LAPORAN KASUS

G1P0A0 Gravida 29-30 minggu + Gemelli + Janin Hidup Ganda

Intrauterine + Presentasi Kepala-Bokong

Oleh:
Shiva Valeska Ardhaniswari 4151181480

Pembimbing:
dr.Lina Marlinawati, Sp.OG, M.Kes.

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
OKTOBER 2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................................................... i
BAB I LAPORAN KASUS........................................................................................................... 1
1.1 Keterangan Umum ................................................................................................................ 1
1.2 Anamnesis ............................................................................................................................. 1
1.3 Pemeriksaan Fisik ................................................................................................................. 4
1.4 Pemeriksaan Penunjang......................................................................................................... 6
1.5 Diagnosis ............................................................................................................................... 6
1.6 Penatalaksanaan .................................................................................................................... 6
1.7 Prognosis ............................................................................................................................... 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................................. 8
2.1 Definisi .................................................................................................................................. 8
2.2 Epidemiologi ......................................................................................................................... 8
2.2 Klasifikasi Kehamilan Kembar ............................................................................................. 8
2.2.1 Kehamilan Kembar Monozigot ...................................................................................... 8
2.2.2 Kehamilan Kembar Dizigot ............................................................................................ 9
2.2.3 Superfetasi dan Superfekundasi...................................................................................... 9
2.3 Faktor yang memengaruhi Kehamilan Ganda ..................................................................... 10
2.3.1 Ras ................................................................................................................................ 10
2.3.2 Hereditas / keturunan .................................................................................................... 10
2.3.3 Usia ibu dan Paritas ...................................................................................................... 10
2.3.4 Faktor Gizi .................................................................................................................... 11
2.3.5 Hormon ......................................................................................................................... 11
2.3.6 Terapi Infertilitas .......................................................................................................... 11
2.4 Patofisiologi ........................................................................................................................ 11
2.4.1 Mekanisme Kehamilan Ganda Monozigot ................................................................... 14
2.4.2 Mekanisme Kehamilan Ganda Dizigot......................................................................... 15
2.5 Pertumbuhan Janin .............................................................................................................. 15
2.5.1 Letak dan Presentasi Janin Kembar .............................................................................. 17
2.6 Penegakkan Diagnosis......................................................................................................... 17
2.7 Penatalaksanaan .................................................................................................................. 20

i
 2.8 Komplikasi....................................................................................................................... 22
2.9 Prognosis ............................................................................................................................. 25
BAB III PEMBAHASAN ........................................................................................................... 26
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................. 28

ii
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Keterangan Umum

No. RM : 00621727
Ruangan : Poliklinik RS Dustira
Nama Pasien : Ny. G
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 20 tahun
Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SLTA
Alamat : Bandung
No. Tlp : 0822*********
Tgl Periksa : 6 Oktober 2020

1.2 Anamnesis
▪ Anamnesis Umum
Seorang wanita usia 20 tahun, Gravida 1 Para 0 Abortus 0 (G1P0A0) usia kehamilan 29-
30 minggu, datang ke Poliklinik RS Dustira untuk kontrol kehamilan. Gerakan janin sudah
mulai dirasakan sejak usia kehamilan 6-17 minggu. Pasien merasakan gerakan janin semakin
lebih kencang dan banyak. Pasien juga merasakan ukuran perut yang lebih besar dari usia
kehamilan yang semestinya.
Pasien belum pernah merasakan adanya permasalahan kesehatan selama kehamilan.
Pasien tidak merasakan adanya mulas-mulas dan keluar darah serta lendir dari jalan lahir.
Pasien juga tidak pernah mengalami perdarahan dari jalan lahir selama kehamilan. Tidak ada
keluhan/riwayat keluarnya gelembung-gelembung dari jalan lahir. Pasien juga tidak pernah
merasakan nyeri yang hebat pada perut bawah. Pasien tidak merasakan sesak dan kesulitan

1
 2

bernapas. Tidak ada riwayat penurunan BB secara drastis. Tidak ada riwayat perdarahan
ataupun nyeri ketika melakukan senggama.
Pada keluarga pasien diketahui memiliki riwayat kembar yaitu nenek dan sepupu pasien.
Riwayat menggunakan obat-obatan sebelumnya disangkal.
▪ Anamnesis Tambahan
1. Riwayat jantung berdebar, mudah lelah saat beraktivitas disertai sesak nafas:
Tidak ada
2. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan saat hamil: Tidak ada
3. Riwayat kejang: Tidak ada
4. Riwayat asma: Tidak ada
5. Riwayat kencing manis: Tidak ada
6. Riwayat keputihan yang berbau dan gatal daerah kemaluan: Tidak ada
7. Riwayat penyakit kuning: Tidak ada
8. Riwayat penyakit ginjal: Tidak ada
9. Riwayat operasi daerah perut: Tidak ada
10. Riwayat alergi obat-obatan dan makanan: Tidak ada
11. Riwayat trauma: Tidak ada

▪ Riwayat ANC
1. Ibu melakukan kontrol kehamilan ke bidan setiap bulannya sebanyak 6x, kemudian
melakukan kontrol kehamilan ke Sp.OG 1x.
2. Selama masa awal kehamilan tidak ada kelainan, namun saat memasuki kehamilan
usia 7 bulan ini pasien merasakan gerakan janin lebih kencang dari sebelumnya.
3. Ibu sudah dilakukan imunisasi tetanus sebanyak 2 kali.

▪ Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : ± 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Banyaknya : ± 3x ganti pembalut
Dismenorrhae : Tidak ada
 3

Menorrhagia/Metrorrhagia : Tidak ada

▪ Riwayat Kehamilan Sekarang

Usia ibu hamil : 20 tahun
HPHT : 10 Maret 2020
Taksiran Persalinan : 17 Desember 2020
Usia Kehamilan : 29-30 minggu
Perdarahan Pervaginam : Tidak ada
Keputihan : Ada
Mual dan Muntah : Ada
Masalah atau kelainan : Ada, kehamilan ganda
pada kehamilan sekarang
Pemakaian obat-obatan : Tidak ada
dan jamu

▪ Riwayat Pernikahan
Status pernikahan : Menikah
Pernikahan ke :1
Usia suami menikah : 26 tahun
Usia istri saat menikah: 20 tahun
Lama pernikahan : 9 bulan

▪ Riwayat Obstetrik
Gravida 1, Para 0, Abortus 0
Tabel 1.1 Riwayat Obstetrik
Usia Jenis Ditolong
No Tahun JK BBL & PBL
kehamilan Persalinan Oleh

1 2020 Hamil ini

 4

▪ Riwayat KB
Pasien tidak pernah KB.

▪ Riwayat Sosial Ekonomi

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Baik
Pembuat keputusan dalam keluarga : Suami

1.3 Pemeriksaan Fisik

a) Status Generalis
▪ Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 96 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36.6 C
▪ Berat badan awal sebelum hamil : 40 kg
▪ Berat badan sekarang : 50 kg
▪ Tinggi Badan : 156 cm
▪ IMT : sebelum hamil 16,4 kg/m2,
selama hamil 20,5 kg/m2
▪ Kepala : Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
▪ Leher : KGB tidak teraba membesar
▪ Thorax :
➢ Bentuk gerak simetris
➢ Cor : Ictus cordis tidak terlihat, BJ S1 dan S2 murni regular, bunyi jantung
tambahan (-), kardiomegali (-)
➢ Pulmo : VBS kanan=kiri, sonor kanan=kiri
▪ Abdomen : Bising usus (+) normal, Hepar dan Lien sulit dinilai
▪ Ekstemitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
 5

b) Status Obstetrikus
▪ Thoraks
Mammae : Papila menonjol : +/+
Areola hiperpgmentasi : +/+
ASI : Tidak ada
Kolostrum : Tidak ada
Abses : -/-
Nyeri tekan : -/-
▪ Abdomen
Bentuk : cembung gravidarum (+)
Striae gravidaurm :+
Linea nigra :+
Bekas operasi : -
Bising usus : (+) normal
▪ TFU : 33 CM
▪ TBBJ :-
▪ DJJ 1 : 140x/menit
▪ DJJ 2 : 142x/menit
▪ Leopold I
1)Teraba bagian yang lunak, kurang bulat, dan tidak melenting disebelah kanan Ibu
2)Teraba 1 bagian besar bulat dan keras disebelah kiri Ibu
▪ Leopold II
1)Teraba bagian yang rata dan memanjang disebelah kanan Ibu
2)Teraba bagian yang rata dan memanjang disebelah kiri Ibu
▪ Leopold III
1)Teraba bagian besar bulat dan keras disebelah kanan Ibu
2)Teraba bagian yang lunak, kurang bulat, dan tidak melenting disebelah kiri Ibu
▪ Leopold IV
Bagian terendah janin belum memasuki PAP
 6

c) Pemeriksaan Dalam
Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
Portio : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ketuban : Tidak dilakukan pemeriksaan
Presentasi fetus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pembukan : Tidak dilakukan pemeriksaan

1.4 Pemeriksaan Penunjang

USG (06-10-2020):
Janin : Hidup, Gemelli
I SU, 29-30 minggu, 1820 gr
II SU, 29-30 minggu, 1502 gr, laki-laki

1.5 Diagnosis
Diagnosis Differensial :-
Diagnosis Kerja : G1P0A0 Gravida 29-30 minggu + Gemelli + Janin Hidup
Ganda Intrauterine + Presentasi Kepala-Bokong

1.6 Penatalaksanaan
Nonfarmakologi
▪ Edukasi mengenai Gemelli
a. Risiko utk terjadinya komplikasi pada kehamilan baik pada maternal maupun fetal
b. Faktor-faktor terjadinya Gemelli
c. Pencegahan untuk terjadinya komplikasi
d. Anjuran gizi yang cukup serta suplementasi utk kehamilan
e. Istirahat yang cukup, koitus (-) terutama untuk usia kehamilan lebih dari 30 minggu
untuk mencegah rangsangan partus prematurus
▪ Edukasi mengenai ANC
▪ Mulai minggu ke 24 kehamilan periksa tiap 2 minggu sekali
(Pada kasus usia kehamilan 30 minggu : Periksa 2 minggu sekali)
▪ Periksa Hb secara rutin
 7

Farmakologi
▪ FeSO4
▪ As. Folat
▪ Kalsium laktat

1.7 Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Kehamilan ganda ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.1

2.2 Epidemiologi
Insiden kehamilan kembar di Indonesia tergolong kecil sehingga tidak
cukup banyak banyak data yang didapatkan. yang didapatkan. Menurut Badan Pusat Statistik,
angka kehamilan kembar tahun 2009 di Indonesia adalah 33%.2
Angka kelahiran kehamilan kembar di Amerika Serikat antara tahun 1980 dan 2005
meningkat dari 18,9 menjadi 32,1 per 1000 kelahiran hidup. Pada periode waktu yang sama,
jumlah lahir hidup dari kelahiran kembar dua meningkat meningkat hampir 50% dan jumlah
kelahiran kembar multijanin lebih dari dua meningkat lebih dari 40%. Kehamilan kembar
monozigot terjadi kira-kira 1 diantara 250 kehamilan, sedangkan kehamilan kembar dizigotik
cenderung meningkat karena penggunaan obat pemicu ovulasi seperti klomifen sitrat.2,3

2.2 Klasifikasi Kehamilan Kembar

2.2.1 Kehamilan Kembar Monozigot
Kehamilan kembar monozigot atau yang disebut kembar identik, homolog, atau
uniovuler merupakan kehamilan yang terjadi dari pembuahan satu telur. Jenis kedua
anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; dimulai dari mata, telinga, gigi,
rambut kulit, dan ukuran antropologik sama. Selain itu sidik jari dan telapak tangan
sama, atau terbalik satu sama lainnya. Salah satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa.
Hal ini disebabkan lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-
kira satu per tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta. Namun kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan

8
 9

dengan kembar dizigotik. Sedangkan dua per tiga memiliki 1 plasenta, 1 korion, dan 2
amnion.2-4
2.2.2 Kehamilan Kembar Dizigot
Kehamilan kembar ini sering juga disebut heterolog, binovuler, atau fraternal.
Merupakan kehamilan yang terjadi akibat pembuahan dua sel telur. Pada kehamilan
ini jenis kelamin dapat sama atau berbeda, berbeda seperti anak-anak dalam keluarga.
Kembar dizigotik memiliki 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-kadang 2
plasenta menjadi satu.3,4
2.2.3 Superfetasi dan Superfekundasi
Superfekundasi adalah terjadinya konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang
relatif berdekatan oleh hubungan seksual dari suami sendiri atau dari orang lain atau
merupakan fertilisasi ovum melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi, atau
fertilisasi ovum pada waktu yang berdekatan tapi tidak pada koitus yang sama.
Superfetasi yaitu kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif jauh, setelah kehamilan
pertama atau merupakan fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada
di dalam uterus, atau fertilisasi 2 buah ovum tidak pada siklus yang sama.
Superfetasi masih belum dapat dibuktikan pada manusia, namun sebagian
orang percaya bahwa kasus-kasus yang ditemukan pada manusia terjadi akibat
pembuahan dan perkembangan yang sangat tidak seimbang pada janin kembar dengan
usia gestasi yang sama. Sedangkan superfekundasi dapat terjadi pada manusia sebagai
contoh yang dicatat oleh Harris yaitu ibu dari kedua bayi diperkosa pada hari ke 10
siklus haidnya dan berhubungan intim 1 minggu kemudian dengan suaminya. Ia
melahirkan anak seorang bayi berkulit hitam yan bergolongan darah A dan seorang
bayi berkulit putih dengan golongan darah O. Golongan darah ibu dan suaminya
adalah golongan darah O.
Superfetasi memerlukan ovulasi dan pembuahan selama kehamilan yang
mapan. Sebagian besar pihak berwenang percaya bahwa dugaan kasus superfetasi
manusia merupakan hasil dari pertumbuhan dan perkembangan janin kembar dengan
usia kehamilan yang sama.3-5
 10

2.3 Faktor yang memengaruhi Kehamilan Ganda

2.3.1 Ras
Menurut myrianthopoulos mengidentifikasikan kelahiran kembar sebanyak 1 diantara
setiap 100 kehamilan pada wanita berkulit putih, dibandingkan 1 diantara 80 kehamilan pada
wanita berkulit hitam. Insiden lebih tinggi terjadi di di di Afrika yaitu 1 dari 2020 kelahiran.
Di Asia gemelli jarang terjadi. Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran. Hal ini mungkin
merupakan akibat dari variasi rasial kadar follicle-stimulating hormone (FSH).3
2.3.2 Hereditas / keturunan
Riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting dibandingkan ayah. Menurut White dan
Wiyshak (1964) dalam sebuah studi didapatkan bahwa wanita yang dirinya sendiri adalah
kembar dizigotik melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 58 kelahiran, sedangkan
wanita yang bukan kembar, namun suaminya adalah kembar dizigotik, melahirkan bayi
kembar dengan frekuensi 1 set per 116 kehamilan. Hal ini menjelaskan bahwa yang diwariskan
adalah kecenderungan mengalami ovulasi multipel. Sebuah kelompok Belanda-Belgia
melaporkan bahwa pembentukan kembar dizigotik mungkin dipengaruhi gen autosomal
dominan yang dimiliki oleh sekitar 15% populasi dan gen ini hanya menunjukkan efeknya
pada wanita.3
2.3.3 Usia ibu dan Paritas
Frekuensi pembentukan kembar meningkat saat pubertas yaitu saat aktivitas ovum
minimal hingga puncaknya usia 37 tahun, ketika stimulasi maksimal hormone FSH
meningkatkan angka pembentukan folikel multiple atau ovulasi ganda. Hal ini sesuai
dengan tanda penuaan reproduksi yaitu peningkatan kadar FSH (Follicle Stimulating
Hormone) di dalam serum dan pada usia 37 tahun terjadi penurunan atau deplesi
fisiologis folikel de Graaf. Tingkat kesuburan yang tergambarkan melalui peningkatan paritas
sampai 7 meningkatkan angka pembentukan kembar tanpa bergantung pada usia ibu.
Meningkatnya usia ibu dan paritas telah terbukti pada semua populasi yang diteliti. Di Swedia,
penelitian Abel (2012) memastikan frekuensi janin kembar pada kehamilan pertama lebih
rendah (1,3%) dibandingkan kehamilan keempat. Di Nigeria, memperlihatkan bahwa
kehamilan ganda meningkat dari 1 dalam 50 kehamilan (2%) pada wanita yang hamil pertama
kali menjadi 1 dalam 15 (6,6%) pada wanita yang hamil keenam kalinya atau lebih.3,4
 11

2.3.4 Faktor Gizi

Wanita yang bertubuh tinggi dan memiliki gizi yang baik memiliki angka kehamilan
ganda 25-30 persen lebih tinggi dibandingkan wanita bertubuh pendek yang kurang gizi.
Kehamilan kembar dizigot juga sering terjadi pada wanita yang bertubuh besar dan tinggi
dibandingkan wanita dengan tubuh kecil. Suplementasi asam folat perikonsepsi
meningkatkan insiden kehamilan ganda.3
2.3.5 Hormon
Kehamilan ganda juga dipengaruhi oleh peningkatan kadar FSH (follicle- stimulating
hormone) hal ini disebakan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam
jumlah yang banyak daripada biasanya selama daur spontan pertama setelah penghentian
kontrasepsi.3
2.3.6 Terapi Infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan obat hormonal gonadotropin (follicle-stimulating
hormone plus gonadotropin korionik) atau klomifen secara nyata meningkatkan
kemungkinan ovulasi ganda. Selain itu stimulasi ovarium dengan hormon gonadotropin
korion meningkatkan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin korionik dan
sifat sperma seperti mengalami peningkatan konsentrasi dan motilitas. Induksi ovulasi
meningkatkan pembentukan kembar monozigot dan dizigot. Pada pengambilan dan
penanaman upaya Assisted Reproduction Technology (ART) selalu akan dilakukan lebih,
sekitar 3-4 hasil konsepsi sehingga akan menghasilkan kehamilan ganda dalam jumlah yang
tinggi.4

2.4 Patofisiologi
Proses terbentuknya kehamilan kembar, pada awalnya ada beberapa telur yang dilepaskan
dari satu ovulasi. Indung telur tersebut dibuahi oleh sperma. Kemudian telur yang berhasil
dibuahi tersebut membelah menjadi dua bagian. Terkadang juga hingga 3, 4, bahkan 5 bagian.
Hal ini yang dapat memicu terjadinya bayi kembar.
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan
seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet
246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar dua kurang lebih
2500 gram, triplet 1800 gram, quadruplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat
 12

ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat
satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila
selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih
sering dizigotik.6

Gambar 2.1 Tempat Implantasi Kembar Monozigotik dan Dizigotik4

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat
pada gambar dibawah tergantung saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang
dapat terlihat adalah:
1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III)
menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar
dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic).
2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari
ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus kembar
monozygotic).
3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1
plasenta, 1 chorion dan 1 amnion.
4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada
hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.
 13

Gambar 2.2 Variasi Plasenta Kehamilan Kembar.2

Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet
atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus
amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama. Secara umum, derajat dari perubahan
fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal.
Pada trimester I sering mengalami mual dan muntah yang hebat melebihi kehamilan
tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan
kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau
hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal yang dapat menimbulkan anemia
fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10
g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal,
cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume.
Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis
yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan
berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozigot, dapat terjadi akumulasi yang
cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam
keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera
abdominal dan juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang
sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada
kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat
 14

mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati
obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal
setelah persalinan.
Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk
memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan.
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-
komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan
kembar.3-6
2.4.1 Mekanisme Kehamilan Ganda Monozigot
Terjadi karena trauma ringan pada blastokista saat prosedur teknologi reproduksi
dibantu (assisted reproductive technology, ART) dapat menyebabkan peningkatan
insiden pembentukan kembar monozigot. Hasil akhir dari proses pembentukan
bergantung pada waktu pemisahan terjadi. Jika terjadi dalam 72 jam pertama pembuahan
terbentuk dua mudigah, dua amnion dan dua korion, dan akan berkembang menjadi
kehamilan kembar dua diamnion dikorion. Dapat terbentuk dua plasenta yang berbeda
atau satu plasenta yang menyatu. Jika pemisahan terjadi pada antara hari keempat dan
kedelapan, terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. Pada sekitar 8 hari
setelah pembuahan, korion dan amnion telah berdiferensiasi, dan pemisahan akan
menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantong amnion yaitu kehamilan kembar
monoamnion monokorion dan monozigot. Jika pemisahan terjadi setelah hari ke 13 telah
terbentuk diskus embrionik yang menghasilkan kembar dempet (kembar siam) terjadi
jika pemisahan terlambat.
Terjadinya kembar monozigot umumnya tidak bergantung pada ras, hereditas,
usia, dan paritas. Pada kehamilan ganda monozigot terdapat anastomosis antara kedua
peredaran darah sehingga darah kedua janin bercampur. Anastomosis terjadi antara arteri
dan arteri, vena dan vena, atau vena dan arteri. Sehingga jika jantung salah satu seorang
anak lebih kuat dari janin yang lain, jantung ini juga akan menguasai plasenta dan
menjadi lebih besar, sedangkan pada jantung yang lemah mengalami atrofi sehingga
anak ini mati atau terjadi anak yang janggal berupa segumpal daging yang disebut
akardius amorfus.3,6,7
 15

Gambar 2.3 Mekanisme Kehamilan Ganda.3

2.4.2 Mekanisme Kehamilan Ganda Dizigot

Terjadi karena zigot-zigot yang terbentuk berasal dari sel telur yang berbeda.
Terdapat lebih dari satu sel telur yang melekat pada dinding rahim yang terbuahi oleh
sel-sel sperma pada saat yang bersamaan. Pada manusia, proses ovulasi kadang-kadang
melepaskan lebih dari satu sel telur matang ke tuba fallopi yang apabila terbuahi akan
memunculkan lebih dari satu zigot dan berkembang dalam amnion dan plasenta yang
terpisah.2,3

2.5 Pertumbuhan Janin

Dalam masa kehamilan pertumbuhan janin perlu diperhatikan. Pertumbuhan janin pada
kehamilan kembar tentu berbeda dengan pertumbuhan janin pada kehamilan tunggal.
 16

Pertumbuhan pada janin kembar adalah sebagai berikut:

a) Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin
tunggal.
b) Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gram triplet dibawah
2000 gram, kuadriplet dibawah 1500 gram dan kuintuplet dibawah 1000 gram.
c) Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya
berselisih antara 5050 – 100 gram, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama,
maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya
d) Pada kehamilan ganda monozigotik dapat terjadi:
▪ Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah
janin
yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk
menghindari perdarahan
▪ Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya.
▪ Dapat terjadi sindroma transfusi fetal: pada janin yang dapat darah lebih
banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil,
anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikrokardia, karena kurang
mendapat darah.
e) Pada kehamilan kembar dizigotik dapat terjadi:
▪ Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup
bulan.
▪ Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada
kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau
kompresus.
 17

2.5.1 Letak dan Presentasi Janin Kembar

Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi dan yang paling sering
dijumpai adalah:
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47 %).
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci
mengunci (interlocking).

Gambar 2.4 Letak dan Presentasi Janin Kembar.5

2.6 Penegakkan Diagnosis

Anamnesis
1. Riwayat kembar pada ibu atau keluarga dengan kehamilan ganda.
2. Usia maternal lanjut.
3. Paritas tinggi dan penggunaan obat fertilitas.
4. Gejala klinis hamil muda sudah manifestasi sejak usia kehamilan masih muda.
5. Derajat gejala hamil muda lebih hebat daripada hamil tunggal.
6. Perut terasa cepat membesar.
 18

Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi dan palpasi kehamilan
1. Tinggi fundus uteri melebihi hamil tunggal. Antara usia kehamilan 20 dan 30
minggu (trimester dua) rata-rata 5 cm lebih besar daripada daripada janin
tunggal dengan usia kehamilan yang setara. Apabila terdapat wanita dengan
ukuran uterus yang tampak lebih besar dibandingkan usia gestasinya perlu
dipertimbangkan beberapa kemungkinan yaitu janin multipel, elevasi uterus
akibat kandung kemih penuh, anamnesis haid yang tidak akurat, mola
hidatidosa, mioma uteri, massa adneksa yang melekat, makrosomia janin pada
tahap lanjut kehamilan dan hidramnion.
2. Sering disertai dengan hidramnion
3. Gerak janin lebih sering dirasakan.
4. Teraba banyak bagian kecil janin
5. Teraba dua bagian besar yang berdekatan, serta eraba dua bokong dan dua kepala
janin.
6. Berat badan ibu bertambah secara signifikan, bukan karena edema atau
obesitas.
Secara umum, kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian janin
sebelum trimester ketiga. Menjelang akhir kehamilan, kembar mungkin sulit
diidentifikasi melalui palpasi abdomen, terutama jika salah satu kembar
terletak diatas kembar lainnya atau jika wanita tersebut obesitas atau
hidramnion.
Diagnosis kembar dapat ditegakkan dengan palpasi uterus paling sering
karena terdeteksinya dua kepala janin umumnya di kuadran uterus yang berbeda.

b) Auskultasi DJJ: Terdengar dua punctum maximum detak jantung janin letaknya
berjauhan dengan perbedaan kecepatan 10 dpm. Pada trimester pertama, kerja jantung
janin dapat terdeteksi dengan Ultrasound Doppler. Setelah itu, kedua denyut jantung
janin dapat dideteksi jika kecepatan kedua denyut janin jelas berbeda.
 19

Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Pada USG, kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia
kehamilan 5 minggu, dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri.
Diagnosis definitif kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu
mudigah yang menunjukkan aktivitas denyut jantung.
Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan kembar paling mudah diketahui pada
kehamilan trimester I sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2 kantung gestasi yang
masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong DK-DA. Biia
hanya terlihat 1 kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar
tergolong MK. Bila pada kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan
masing-masing berisi mudigah hidup, kehamiian kembar tergolong MKDA; dan bila hanya
terlihat 1 kantung amnion yang berisi 2 mudigah hidup, kehamilan kembar tergoiong MK
MA. Pemeriksaan yolk sac juga berguna untuk menentukan amnionisitas kembar MK.
Pada kembar MK-DA terlihat 2 yolk sac di dalam kantung gestasi; sedangkan pada kembar
MK-MA hanya terlihat 1 yolk sac.
Suatu kehamilan kembar dapat diketahui dari USG, kantung gestasional yang terpisah
pada kehamilan ganda dapat diidentifikasi secara dini. Kehamilan ganda dapat dipastikan
dengan sebagai berikut:
▪ Dua kepala/Dua bokong.
▪ Teraba 3 bagian besar.
▪ Dua punctum maximum denyut jantung janin.
▪ Tampak satu janin mengalami hidroamnion atau tumbuh kembangnya sulit
sehingga satu janin kecil dibandingkan lainnya.
 20

Gambar 2.5 Pemeriksaan USG pada Kehamilan Ganda.8

b) Pemeriksaan Radiologis
Foto rontgen abdomen membantu jika belum diketahui pasti jumlah janin pada
kehamilan dengan jumlah janin banyak. Namun cara ini sudah jarang dilakukan
karena bahaya penyinaran. Pemeriksaan ini juga dapat menyebabkan kesalahan
diagnosis dan tidak bermanfaat apabila terdapat hidramnion, obesitas dan gerak janin
selama penyinaran, atau waktu pajanan yang kurang sesuai.6,7

2.7 Penatalaksanaan
▪ Selama Kehamilan
a. Perawatan prenatal yang baik untuk mengidentifikasi kehamilan kembar serta
abnormalitas pertumbuhan janin, menilai volume cairan amnion, dan mencegah
komplikasi yang timbul sehingga apabila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan
ulang harus lebih sering (1 minggu sekali pada kehamilan lebih dari 32 minggu).
b. Perawatan prenatal juga diperlukan dalam memantau perkembangan gizi Ibu. Selama
kehamilan diperlukan tambahan nutrisi yaiut kalori, protein, mineral, vitamin, dan
 21

asam lemak esensial. Pertambahan berat badan yang dianjurkan menurut Food and
Nutrition Board of the Institute of Medicine (2009) untuk ibu dengan kehamilan
kembar yaitu 17 kg – 24 kg dengan IMT yang normal. Suplementasi mikronutrien juga
diperlukan seperti kalsium, magnesium, zinc, vitamin C, vitamin D, dan vitamin E.
Rekomendasi intake kalori untuk ibu dengan kehamilan kembar yaitu 40-45
kcal/kg/hari. Kandungan nutrisi yang dianjurkan yaitu dengan 20% protein, 40%
karbohidrat, dan 40% lemak yang terbagi dengan 3 makanan besar serta 3 makanan
kecil dalam sehari.
c. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari karena
dapat merangsang partus prematurus.
d. Pemakaian korset yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya beban berat lebih
ringan.
e. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

▪ Selama Persalinan
a. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong seperti
biasa dengan episiotomi mediolateralis.
b. Setelah itu dilakukan pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam untuk menentukan
keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah, dan lain-lain.
c. Biasanya dalam 10-15 menit his timbul kembali. Bila anak kedua terletak membujur,
ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar,
kemudian tunggu dan pimpin anak kedua seperti biasa.
d. Waspadalah kemungkinan akan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya di
pasang infus sebagai profilaksis.
e. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali
pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik: pada
letak lintang perlu dicoba dengan versi luar, atau lahirkan dengan cara versi dan
ekstraksi sedangkan letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau
forsep kemudian pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
f. Indikasi SC bila janin pertama letak lintang, prolaps tali pusat, plasenta previa, dan
interlocking atau posisi 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.
 22

g. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan perdarahan post partum. Berikan

metilergotamin injeksi.

2.8 Komplikasi
Bila ibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait
dengan banyak komplikasi kehamilan daripada kehamilan tunggal. Komplikasi obstetrik yang
sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi
oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolapse tali pusat.7,8,9

Gambar 2.6 Komplikasi Kehamilan Kembar pada Janin3

Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar
diantaranya adalah sebagai berikut.
a. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan
memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen
kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan
akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20%
bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
b. Hyalin Membrane Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali
lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan
pada usia kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distress
Syndrome (RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur.
 23

Terjadi segera setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar
bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam 48-
96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar.
monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari
sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung
menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.
c. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin
Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang
amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri
ke arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik
sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP terjadi pirau dari arteri
ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi
pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami
pembalikan aliran darah dari kembarannya.
Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir
ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh
dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.
Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang
tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius
mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa.
d. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami
asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat,
plasenta previa dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian
cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada
bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan
kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.
e. Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)
Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS) Darah ditransfusikan dari satu kembaran
(donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor
 24

menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi

polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi
sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan
20% berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat
mengakibatkan thrombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar
resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya
tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan
hidup mengalami koagulasi intravascular diseminata.
f. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau
kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka
kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.
g. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung
amnion rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak
sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis
kembar siam, yaitu:
▪ Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu
terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau
tanpa operasi adalah rendah.
▪ Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya
masing-masing tubuh memiliki jantung masing-masing, tetapi kembar siam ini
biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain.
▪ Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
▪ Pyopagus (iliopagus), bila bersatu dibagian belakang (19%).
▪ Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah.

Gambar 2.7 Kembar Siam.2

 25

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada Ibu dengan kehamilan kembar sebagai
berikut.
1. Anemia
2. Hipertensi
3. Partus prematurus
4. Atonia uteri
5. Perdarahan pasca persalinan

2.9 Prognosis
Rata-rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal, hal
ini terjadi karena lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan ini
meningkatkan angka kematian diantara bayi – bayi kembar. Hal ini dikarenakan terjadinya
prematuritas, prolaps tali pusat dan solusio plasenta.
Prognosis anak kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan
dengan anak tunggal yang sama beratnya. Cara terbaik mengurangi kematian bayi kembar
adalah mencegah persalinan kurang bulan. Cacat bawaan dikatakan lebih sering ditemukan
diantara anak kembar. Prognosis ibu sedikit kurang baik, disebabkan komplikasi yang
mungkin timbul pada kehamilan kembar terutama gestosis dan perdarahan pasca salin.9,10
 BAB III
PEMBAHASAN

Diagnosis pasien yaitu G1P0A0 Gravida 29-30 minggu + Gemelli + Janin Hidup Ganda
Intrauterine + Presentasi Kepala-Bokong. Diagnosis tersebut dapat ditegakkan berdasarkan
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan
Pasien merasakan gerakan janin semakin lebih kencang dan banyak. Pasien juga merasakan
ukuran perut yang lebih besar dari usia kehamilan yang semestinya. Pada keluarga pasien
diketahui memiliki riwayat kembar yaitu nenek dan sepupu pasien. Pasien belum pernah
merasakan adanya permasalahan kesehatan selama kehamilan. Pasien tidak merasakan adanya
mulas-mulas dan keluar darah serta lendir dari jalan lahir. Pasien juga tidak pernah mengalami
perdarahan dari jalan lahir selama kehamilan. Tidak ada keluhan/riwayat keluarnya
gelembung-gelembung dari jalan lahir. Pasien juga tidak pernah merasakan nyeri yang hebat
pada perut bawah. Pasien tidak merasakan sesak dan kesulitan bernapas. Tidak ada riwayat
penurunan BB secara drastis. Tidak ada riwayat perdarahan ataupun nyeri ketika melakukan
senggama. Dalam hal ini, maka dapat disingkirkan untuk diagnosis diferensial dari kehamilan
kembar, serta terdapat gejala dan tanda dari kehamilan kembar.
Pada pemeriksaan leopold ditemukan Leopold I: 1)Teraba bagian yang lunak, kurang
bulat, dan tidak melenting disebelah kanan Ibu; 2)Teraba 1 bagian besar bulat dan keras
disebelah kiri Ibu. Leopold II: 1)Teraba bagian yang rata dan memanjang disebelah kanan Ibu;
2)Teraba bagian yang rata dan memanjang disebelah kiri Ibu. Leopold III: 1)Teraba bagian
besar bulat dan keras disebelah kanan Ibu; 2)Teraba bagian yang lunak, kurang bulat, dan tidak
melenting disebelah kiri Ibu. Leopold IV; Bagian terendah janin belum memasuki PAP.
Berdasarkan temuan dari pemeriksaan, kemungkinan adanya kehamilan kembar pada pasien
meningkat. Selain itu, berdasarkan pemeriksaan USG ditemukan Janin yang Hidup, Gemelli;
I SU, 29-30 minggu, 1820 gr; II SU, 29-30 minggu, 1502 gr, laki-laki.
Riwayat ANC pasien Ibu melakukan kontrol kehamilan ke bidan setiap bulannya sebanyak
6x, kemudian melakukan kontrol kehamilan ke Sp.OG 1x. Selama masa awal kehamilan tidak
ada kelainan, namun saat memasuki kehamilan usia 7 bulan ini pasien merasakan gerakan
janin lebih kencang dari sebelumnya. Ibu sudah dilakukan imunisasi tetanus sebanyak 2 kali.

26
 27

Dalam hal ini, diperlukan edukasi mengenai temuan yang didapatkan yaitu janin Gemelli
serta diperlukan untuk pemeriksaan yang lebih rutin untuk pasien.Terutama, pasien sudah
memasuki usia kehamilan 30 minggu dimana selanjutnya perlu dilakukan pemeriksaan
sebanyak satu minggu sekali untuk memantau perkembangan dan pertumbuhan janin,
sehingga dapat mengidentifikasi permasalahan serta komplikasi yang mungkin terjadi pada
pasien, juga dapat merencanakan persalinan yang akan dilakukan. Suplementasi dan nutrisi
untuk pasien juga diperlukan untuk menunjang kesehatan bagi ibu maupun janin.
 28

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan

Rujukan, Edisi Pertama, 2013; hal 131 – 133.
2. Badan Pusat Statistik. Statistik Indonesia 2009. Jakarta: Badan Pusat
Statistik. 2009.
3. Cunningham, Leveno et al. Williams Obstetric. 25 rd edition. Mc Graw-Hill
Education. Multifetal Pregnancy. United States. 2018. p.864 – 891.
4. Decherney, et al. Current Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology. 12
th edition. Mc Graw-Hill Education. Multifetal Gestation. United States. 2019.
p.303 – 309.
5. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan
Reproduksi. Edisi 3. Jakarta EGC. 2014.
6. Corsello G, Piro E. The world of twins: an update. Matern Fetal Neonatal
Med 23(S3):59, 2010.
7. Chertok I. Multifetal Pregnancy Reduction and Halackh. Dalam: Barnea ER,
Editor. Early Pregnancy: Biology and Medicine. Volume 4 Number 3. Israel :
SIEP. 2001; p201-210.
8. ISUOG. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy.
Ultrasound Obstetric Gynecology 2016; 47: 247– 263.
9. Liewellyn-Jones D. Kelainan Presentasi Janin. Dalam: Hadyanto, Editor Edisi
Bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Jakarta:
Hipokrates. 2002; hal 160-62.
10. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan
kedelapan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, 2016. p.386-97