LAPORAN KASUS

“KEHAMILAN GANDA”

Oleh :
Ida Bagus Indra Shadnyana Putrawan 2102612214
Ayu Meylianawati Santoso 2202612024

PEMBIMBING
dr. I Wayan Sudania Anggra, Sp.OG

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGLI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat-Nya, penyusunan laporan Case Based Discussion (CBD) dapat diselesaikan
tepat pada waktunya. Laporan ini membahas mengenai hasil Case Based
Discussion yang berjudul “Kehamilan Ganda”. Penyusunan laporan ini tidak akan
berjalan lancar tanpa bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu dalam kesempatan
ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. I Wayan Sudania Anggra, Sp.OG. yang senantiasa memberikan saran serta
bimbingan selama pelaksanaan Case Based Discussion.
2. Sumber literatur dan jurnal ilmiah yang relevan sebagai referensi penulis.
Penulis menyadari terdapat banyak kekurangan pada Case Based Discussion
ini. Oleh karena itu, apabila terdapat hal yang kurang berkenan dalam laporan ini,
penulis mohon maaf dan penulis berharap agar seluruh pembaca dapat memberikan
kritik dan saran yang membangun sehingga penulisan selanjutnya menjadi lebih
baik. Akhir kata penulis berharap laporan ini dapat memberikan manfaat bagi
pembaca.

Bangli, 02 Oktober 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

LAPORAN KASUS ................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL .................................................................................................. iv
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. v
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 3
2.1 Definisi .............................................................................................................. 3
2.2 Epidemiologi ..................................................................................................... 3
2.3 Etiologi dan Faktor Risiko .............................................................................. 4
2.4 Patogenesis ........................................................................................................ 5
2.5 Diagnosis ........................................................................................................... 7
2.6 Penatalaksanaan ................................................................................................ 8
2.7 Komplikasi ...................................................................................................... 15
BAB III LAPORAN KASUS ............................................................................... 17
3.1 Identitas Pasien ............................................................................................... 17
3.2 Anamnesis ....................................................................................................... 17
3.3 Pemeriksaan Fisik .......................................................................................... 19
3.4 Pemeriksaan Penunjang ................................................................................. 22
3.5 Diagnosis ......................................................................................................... 28
3.6 Penatalaksanaan .............................................................................................. 28
3.7 Monitoring ....................................................................................................... 28
3.8 KIE ................................................................................................................... 28
3.9 Catatan Perkembangan (Follow Up Pasien) ............................................... 29
BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................... 35
BAB V SIMPULAN ............................................................................................. 37
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 39

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Pemeriksaan Darah Lengkap (29 September 2023) .............................. 22

Tabel 3.2 Pemeriksaan Urine (29 September 2023) ............................................. 23
Tabel 3.3 CPPT Jumat, 29 September 2023 pukul 08.45 ..................................... 29
Tabel 3.4 CPPT Jumat, 29 September 2023 pukul 10.00 ..................................... 31
Tabel 3.5 CPPT Sabtu, 30 September 2023 .......................................................... 31
Tabel 3.6 CPPT Minggu, 1 Oktober 2023 ............................................................ 31

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Mekanisme Kembar Monozigotik ....................................................... 7

Gambar 2.2 Alur Penatalaksanaan Persalinan Ganda ........................................... 15
Gambar 3.1 Hasil Ultrasonography Transabdominal (09 Maret 2023) ............... 24
Gambar 3.2 Hasil Ultrasonography Transabdominal (24 Maret 2023) ............... 24
Gambar 3.3 Hasil Ultrasonography Transabdominal (15 April 2023) ................ 25
Gambar 3.4 Hasil Ultrasonography Transabdominal (21 Juli 2023) ................... 25
Gambar 3.5 Hasil Ultrasonography Transabdominal (16 Agustus 2023)............ 26
Gambar 3.6 Hasil Ultrasonography Transabdominal (30 Agustus 2023)............ 26
Gambar 3.7 Hasil Ultrasonography Transabdominal (9 September 2023).......... 27
Gambar 3.8 Hasil Ultrasonography Transabdominal (18 September 2023)........ 27
Gambar 3.9 Hasil Ultrasonography Transabdominal (25 September 2023)........ 28

v
 BAB I
PENDAHULUAN

Kehamilan merupakan suatu anugerah yang menyenangkan bagi setiap

wanita. Kehamilan adalah proses fisiologis yang terjadi karena adanya pertemuan
sel sperma dengan sel telur dan kemudian bernidasi pada lapisan endometrium yang
akan berkembang menjadi janin. Kehamilan tidak hanya terdapat kehamilan
tunggal atau satu janin melainkan terdapat pula kehamilan ganda. Kehamilan ganda
merupakan kehamilan dengan janin lebih dari satu.1Angka kelahiran ganda di
Amerika meningkat 76% antara tahun 1980 dan 2009, dari 18,9 menjadi 33,3 per
1.000 kelahiran. Namun, setelah lebih dari tiga dekade mengalami peningkatan,
angka kelahiran kembar menurun 4% selama 2014-2018 menjadi 32,6 bayi kembar
per 1.000 kelahiran pada tahun 2018. Di Inggris dan Wales, pada tahun 2009, 16
wanita per 1000 kelahiran mengalami kelahiran ganda dibandingkan dengan 10 per
1000 pada tahun 1980.2
Kejadian kehamilan ganda dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti
hereditas, usia, paritas, ras, obat-obatan dan fertilisasi in vitro. Kehamilan ganda
umumnya dihasilkan dari pembuahan dua sel telur yang terpisah-kembar dizigotik
atau kembar fraternal. Namun, dalam beberapa kasus kehamilan ganda dapat
berasal dari satu sel telur yang telah dibuahi kemudian membelah - kembar
monozigot atau identik.3
Dalam mengetahui adanya kehamilan ganda diperlukan pemeriksaan
komprehensif pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan pencitraan
sonografi dapat membantu mengetahui jumlah janin dan letak janin secara pasti.
Evaluasi ini penting dilakukan pada trisemester awal kehamilan karena apabila
terlambat ditegakkan maka akan menimbulkan permasalahan seperti. Pada ibu
masalah yang mungkin dihadapi yaitu abortus, anemia, preeklampsia, hidramnion,
atonia uteri, retensio plasenta, perdarahan postpartum hingga kematian maternal.
Pada janin masalah yang muncul meliputi plasenta previa, solusio
plasenta,insufisiensi plasenta, partus prematurus, bayi kecil, kelainan presentasi
janin hingga kelainan kongenital dan mengarah pada kematian neonatal.4
Dalam penatalaksanaan dari kasus kehamilan kembar perlu dilakukan saat

1
 2

antepartum dan saat persalinan. Tatalaksana diutamakan untuk mencegah kelahiran

yang sangat prematur dan keselamatan ibu dan bayi dalam kandungan. Oleh karena
itu, penulis mengangkat laporan kasus yang berjudul kehamilan ganda.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua
atau gemelli. Gemelli merupakan satu kehamilan dengan dua janin. Gemelli
adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan gemelli yang terjadi
dari satu telur disebut gemelli monozigotik atau disebut juga identik,
homolog, atau uniovular. Kira-kira sepertiga kehamilan gemelli adalah
monozigotik. Dan kira-kira dua pertiga kehamilan gemelli adalah dizigotik
yang berasal dari 2 sel telur, disebut juga heterolog, binovular, atau
fraternal.1
2.2 Epidemiologi
Angka kelahiran kembar di Amerika meningkat 76% antara tahun
1980 dan 2009, dari 18,9 menjadi 33,3 per 1.000 kelahiran. Namun, setelah
lebih dari tiga dekade mengalami peningkatan, angka kelahiran kembar
menurun 4% selama 2014-2018 menjadi 32,6 bayi kembar per 1.000
kelahiran pada tahun 2018. Angka kehamilan triplet atau lebih juga
mengalami peningkatan lebih dari 400% selama tahun 1980-an dan 1990-
an, dan mencapai puncaknya pada 193,5 per 100.000 kelahiran pada tahun
1998. Pada tahun 2018, angka kelahiran triplet atau lebih adalah 93,0 per
100.000 kelahiran, turun 8% dari tahun 2017 (101,6) dan turun 52% dari
puncaknya pada tahun 1998 (193,5). Perubahan angka kejadian kehamilan
ganda disebabkan oleh berbagai faktor, di antaranya meningkatnya usia ibu
saat pembuahan dan perubahan demografi populasi (karena imigrasi), serta
peningkatan penggunaan teknologi reproduksi berbantuan.5
Di Inggris dan Wales, pada tahun 2009, 16 wanita per 1000 kelahiran
mengalami kelahiran kembar dibandingkan dengan 10 per 1000 pada tahun
1980. Secara keseluruhan pada tahun 2008, tercatat sebanyak 10.855
kelahiran kembar, dimana 10.680 diantaranya merupakan kelahiran kembar
dua dan 171 kelahiran kembar tiga. Kelahiran kembar saat ini mencapai 3%

3
 4

dari kelahiran hidup.2

2.3 Etiologi dan Faktor Risiko
Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah
ovum yang terpisah (ovum-ganda, kembar dizigotik dan kembar fraternal).
Sekitar sepertiga diantara kehamilan ganda berasal dari ovum tunggal yang
dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua struktur yang serupa,
masing-masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum-
tunggal tersendiri (kehamilan monozigot atau kembar identik). Salah satu
atau kedua proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah
yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat dapat lebih dari satu, dua,
tiga atau empat buah ovum.4
Kehamilan fraternal bukanlah kehamilan yang benar-benar mirip
karena berasal dari maturasi dan fertilisasi dua sel telur dalam satu siklus
ovulasi. Selain itu, kembar monozigot juga tidak selalu sama. Pembelahan
satu zigot menjadi 2 tidak selalu menghasilkan pembagian protoplasma
yang sama jumlahnya.6
Faktor-faktor ras, hereditas, umur, paritas, dan faktor-faktor lain
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2
ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada kembar yang berasal dari satu telur,
terdapat faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk, menghasilkan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi
setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak,
maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive
streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.6
Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de
Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel:3
1. Ras
Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan ganda
paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan
bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan ganda dari 100
 5

kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan ganda di

Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.
2. Usia
Kejadian kehamilan ganda mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas
ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari
penelitian-penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun
mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda.
Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan ganda menurun kembali.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama
kehamilan ganda meningkatkan risiko kehamilan ganda.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan ganda pada keluarga meningkatkan kemungkinan
untuk kehamilan ganda. Sebagai faktor penentu kehamilan ganda, genotip
ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada
kehamilan dizigotik.
5. Faktor-faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH +
chorionic gonadotropin) atau clomifen, akan meningkatkan secara nyata
kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika
dibuahi akan menghasilkan janin ganda. Obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik.
Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization
(IVF) dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian
dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan
kehamilan ganda yang tinggi.

2.4 Patogenesis
Kehamilan ganda umumnya dihasilkan dari pembuahan dua sel telur
yang terpisah-kembar dizigotik atau kembar fraternal. Namun, dalam
beberapa kasus kehamilan kembar dapat berasal dari satu sel telur yang telah
dibuahi kemudian membelah - kembar monozigot atau identik. Kedua
 6

proses tersebut dapat terjadi dalam peristiwa/kehamilan yang sama. Hal

inilah yang menjadi dasar adanya kehamilan kembar empat/quadruplet.7
1. Kembar Fraternal dan Kembar dizigotik
Kembar dizigotik merupakan kembar yang dihasilkan dari pematangan
dan pembuahan dua sel telur selama satu siklus ovulasi. Kembar dizigotik
bukan merupakan kembar sejati karena dari sel telur yang berbeda. Disisi
lain, Kembar monozigot atau kembar identik dikatakan kembar sejati karena
berasal dari zigot yang sama, tetapi kembar tersebut dapat tidak identik
karena Pembelahan satu zigot yang telah dibuahi menjadi dua mungkin
mengalami pembagian materi protoplasma yang tidak sama. Kembar
monozigot dapat secara bersamaan mengalami mutasi genetik yang tidak
sama sebagai akibat dari mutasi postzygotic, atau mungkin memiliki
penyakit genetik yang sama tetapi dengan variabilitas yang nyata dalam
ekspresi.7
Pada janin perempuan, lisasi miring dapat menghasilkan ekspresi
diferensial dari sifat atau penyakit terkait-X. Lebih jauh lagi, proses kembar
monozigot dalam arti tertentu merupakan peristiwa teratogenik, dan kembar
monozigot memiliki peningkatan insiden malformasi yang cukup sering.
Dalam sebuah penelitian ditemukan bahwa kembar monozigot dapat
mengalami malformasi yang melibatkan organ-organ asimetri seperti
jantung. Untuk alasan ini, kembar dizigotik atau kembar fraternal dengan
jenis kelamin yang sama mungkin tampak lebih mirip saat lahir daripada
kembar monozigotik, dan pertumbuhan janin kembar monozigotik mungkin
tidak sesuai, terkadang secara dramatis. Oleh karena itu, penentuan zigositas
seringkali membutuhkan pengujian genetik lebih lanjut.7
2. Kembar Monozigotik
Mekanisme perkembangan yang mendasari kembar monozigot masih
belum banyak diketahui. Trauma kecil pada blastosis selama teknologi
reproduksi bantuan dapat menyebabkan peningkatan kejadian kembar
monozigot yang diamati pada wanita hamil yang dikandung dengan cara ini.
Hasil dari proses kembar monozigot tergantung pada kapan pembelahan
terjadi. Jika zigot membelah dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, dua
 7

embrio, dua amnion, dan dua korion berkembang, dan kehamilan kembar
diamnionik dan dikorionik berkembang (Gambar 2.1) Dua plasenta yang
berbeda atau satu plasenta yang menyatu dapat berkembang.4
Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, terjadilah
kehamilan kembar diamnionik dan monokorionik. Kira-kira 8 hari setelah
pembuahan, korion dan amnion telah berdiferensiasi, dan pembelahan
menghasilkan dua embrio di dalam kantung amnion yang sama, yaitu
kehamilan ganda monoamnion dan monokorionik. Conjoining twin dapat
terjadi jika dimulai proses inisiasi terjadi selanjutnya. Sudah lama diterima
bahwa monokorionisitas tidak diragukan lagi menunjukkan monozigositas.
Namun, pada kasus yang jarang 9 kembar monokorionik mungkin
sebenarnya dizigotik. Mekanisme untuk kejadian ini masih bersifat
spekulatif, dan manipulasi zigotik yang menyertai ART telah terlibat.4

Gambar 2.1 Mekanisme Kembar Monozigotik8

2.5 Diagnosis
Penegakkan diagnosis kehamilan gemelli dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan
ganda adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah
 8

mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar

dengan fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai
dan adanya penambahan berat badan ibu mencolok yang tidak disebabkan
obesitas atau edema.9
2. Pemeriksaan fisik
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan regangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang
dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram.
Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan
bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; Ukuran uterus, tinggi
fundus uteri, dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk
usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester
kedua. Pada palpasi banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar,
dan teraba dua ballottement. Diagnosis pasti kehamilan ganda ditentukan
dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin,
dan dari pemeriksaan ultrasonografi.9
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan
ultrasonografi (USG), pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan denyut
jantung janin (DJJ). Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2
bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis
dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis
akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang
terlihat.10 Pemeriksaan laboratorium pada kehamilan ganda didapatkan
hormon HCG, AFP dan HPL lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal
yang membuat plasenta lebih besar serta peningkatan estriol dan
pregnandiol. Pemeriksaan DJJ menggunakan Fetal Doppler untuk
memonitor bunyi jantung bayi dengan terdengar 2 DJJ dengan perbedaan
10 atau lebih.9
2.6 Penatalaksanaan
Tatalaksana dari kehamilan ganda ini dapat dibagi berdasarkan setting
 9

pasien yaitu saat antepartum dan pada saat partum.

1. Manajemen Antepartum Kehamilan Ganda
Untuk mengurangi angka kematian dan masalah perinatal pada
kehamilan ganda sangat penting untuk mencegah persalinan prematur,
kegagalan salah satu atau dua janin untuk bertahan hidup harus diketahui,
trauma janin selama persalinan, dan perawatan neonatal yang ahli harus
diberikan sejak lahir.4
a. Diet
Perempuan yang sedang hamil kembar membutuhkan kalori, protein,
mineral dan asam lemak esensial yang harus dipenuhi dan cenderung
kebutuhannya lebih banyak dibandingkan perempuan yang sedang hamil
tunggal. American College Of Obstetricians and Gynecologist
merekomendasikan ibu yang mengandung kembar agar menambahkan berat
badan antara 15-20 kg. Suplementasi zat besi merupakan terapi yang
penting direkomendasikan dengan pemberian 3x100mg per hari. Asam folat
dengan takaran 1 mg perhari terbukti juga bermanfaat.11
b. Hipertensi
Ibu hamil kembar memiliki risiko 2-3 kali lebih besar terkena
preeklampsia daripada ibu hamil tunggal, dan itu terjadi lebih cepat dan
berkembang lebih cepat. Kerusakan organ akhir, seperti gagal ginjal, stroke,
henti jantung, edema paru, solusio plasenta, dan operasi caesar, terkait
dengan komplikasi maternal. Keterbelakangan pertumbuhan janin, lahir
mati, dan persalinan prematur dengan tanda-tanda kebidanan adalah semua
komplikasi janin. Pemeriksaan antenatal perlu dilakukan lebih sering. Mulai
kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap dua minggu, dan sesudah
kehamilan 36 minggu dilakukan setiap minggu. Dengan demikian tanda-
tanda preeklampsia dapat diketahui lebih dini dan penanganan dapat
dikerjakan dengan segera.12
c. Pengawasan Antepartum
Pemeriksaan sonografi serial biasanya dilakukan selama trimester
ketiga untuk memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan
amnion juga penting. Oligohidramnion terkait dapat mengindikasikan
 10

patologi uteroplasenta dan harus segera dilakukan evaluasi lebih lanjut

terhadap kesejahteraan janin. Meskipun demikian, mengukur volume cairan
amnion pada kehamilan multipel terkadang sulit dilakukan. Beberapa
sumber menyatakan, mengukur kantong vertikal terdalam di setiap kantung
atau menilai cairan secara subjektif. Jika kantung-kantung tersebut
berdampingan, dan bukannya satu di atas yang lain, pengukuran indeks
cairan amnion (AFI) dapat membantu. AFI sebesar 8 cm-di bawah persentil
ke-5 atau 24 cm-di atas persentil ke-95 dianggap tidak normal pada usia
kehamilan 28 hingga 40 minggu. Jika AFI secara keseluruhan tidak normal,
harus ditentukan kantung mana yang terlibat dan seberapa parah
abnormalitasnya secara kuantitatif.4
d. Tes Kesejahteraan Janin
Tes nonstres atau profil biofisik biasanya digunakan dalam manajemen
kehamilan ganda atau kehamilan multifetal tingkat tinggi. Karena
kompleksitas komplikasi yang terkait dengan kehamilan multifetal, dan
potensi kesulitan teknis dalam membedakan janin selama pengujian
antepartum, kegunaan metode ini menjadi terbatas. Namun, beberapa
metode seringkali menunjukkan hasil yang kurang sesuai dan saling
bertolak belakang. Apapun metode yang digunakan, harus diperhatikan
untuk mengevaluasi setiap janin secara terpisah.4
e. Velocimetry Doppler
Evaluasi doppler terhadap resistensi pembuluh darah dapat memberikan
ukuran kesejahteraan janin. Resistensi yang meningkat dengan
berkurangnya kecepatan aliran diastolik sering kali menyebabkan
pertumbuhan janin terhambat. Nilai Doppler pada bayi kembar dan kembar
tiga sama dengan bayi tunggal sehingga dapat digunakan dengan cara yang
sama. Namun, seperti pada bayi tunggal, kegunaan klinis dari teknologi ini
masih kontroversial.4
f. Pencegahan Persalinan Prematur
Persalinan prematur sering terjadi pada kehamilan multipel dan dapat
menyulitkan hingga 50 persen kehamilan ganda, 75 persen kehamilan
kembar tiga, dan 90 persen kehamilan kembar empat. Beberapa teknik telah
 11

diterapkan dalam upaya untuk memperpanjang kehamilan multigravida ini.

Ini termasuk istirahat di tempat tidur - terutama melalui rawat inap,
pemberian obat profilaksis beta-mimetik atau progestin, dan cerclage
serviks profilaksis.4
Aktivitas fisik yang terbatas, cuti kerja lebih awal, kunjungan ke
pelayanan kesehatan yang lebih sering dan pemeriksaan sonografi, dan
pendidikan ibu yang terstruktur tentang risiko kelahiran prematur telah
disarankan untuk mengurangi kelahiran prematur pada wanita dengan janin
ganda. Untuk kehamilan tunggal, tidak ada bukti yang valid bahwa terapi
tokolitik meningkatkan hasil neonatal pada kehamilan multifetus. Terapi
tokolitik pada wanita-wanita ini memiliki risiko yang lebih tinggi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Hal ini sebagian karena
peningkatan volume darah ibu yang diinduksi oleh kehamilan ganda dan
kebutuhan kardiovaskular meningkatkan kerentanan terhadap edema paru
yang berhubungan dengan hidrasi.4
Untuk mempersiapkan pematangan paru janin, pemberian
kortikosteroid biasanya dilakukan pada sebagian besar pasien. Namun,
penelitian mengenai hal tersebut cukup jarang dilakukan. Alasan biologis
bahwa obat-obatan ini tidak akan bermanfaat bagi janin kembar. Oleh
karena itu, pedoman penggunaan kortikosteroid tidak berbeda dengan
pedoman untuk kehamilan tunggal.4
2. Manajemen Persalinan Kehamilan Ganda
Dalam melakukan penatalaksanaan terhadap kehamilan ganda, perlu
diketahui bahwa penyulit dari kelahiran dapat ditimbulkan dari presentasi
dan posisi janin, dan bagaimana kondisi saat proses persalinan berlangsung.
Perlu juga diperhatikan rute/jalan lahir sangat penting ditentukan segera
untuk mencegah terjadinya masalah komplikasi pada maternal dan neonatal.
Alur tatalaksana persalinan kembar dijelaskan pada Gambar 2.2.
a. Presentasi dan Posisi
Presentasi dan posisi pada bayi kembar dapat ditemukan sangat
beragam. Presentasi paling umum saat masuk untuk persalinan adalah
cephalic-cephalic, cephalic-breech, dan cephalic-transverse. Hal yang
 12

perlu diperhatikan adalah presentasi selain cephalic-cephalic, tidak stabil

sebelum dan selama persalinan dan melahirkan. Presentasi sungsang
majemuk, wajah, alis, dan kaki relatif umum, terutama jika janin kecil,
cairan amnion berlebihan, atau paritas ibu tinggi. Prolaps tali pusat juga
umum terjadi pada keadaan ini. Presentasi sering dapat dipastikan dengan
sonografi.4
b. Induksi atau Stimulasi Persalinan
Persalinan pada kehamilan ganda umumnya relatif lebih pendek tetapi
hal ini cukup beragam. pemberian induksi harus disesuaikan dengan kriteria
yang ada dan dipastikan apakah adanya penyulit jalan lahir.4
c. Analgesia dan Anestesi
Selama persalinan dan kelahiran janin kembar, keputusan mengenai
analgesia dan anestesi dapat diperumit oleh masalah yang disebabkan oleh
persalinan prematur, preeklamsia, persalinan acak-acakan, kebutuhan
manipulasi intrauterin, dan atonia uteri dan perdarahan postpartum.4
Analgesia epidural direkomendasikan oleh banyak orang karena
memberikan pereda nyeri yang sangat baik dan dapat dengan cepat
diperpanjang cephalad jika versi podalic internal atau sesar diperlukan. Jika
anestesi umum digunakan, peningkatan kebutuhan oksigen ibu terkait
dengan kehamilan multifetal meningkatkan risiko hipoksemia, sehingga
membuat preoksigenasi yang memadai menjadi penting.4
d. Persalinan Pervaginam
- Persalinan Vagina Presentasi Cephalic-Cephalic
Selama persalinan, kembar pertama biasanya melebarkan serviks
sehingga dapat membantu persalinan kembar kedua. Jika kembar
pertama cephalic, persalinan biasanya dapat dilakukan secara
spontan atau dengan forceps.4
- Persalinan Vagina Presentasi Cephalic-non Cephalic
Jalan lahir yang optimal untuk kembar cephalic-non cephalic masih
kontroversial. Beberapa laporan membuktikan persalinan
pervaginam pada kembar non cephalic kedua yang beratnya lebih
dari 1500 g dapat dilakukan. ketika perkiraan berat janin lebih besar
 13

dari 1500 g, persalinan pervaginam dari kembar kedua non vertex

dapat dipahami. Jika perkiraan berat janin kurang dari 1500 g,
masalahnya kurang jelas, meskipun hasil janin yang sebanding atau
bahkan lebih baik telah dilaporkan dengan persalinan pervaginam.4
- Persalinan Vagina Presentasi sungsang
Persalinan pervaginam presentasi sungsang tatalaksananya sesuai
dengan kehamilan tunggal. jika janin pertama muncul sebagai
sungsang, beberapa masalah yang mungkin ditemui yaitu :
1) Janin luar biasa besar, dan kepala setelahnya lebih besar dari
jalan lahir
2) Janin cukup kecil. Ekstremitas dan batang tubuh dapat
dilahirkan melalui serviks yang tidak cukup melebar dan
melebar, tetapi kepala dapat terperangkap di atas serviks.
3) Prolaps tali pusat. Jika masalah ini diantisipasi atau
diidentifikasi, operasi Caesar sering lebih disukai kecuali dalam
kasus bayi sangat prematur yang memungkinkan bayi tidak
bertahan hidup.4
e. Persalinan Pervaginam dari Kembar Kedua
Setelah melahirkan kembar pertama, bagian presentasi dari kembar
kedua, ukurannya, dan hubungannya dengan jalan lahir harus dipastikan
dengan cepat dan hati-hati dengan kombinasi pemeriksaan abdomen,
vagina, dan kadang-kadang, pemeriksaan intrauterin. Sonografi dapat
menjadi bantuan yang berharga. Jika kepala janin atau bokong terfiksasi di
jalan lahir, tekanan fundus sedang diterapkan dan ketuban pecah. Segera
setelah itu, pemeriksaan digital serviks diulangi untuk menyingkirkan
prolaps tali pusat. Tenaga kerja diizinkan untuk dilanjutkan. Jika kontraksi
tidak berlanjut dalam waktu sekitar 10 menit, oksitosin encer dapat
digunakan untuk merangsang kontraksi.4
f. Persalinan Caesar
Kehamilan kembar dikaitkan dengan peningkatan kematian perinatal
daripada kehamilan tunggal karena komplikasi selama persalinan. Tingkat
yang lebih tinggi dari hasil perinatal yang merugikan telah dilaporkan untuk
 14

kehamilan kembar pada jangka waktu penuh atau dekat jika lahir Vaginal
delivery (VD) dibandingkan Cesarean section (CS).13
Kembar monokorionik, monoamniotik dihindari VD karena kecemasan
akan tali pusar yang terbelit. Saat ini, jika operator tidak berpengalaman
dalam persalinan sungsang pervaginam, CD dilakukan bahkan untuk
kehamilan tunggal. Selain itu, presentasi sungsang-vertex mampu terjadi
interlocking. Ini umumnya dilakukan dalam CD terencana di mana
kembaran pertama dalam presentasi nonvertex. Meskipun tidak ada bukti
bahwa VD janin dalam presentasi verteks dengan berat kurang dari 1.500 g
dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian perinatal, CD terencana
direkomendasikan untuk bayi kembar dengan berat badan lahir rendah dan
kelahiran prematur sebelum usia kehamilan 34 minggu. Jika kembar
pertama dalam presentasi verteks dan janin dengan berat setidaknya 1.500
g atau mencapai usia kehamilan minimal 32 minggu, skor APGAR 5 menit
lebih jarang terjadi pada CS terencana.13
 15

Gambar 2.2 Alur Penatalaksanaan Persalinan Ganda14

2.7 Komplikasi
Kehamilan ganda lebih berisiko memiliki berbagai komplikasi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Komplikasi obstetri yang sering
didapatkan pada kehamilan ganda meliputi polihidramnion, hipertensi yang
diinduksi oleh kehamilan tebuan pecah dini, presentasi janin abnormal dan
prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan
perawatan antenatal yang baik. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi
pada kehamilan ganda diantaranya adalah :9
1. Ibu
- Abortus
- Anemia
- Preeklampsia-eklampsia
 16

- Hidramnion
- Retensio plasenta
- Partus prematurus
- Atonia uteri
- Perdarahan postpartum
2. Janin
- Malformasi kongenital
- Bayi Berat Lahir Rendah
- Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)
- Vanishing Twin Syndrom
- Kembar siam
- Kelainan presentasi janin
 BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : SANLD
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 25 Oktober 1989
Umur : 33 tahun
Agama : Hindu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Menikah : Menikah
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Alamat : Br. Geria
Tanggal MRS : 29 September 2023 pukul 08.45 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 30 September 2023 pukul 13.00 WITA

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut hilang timbul
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan berusia 33 tahun datang ke PONEK RSUD Bangli pada
29 September 2023 pukul 08.45 WITA dengan keluhan nyeri perut hilang
timbul. Keluhan dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit pukul
05.00 WITA (27/09/2023), muncul mendadak tanpa adanya pencetus seperti
aktivitas yang terlalu berat ataupun trauma sebelumnya. Nyeri dirasakan
secara tiba-tiba di seluruh lapang perut seperti mulas dan diremas. Nyeri
tidak membaik dengan istirahat. Nyeri awalnya dikatakan tiba-tiba, teratur,
dan jarak antar kontraksi sekitar 8 jam. Keesokan harinya (28/09/2023),
nyeri semakin intens dengan jarak antar kontraksi semakin pendek namun
pasien tidak mengingat waktu antar kontraksinya. Gerak janin dirasakan
aktif. Keluhan keluarnya cairan dan flek dari vagina disangkal. Keluhan
demam, mual dan muntah disangkal. Pasien tidak memiliki keluhan BAK

17
 18

maupun BAB.
Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 13 tahun, dengan siklus teratur 30 hari dengan durasi
selama 3 hari. Pasien mengganti pembalut sebanyak 3-4 kali dalam sehari
(+ 40 cc) saat menstruasi. Tidak ada keluhan spesifik saat menstruasi.
- Hari pertama haid terakhir : 22 Januari 2023
- Tafsiran persalinan : 29 Oktober 2023
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali di usia 20 tahun dengan umur pernikahan 20 tahun.
Perkawinan dilakukan secara resmi. Pasien aktif berhubungan seksual
sebelum kehamilan ini. Hubungan pasien dan suami dikatakan baik.
Riwayat Obstetri
1. 2011/ Aterm / P.SptB / Perempuan / 3.200 gram / bidan
2. 2014 / Aterm / P.SptB / Laki-laki / 3.900 gram/ dr Spesialis Obgyn.
3. 2019 / Aterm / SC / Perempuan / 3.700 gram / dr Spesialis Obgyn.
4. Hamil saat ini
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan KB selama ini dan
memutuskan setelah melahirkan sekarang meminta untuk disteril.
Riwayat Antenatal Care (ANC)
Pasien mengatakan mengetahui usia kehamilannya pada saat usia 9 minggu
setelah pasien merasakan telat haid dan membawa hasil test pack positif.
Sejak Saat itu pasien rutin melakukan pemeriksaan antenatal setiap
trimester, yaitu 3 kali pada trimester pertama dan 2 kali setiap bulan pada
trimester kedua ke dokter spesialis kandungan untuk dilakukan USG.
Berdasarkan pemeriksaan USG, hari perkiraan lahir adalah pada tanggal 29
Oktober 2023. Selama kehamilan, berat badan pasien meningkat dari 60 kg
menjadi 80 kg. Tekanan darah pasien dan denyut jantung janin selama
kehamilan dikatakan normal. Pasien mengkonsumsi suplemen penambah
darah dan vitamin yang diresepkan oleh dokter. Riwayat imunisasi TT dan
imunisasi lainnya selama persalinan dikatakan sudah lengkap sejak
persalinan anak ketiga. Riwayat vaksin Covid-19 sebanyak 3 kali di tahun
 19

2022.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes melitus, asma,
penyakit jantung, dan keganasan disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien dikatakan tidak memiliki riwayat penyakit sistemik seperti
hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit jantung, dan keganasan pada
keluarga disangkal. Suami pasien memiliki keluarga dekat (sepupu) yang
kembar (perempuan – laki-laki).
Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan dan pencetus lainnya
disangkal oleh pasien.
Riwayat Operasi
Pasien mengatakan pernah menjalani operasi SC pada tahun 2019.
Riwayat Ginekologi
Riwayat penyakit ginekologi disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami
serta anak-anaknya. Riwayat konsumsi rokok, alkohol, atau obat-obatan
terlarang disangkal. Biaya untuk persalinan pasien ditanggung oleh BPJS.
Riwayat Psikologi
Kehamilan saat ini adalah kehamilan yang tidak direncanakan oleh
pasien dan suaminya. Pasien menyangkal adanya masalah rumah tangga
yang mengganggu selama kehamilannya. Suami pasien selalu menemani
saat melakukan pemeriksaan selama kehamilan dan mereka menerima
kehamilan ini.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present (29 September 2023)
Keadaan Umum : Sakit Ringan
GCS : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 105/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
 20

Respirasi : 20 kali/menit
Suhu Aksila : 36,5oC
SpO2 : 98% on room air
Status Present (30 September 2023)
Keadaan Umum : Baik
GCS : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 118/82 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu Aksila : 36,5oC
SpO2 : 98% on room air
Berat Badan
Sebelum Hamil : 60 kg
Saat Hamil : 80 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
IMT : 24 kg/m2
LILA : 24 cm

Status General (30 September 2023)

Kepala : Normochepali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil (+/+), isokor
(3mm/3mm)
THT
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret -/-
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Mulut : Plak (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Toraks :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler -/-, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Mammae : Sesuai status obstetri
 21

Abdomen : Sesuai status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik

Status Obstetri (29 September 2023)

Mammae
Inspeksi : Bentuk kesan normal, simetris kanan kiri, tampak
hiperpigmentasi areola mammae (+), puting susu
menonjol, tidak tampak pengeluaran cairan dari
puting susu, kebersihan cukup.
Abdomen
Inspeksi : Tampak perut membesar ke depan simetris, Striae
gravidarum (-), linea nigra (+), luka bekas operasi
sebelumnya (+), distensi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal, DJJ 1: 142x/menit, DJJ 2:
143x/menit
Palpasi : TFU teraba 2 jari di bawah Prosesus Xiphoideus ~
33 cm, His 1x/10’~10-15”, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Leopold:
Leopold I : teraba bagian teratas janin keras kesan kepala
Leopold II : teraba bagian keras kesan punggung pada sisi kanan
ibu, teraba bagian keras kesan punggung pada sisi
kiri ibu
Leopold III : teraba bulat keras kesan kepala
Leopold IV : konvergen
Vagina
Inspeksi : Fluksus (-), Fluor (-)
Status Obstetri (30 September 2023)
Mammae
Inspeksi : Bentuk kesan normal, simetris kanan kiri, tampak
hiperpigmentasi areola mammae (+), puting susu
menonjol, tampak pengeluaran cairan dari puting
susu, kebersihan cukup.
 22

Abdomen
Inspeksi : Striae gravidarum (+), linea nigra (+), luka bekas
operasi (+), distensi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Kontraksi uterus (+), TFU 2 jari di bawah pusat,
nyeri tekan (+) luka operasi
Vagina
Inspeksi : Fluor (-), lochea rubra (+)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.1 Pemeriksaan Darah Lengkap (29 September 2023, 09.29 WITA)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 9.98 103/L 3.5 – 9.5
NEU% 79.6 % 40 – 75
NEU# 7.94 103/uL 1.8 – 6.3
LYM% 14.9 % 20 – 50
LYM# 1.49 103/uL 1.1 – 3.2
MON% 4.4 % 3 – 10
MON# 0.44 103/uL 0.1 – 0.6
EOS% 0.9 % 0.4 – 8
EOS# 0.09 103/uL 0.02 – 0.52
BAS% 0.2 % 0–1
BAS# 0.02 103/uL 0 – 0.06
RBC 4.56 106/uL 3.8 – 5.1
RDW-CV 13.6 % 11 – 16
RDW-SD 49.2 fL 35 – 56
HGB 13.6 g/dl 11 – 16
HCT 40 % 35 – 56
MCV 87.6 fL 82 – 100
MCHC 34.5 g/dl 31.6 – 35.4
PLT 214 103/uL 150 – 350
P-LCR 14.8 % 11 – 45
 23

P-LCC 32 109/uL 30 – 90
MPV 6.7 fL 6.5 – 12
PDW 7.3 fL 9 – 17
PCT 0.143 % 0.1 – 0.28
Waktu Pendarahan 1’00” 1–4
(BT)
Waktu Pembekuan 7’00” 3 - 15
(CT)

Tabel 3.2 Pemeriksaan Urine (29 September 2023)

Urinalisis dan Hasil Nilai Rujukan
Sedimen Urine
Kejernihan Jernih Jernih
Warna Kuning Kuning
Berat Jenis 1.010 1.010 – 1.020
PH 6 5.0 – 6.5
Keton Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
SEDIMEN
Eritrosit 1–2 0–2
Leukosit 2–3 0–4
Epithel Banyak 0–4
Silinder Hyalin Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Positif (+1) Negatif
 24

Hasil USG

Gambar 3.1 Hasil Ultrasonography Transabdominal (09 Maret 2023)

● Masih belum terlihat GS

Gambar 3.2 Hasil Ultrasonography Transabdominal (24 Maret 2023)

● CRL 2.40 cm (9w1d)
 25

Gambar 3.3 Hasil Ultrasonography Transabdominal (15 April 2023)

● CRL Janin I 5.24 cm (12w0d), FHB (+)
● CRL Janin II 4.96 cm (11w5d), FHB (+)

Gambar 3.4 Hasil Ultrasonography Transabdominal (21 Juli 2023)

● BPD Janin I 7.00 cm (28w1d), AC 22.00 cm (26w3d), EFW 1056 g
● BPD Janin II 7.00 cm (28w1d), AC 22.00 cm (26w3d), EFW 1056 g
 26

Gambar 3.5 Hasil Ultrasonography Transabdominal (16 Agustus 2023)

● BPD 7.82 cm (31w3d), AC 25.71 cm (29w6d), EFW 1624 g

Gambar 3.6 Hasil Ultrasonography Transabdominal (30 Agustus 2023)

● BPD 8.42 cm (33w6d), AC 28.41 cm (32w3d), EFW 2152 g
 27

Gambar 3.7 Hasil Ultrasonography Transabdominal (9 September 2023)

● BPD 8.88 cm (35w6d), AC 30.01 cm (34w0d), EFW 2544 g

Gambar 3.8 Hasil Ultrasonography Transabdominal (18 September 2023)

● BPD 8.48 cm (34w1d), AC 29.97 cm (34w0d), EFW 2404 g
 28

Gambar 3.9 Hasil Ultrasonography Transabdominal (25 September 2023)

● BPD 8.92 cm (36w1d), AC 30.94 cm (34w0d), EFW 2710 g

3.5 Diagnosis
G4P3003 Gemeli H/H UK 35-36 minggu + LMR 1x

3.6 Penatalaksanaan
Sesuai dengan Subbab 3.9 Catatan Perkembangan Pasien

3.7 Monitoring
- Keluhan ibu
- Tanda-tanda vital ibu
- Pemantauan perdarahan dan monitoring masa nifas ibu

3.8 KIE
Adapun KIE yang dapat diberikan berupa:
1. Menjelaskan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta diagnosis kepada pasien
2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien terkait kondisi pasien
dan bayi saat ini.
3. Menjelaskan terkait tujuan dan rencana perawatan pada pasien serta
kemungkinan dari kegagalan terapi.
4. Menjaga asupan nutrisi dan cairan pasien dengan makan yang teratur
 29

dan dengan menu seimbang yang mencakup kebutuhan karbohidrat,

protein, lemak, vitamin dan mineral.
5. Menjelaskan mengenai masa nifas selama 42 hari, diantaranya akan
terjadi proses pengecilan ukuran uterus menjadi ukuran saat sebelum
hamil (dalam 42 hari), mulai diproduksinya ASI, dan adanya
pengeluaran dari vagina selama 2 hingga 3 minggu.
6. Menjelaskan kepada pasien dan suami untuk menjaga luka bekas
operasi agar tetap tertutup dan kering.
7. Menjelaskan tentang mobilisasi bertahap apabila efek dari anestesi
sudah menghilang, yang bertujuan untuk memperlancar aliran darah
dan melatih otot-otot ekstremitas bawah.

3.9 Catatan Perkembangan (Follow Up Pasien)

Jumat, 29 September 2023 pukul 08.45 WITA MRS hari ke 0
S Nyeri perut hilang timbul (+) sejak 2 hari yang lalu (27/09/2023),
keluar air per vaginam (-), gerak janin baik
O Status Present:
KU : Tampak sakit ringan Kes : Compos mentis
TD : 105/80 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,5 oC
SpO2 : 98% udara ruangan
Status General :
Kepala : Normochepali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil (+/+),
isokor (3mm/3mm)
THT
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret -/-
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Mulut : Plak (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
 30

Toraks :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler -/-, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik
Mammae : Sesuai status obstetri
Status Obstetri:
Mammae
Inspeksi : Bentuk kesan normal, simetris kanan kiri, tampak
hiperpigmentasi areola mammae (+), puting susu menonjol, tidak
tampak pengeluaran cairan dari puting susu, kebersihan cukup.
Abdomen
Inspeksi : Terdapat bekas SC, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, DJJ 142 x/menit
Palpasi : TFU teraba 2 jari di bawah Prosesus Xiphoideus ~ 33 cm,
His 1x/10’~10-15”, nyeri tekan (-)
- Leopold 1: teraba bulat lembek, kesan bokong.
- Leopold 2: Teraba bagian datar, keras, memanjang pada perut
kanan dan kiri ibu ~ kesan punggung
- Leopold 3: teraba bulat, keras, melenting kesan kepala.
- Leopold 4: Konvergen
DJJ Janin 1: 142x/mnt
DJJ Janin 2: 143x/mnt
Vagina :
VT: V/V normal, portio mencucu, Blood slyme (-)
A G4P3003 Gemeli H/H UK 35-36 minggu + LMR 1x
P PDx:
• Cek DL, BT, CT, UL
PTx:
 31

● IVFD RL 20 tpm
● Skin test cefotaxime
● Siapkan SC
PMx:
● Monitoring keluhan, tanda - tanda vital, kontraksi,
perdarahan
KIE:
• KIE pasien mengenai kondisi pasien saat ini serta rencana
prosedur persalinan yang akan dilakukan.

Jumat, 29 September 2023 pukul 10.00 WITA

S Pasien sedang menjalani prosedur SC
O Status Present Ibu Durante Operasi:
GCS E4V5M6
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Tax : 36.5°C
Pukul 10.19 WITA lahir 2 bayi dengan rincian:
Lahir Bayi I, laki-laki, 2700 gram, APGAR score 8-9
Lahir Bayi II, laki-laki, 2900 gram, APGAR score 8-9
Plasenta lahir lengkap
Dilakukan tubektomi bilateral
A P3105 post SC + MOW hari 0
P Jahit uterus, jahit peritoneum dan otot abdomen, tutup luka operasi

Sabtu, 30 September 2023

S Nyeri luka bekas operasi (+)
O Status Present:
KU : Baik Kes : Compos mentis
TD: 136/63 mmHg Nadi : 96x/menit
RR : 24x/menit Suhu :36,0oC
 32

SpO2 : 98% udara ruangan

Status General :
Kepala : Normochepali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil (+/+),
isokor (3mm/3mm)
THT
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret -/-
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Mulut : Plak (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
Toraks :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler -/-, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik
Status Obstetri:
Mammae
Inspeksi : Bentuk kesan normal, simetris kanan kiri, tampak
hiperpigmentasi areola mammae (+), puting susu menonjol, tampak
pengeluaran cairan dari puting susu, kebersihan cukup.
Abdomen
Inspeksi : Striae gravidarum (+), luka bekas operasi (+), distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi: Kontraksi uterus (+), TFU 2 jari di bawah pusat, nyeri tekan
(+) luka operasi
Vagina inspeksi: Lochia (+) rubra, fluor (-)
A P3105 post SC + MOW hari 1
P PDx : (-)
PTx :
 33

• Cefadroxyl 500 mg 2x1

• Asam Mefenamat 500 mg 3x1
• Sulfat Ferosus 2x1
• Methylergometrin 0.125 mg 3x1
PMx :
● Monitoring keluhan, tanda - tanda vital, masa nifas
KIE :
KIE pasien mengenai kondisi pasien saat ini serta penjelasan
mengenai cara perawatan luka serta masa nifas

Minggu, 1 Oktober 2023

S Nyeri luka operasi (+) berkurang, flatus (+)
O Status Present:
KU : Baik Kes : Composmentis
TD: 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit Suhu :36,5oC
SpO2 : 98% udara ruangan
Status General :
Kepala : Normochepali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil (+/+),
isokor (3mm/3mm)
THT
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret -/-
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Mulut : Plak (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
Toraks :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler -/-, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
 34

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik

Status Obstetri:
Mammae
Inspeksi : Bentuk kesan normal, simetris kanan kiri, tampak
hiperpigmentasi areola mammae (+), puting susu menonjol, tampak
pengeluaran cairan dari puting susu, kebersihan cukup.
Abdomen
Inspeksi : Striae gravidarum (+), luka bekas operasi (+), distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi: Kontraksi uterus (+), TFU 2 jari di bawah pusat, nyeri tekan
(+) luka operasi
Vagina inspeksi: Lochia (+) rubra, fluor (-)
A P3105 post SC + MOW hari 2
P PDx : (-)
PTx :
• Cefadroxyl 500 mg 2x1
• Asam Mefenamat 500 mg 3x1
• Sulfat Ferosus 2x1
• Methylergometrin 0.125 mg 3x1
PMx :
● Monitoring keluhan, tanda - tanda vital, masa nifas
KIE :
KIE pasien mengenai kondisi pasien saat ini serta rencana rawat
jalan selanjutnya.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Kehamilan ganda merupakan kehamilan dengan keadaan sang ibu

melahirkan dua bayi sekaligus pada satu kehamilan. Pada kasus ini, pasien berusia
33 tahun adalah pasien dengan diagnosis G4P3003 Gemeli H/H UK 35-36 minggu
+ LMR 1x. Penegakan diagnosis ini didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik,
maupun pemeriksaan penunjang yang telah dikerjakan. Melalui anamnesis,
diketahui bahwa dari riwayat keluarga suami pasien memiliki keluarga dengan
riwayat kelahiran ganda yaitu sepupu suami pasien sehingga hal ini dapat
meningkatkan faktor risiko pasien memiliki kehamilan ganda. Riwayat kehamilan
melalui IVF disangkal oleh pasien sehingga kemungkinan besar faktor risiko yang
paling besar menyebabkan kehamilan ganda ini adalah faktor riwayat keluarga.
Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada 9 Maret 2023 yaitu
pemeriksaan USG Transabdominal belum terlihat secara jelas gestational sac
sehingga pasien diminta untuk kembali minggu depan. Pada pemeriksaan
penunjang yang dilakukan 24 Maret 2023, gestational sac sudah terlihat sehingga
menjadi salah satu tanda pasti kehamilan dan dapat digunakan untuk menentukan
usia kehamilan (6-12 minggu). Pada pemeriksaan USG 24 Maret 2023, diketahui
pada hasil CRL didapatkan 2.40 cm sehingga diperkirakan usia kehamilan 9
minggu. Tanda tidak pasti yang dialami oleh pasien adalah telat haid yang dialami
(amenorrhea) dan pasien langsung memeriksakan diri ke dokter setelah
mendapatkan hasil test pack positif.
Pada kontrol kehamilan selanjutnya, pasien mengetahui bahwa memiliki
hamil kembar setelah didapatkan terdapat dua janin yang ada dalam uterus dengan
CRL janin pertama adalah 5.24 cm dan CRL janin kedua adalah 4.96 cm dengan
perkiraan usia kehamilan memasuki 12 minggu dan detak jantung kedua janin dapat
mulai didengar sesuai dengan teori pada usia lebih dari 10 minggu denyut jantung
janin mulai dapat terdengar melalui USG. Adanya dua denyut jantung janin di dua
bagian juga menegakkan diagnosis adanya kehamilan ganda dan dari gambaran
ultrasound yang menunjukkan dua denyut jantung janin yang terdeteksi.
Pasien memiliki tafsiran persalinan yaitu pada tanggal 26 Oktober 2023

35
 36

namun pasien mulai mengalami keluhan nyeri hilang timbul pada tanggal 29
September 2023 dengan usia kehamilan 35-36 minggu yang mengindikasikan
persalinan prematur. Berdasarkan literatur, persalinan prematur pada kehamilan
ganda dapat mencapai 50%. Pasien dilakukan operasi sectio cesarea dikarenakan
berbagai pertimbangan yaitu posisi dan presentasi kepala, peningkatan kematian
perinatal, dan riwayat pasien yang memiliki LMR akibat SC pada anak ketiga.
Selain itu, pemilihan metode persalinan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya
interlocking pada janin.
Perawatan pasien setelah SC dapat dilakukan dengan pemantauan dari masa
nifas, pantau jumlah perdarahan, keluarnya ASI, pemantauan BAK dan BAB
pasien. Pada pasien setelah SC sudah dilakukan pemantauan dan ditemukan hasil
luka SC terawat baik, tidak terdapat perdarahan tambahan, ASI sudah mulai keluar
namun masih berwarna jernih, dan pasien sudah bisa kentut. Pengobatan yang
diberikan pasien adalah Cefadroxyl, Asam Mefenamat, Sulfat Ferosus, dan
Methylergometrin. Cefadroxyl diberikan sebagai obat profilaksis setelah prosedur
SC. Asam Mefenamat diberikan sebagai obat pereda nyeri pasca SC. Sulfat ferosus
diberikan sebagai penambah zat besi karena saat prosedur SC terdapat kehilangan
darah saat proses pembedahan. Methylergometrin diberikan untuk memastikan
kontraksi uterus dapat berjalan baik dan mencegah adanya perdarahan pada uterus.
 BAB V
KESIMPULAN

Kehamilan ganda merupakan kehamilan dengan janin lebih dari satu.

Kehamilan ganda umumnya dihasilkan dari pembuahan dua sel telur yang terpisah-
kembar dizigotik atau kembar fraternal. Namun, dalam beberapa kasus kehamilan
ganda dapat berasal dari satu sel telur yang telah dibuahi kemudian membelah –
kembar monozigot atau identik. Terdapat beberapa faktor risiko yang
mempengaruhi kehamilan ganda, antara lain riwayat keluarga, ras, usia dan riwayat
kehamilan ganda sebelumnya.
Pasien perempuan usia 33 tahun, G4P3003 dengan usia kehamilan 35-36
minggu datang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul. Keluhan dirasakan sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit yang muncul mendadak tanpa adanya pencetus.
Nyeri dirasakan secara tiba-tiba di seluruh lapang perut seperti mulas dan diremas.
Gerak janin dirasakan aktif. Keluhan keluarnya cairan dan flek dari vagina
disangkal. Keluhan demam, mual dan muntah disangkal. Pasien tidak memiliki
keluhan BAK maupun BAB. Setelah dilakukan penelusuran medis berupa
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang kemudian pasien awalnya didiagnosis
dengan G4P3003 Gemeli H/H UK 35-36 minggu + LMR 1x yang kemudian pasien
diobservasi dan direncanakan untuk persalinan melalui operasi sectio caesarean
dan prosedur MOW. Pasca persalinan, pasien tetap dilakukan observasi dan
diberikan tatalaksana konservatif dengan obat-obatan seperti IVFD RL 500 ml 20
tpm, Cefadroxil 500 mg tablet 2 x 1 PO, Asam Mefenamat 500 mg tablet 3x1 PO,
Sulfat Ferosus 2 x 1 PO, dan Methylergometrin 0.125 mg tablet 3 x 1 PO. Selain
pemberian tatalaksana kepada pasien, pasien juga dijelaskan terkait dengan masa
nifas, pentingnya menjaga kebersihan dari luka bekas operasi dari pasien, dan
melaporkan apabila terdapat keluhan yang timbul pasca operasi kepada tenaga
kesehatan.
Secara keseluruhan, dimulai dari anamnesis keluhan pasien, pemeriksaan
fisik hingga pemeriksaan penunjang berkorelasi dengan diagnosis pasien yaitu
kehamilan ganda dengan riwayat LMR sebanyak 1 kali. Selain itu, pemberian
tatalaksana yang diberikan sejalan dengan teori dari penelusuran pustaka

37
sebelumnya.

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Newman RB, Unal ER. Multiple Gestations. Obstet Norm Probl

Pregnancies. 2016;706–36.
2. Gent J, Nanda S, Khalil A, Sharp A. Antenatal management of multiple
pregnancies within the UK: A survey of practice. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2020;254:74–8. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.08.024
3. Wei J, Wu Q-J, Zhang T-N, Shen Z-Q, Liu H, Zheng D-M, et al.
Complications in multiple gestation pregnancy: A cross-sectional study of
ten maternal-fetal medicine centers in China , Collaborative Group on Twin
Birth and Fetal Abnormality in China. Oncotarget. 2016;7(21):30797–803.
Available from:
www.impactjournals.com/oncotarget%0Awww.impactjournals.com/oncota
rget/
4. Cunningham F, Leveno K, Bloom S. Williams Obstetrics. 26th editi. Mc
Grawl Hill Education; 2014. 728–779 p.
5. ACOG. Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal
Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. 2021. Obstet Gynecol.
2021;137(6):e145–e162.
6. Winknjosastro H, Saifuddin AB RT. Kehamilan Kembar. In: Ilmu
Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. 2002. p. 386–97.
7. Kumar B, Alfirevic Z. Multiple pregnancy: Pathology and epidemiology. In:
Fetal Medicine (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Advanced Skills. Cambridge: Cambridge University Press; 2016. p. 297–
301.
8. Manangka R, Sekarsari D, Budianto I. Fetus in Fetu : Gambaran Radiografi
dan MDCT CT Scan Rekonstruksi Tiga Dimensi. eJKI. 2013;1(1).
9. Apriyani MTP, Rahmawati E, Qoiriyah S, Dhamayanti R, Anggraini A,
Andera NA, et al. Komplikasi Kehamilan dan Penatalaksanaannya. Get
Press; 2022.
10. Magen H, Simchen MJ, Erman S, Avigdor A. Diagnosis and management of

39
 multiple myeloma during pregnancy: case report, review of the literature,
and an update on current treatments. Ther Adv Hematol. 2022;13:1–14.
11. Wierzejska RE. Review of Dietary Recommendations for Twin Pregnancy :
Does Multiple Gestations ? Nutrients. 2022;14(1143):1–14. Available from:
https://doi.org/%0A10.3390/nu14061143%0D
12. Wang Y, Wu N, Shen H. A review of research progress of pregnancy with
twins with preeclampsia. Risk Manag Healthc Policy. 2021;14:1999–2010.
13. Tanigaki S, Takemori S, Osaka M, Watanabe M, Kitamura A, Ueyama S, et
al. Caesarean Section of Multifetal Pregnancy. Surg J. 2020;06(S 02):S92–
7.
14. DENPASAR SODGRS. Panduan Praktek Klinik Obstetrik dan Ginekologi,
Falkutas Kedokteran Udayana. 2020.

40