. 2022;

6. Painter JN, Medland SJ, Montgomery GW, Hall JG. Chapter 16 - Twins and Twinning. In:
Rimoin D, Pyeritz R, Korf B, editors. Emery and Rimoin’s Principles and Practice of
Medical Genetics (Sixth Edition) [Internet]. Oxford: Academic Press; 2013. p. 1–20.
Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780123838346000203

7. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, et al. ISUOG Practice

Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound in Obstetrics &
Gynecology. 2016;47(2):247–63.

8. Wei J, Wu QJ, Zhang TN, Shen ZQ, Liu H, Zheng DM, et al. Complications in multiple
gestation pregnancy: A cross-sectional study of ten maternal-fetal medicine centers in China.
Oncotarget. 2016 Apr 26;7(21):30797–803.

9. Mashamba T. Complications of Multiple Pregnancy: Conception to Delivery [Internet].

IntechOpen; 2022. Available from: https://www.intechopen.com/online-first/84066

10. Gill P, Lende MN, Van Hook JW. Twin Births. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493200/

11. Panduan Praktik Klinis Obstetri & Ginekologi 2021. KSM/Dep. Obstetri &
Ginekologi Fakultas Kedoteran Universitas Padjajaran RSUP Dr.Hasan Sadikin; 2021.