CASE REPORT SESSION

PEMERIKSAAN OBSTETRI

Disusun oleh:
Refika Padmis Sunaryo 130112170502
Novia Rizki Aisyah 130112170548
Rega Dwi Wandira 130112170559
Anita Agustria 130112170659
Ivan Albert Bunjamin 130112170658
Fadhal Muhammad Ahmad 130112170666
Karima Akhlaqunnisa 130112170522

Preseptor:
Amillia Siddiq, dr., Sp.OG (K)., M.Si

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
2019
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Ratnasari
• Umur : 24 tahun
• Tanggal lahir : 22 Oktober 1994
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Babakan Ciparay RT 04 RW 09, Kodya Bandung
• Pendidikan : D3
• Agama : Islam
• Status marital : Menikah
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Suku :-
• Tanggal Masuk RS : 28-05-2019

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Mules-mules
Anamnesis Khusus :
G3 P1 A1 merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules yang semakin sering
dan bertambah kuat sejak 6 jam SMRS. Keluhan keluar cairan banyak dari jalan lahir
dirasakan sejak 4 jam SMRS. Gerak anak dirasakan ibu. Keluhan keputihan dirasakan sejak 2
minggu SMRS, berwarna kekuningan, tidak berbau, tidak gatal. Keluhan nyeri saat buang air
kecil disangkal. Karena keluhannya pasien berobat ke RSHS.
Riwayat Obstetri

Tahun
N Hasil Persalinan Berat BB Jenis Keadaan
o
kehamilan lahir Kelamin
.
20151 Abortus Dikuret - - -

2016 Aterm Spontan 3300 gram Perempuan Hidup, 1,5

tahun

2018 Hamil ini

HPHT : 10/09/2018
Siklus : 28 hari
Kontrasepsi yang lalu: pil progestin 2016-2018
Kehamilan Sekarang : G3P1A1
Menikah : 1x, istri: 24 tahun/D3/IRT; suami: 24 tahun/D3/wiraswasta
Pemeriksaan antenatal : 6x Sp.OG
Keluhan selama kehamilan sekarang : tidak ada
Riwayat pengobatan: Nifedipine

III. PEMERIKSAN FISIK

Keadaan Umum:
Keadaan: Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
BB: 60 kg
TB: 156 cm
Tanda Vital:
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi: 90x/ menit
Pernapasan: 20x/ menit
Suhu: 36.9 oC
 Status Generalis:
Kepala: t.a.k
Pulmo : Simetris, VBS kiri=kanan, Rh-/-, WH-/-
Jantung : s1 s2 regular, murmur (-)
Hepar: sulit dinilai
Limpa : sulit dinilai
Edema: tungkai -/-
Varises -/-
Refleks: Fisiologis: +/+

IV. PEMERIKSAAN OBSTETRI

Pemeriksaan luar :
TFU : 32 cm
Lingkar perut : 101 cm
Letak anak : memanjang, presentasi kepala 2/5, Punggung kanan
BJA : 140-144 x/menit
His : 4/10’/40” kuat
TBBA : 3.000 gram

Pemeriksaan dalam :
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Porsio: : tipis lunak
Pembukaan : 5-6 cm
Ketuban :+
Kepala : station +1, UUK kanan depan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG

Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala, usia kehamilan 37 - 38 minggu, TBJA:
2980 gr, Ketuban SDP 1,8 cm, plasenta di posterior.
LAB
Hematologi :
Hb/Ht/Leu/Tr : 11.5/35.2/9230/211.000
 VII. DIAGNOSIS
G3P1A1 parturien aterm kala II

VIII. PENATALAKSANAAN
 Ibu dipimpin meneran tiap ada his
 Informed consent pasien dan keluarga
 Hubungi perinatology
 Observasi keadaan umum, TTV, His, BJA, kemajuan persalinan

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

 PEMERIKSAAN OBSTETRI

Pemeriksaan obstetri adalah pemeriksaan yang dilakukan pada ibu hamil yang
terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, dan auskultasi.
Pemeriksaan obstetri memegang peranan penting dalam pemberian pelayanan antenatal.
Prinsip dasar pemeriksaan klinis obstetri harus diketahui oleh semua pemberi pelayanan
obstetri termasuk dokter umum. Saat melakukan pemeriksaan obstetri harus selalu diingat
tentang perubahan fisiologis ibu hamil yang mungkin akan memberikan hasil yang berbeda
dibandingkan pasien tidak hamil.

Berikut adalah langkah atau prosedur dalam pemeriksaan obstetri:

NO. PROSEDUR PEMERIKSAAN

A. PERSIAPAN PERTEMUAN
1. Ucapkan salam
2. Dengan sopan, perkenalkan diri dan tanyakan identitas ibu (nama, umur, alamat,
pekerjaan, riwayat pernikahan, dan pendidikan)
B. ANAMNESIS
1. Tanyakan tentang Keluhan Utama dan menggali riwayat penyakit sekarang,
Menanyakan:
 Riwayat kehamilan sekarang (gerakan janin, kenaikan berat badan, dan tanda-
tanda inpartu)

1
  Riwayat menstruasi dan kontrasepsi (Hari pertama haid terakhir)
 Riwayat obstetri (riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya)
 Riwayat perkawinan (berapa tahun)
 Riwayat penyakit ibu dan keluarga, riwayat berobat, riwayat persalinan
(kesulitan persalinan yang lalu)
 Kebiasaan dan gaya hidup (merokok dan minum alkohol, olah raga dll)
2. Tentukan usia kehamilan menurut anamnesis haid terakhir dan buat taksiran
persalinan (Rumus Naegele)

Keluhan utama pasien perlu diuraikan untuk mengetahui kondisi kesejahteraan ibu,
kesajhteraan janin dan perkiraan akan terjadinya masalah dalam persalinan. Penting untuk
diketahui, pada kehamilan > 22 minggu perlu menanyakan tentang tanda-tanda persalinan
berupa kontraksi/his teratur, lendir darah maupun menanyakan kesejahteraan janin (gerakan
janin masih dirasa atau tidak.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
a. Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada Ibu
b. Jelaskan tujuan atau hasil yang diharapkan dari pemeriksaan ini
c. Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan kepada ibu, bahwa pemeriksaan ini
kadang-kadang menimbulkan perasaan khawatir atau tidak enak tetapi tidak
akan membahyakan bayi yang ada dalam kandungan.
d. Bila ibu mengerti apa yang telah disampaikan, mintakan persetujuan lisan
tentang pemeriksaan yang akan dilakukan.
2. PERSIAPAN PEMERIKSAAN
a. Ibu
 Ranjang obstetrik/periksa
 Selimut/kain penutup
 Stetoskop monoaural (Laennec)
b. Pemeriksa
 Air hangat dan wadahnya
 Tempat bilas dan gayung
 Handung bersih dan kering
3. PEMERIKSAAN UMUM
 Keadaan umum
 Berat badan dan tinggi badan
 Tanda vital (Tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh)
4. PEMERIKSAAN OBSTETRI
a. Persilahkan ibu untuk berbaring terlentang.

2
 b. Sisihkan pakaian ibu hingga seluruh bagian perut tampak jelas kemudian minta
ibu untuk meletakan kedua telapak kaki pada ranjang sehingga terjadi sedikit
fleksi pada sendi paha (coxae) dan lutut, untuk mengurangi
ketegangan dinding perut.
c. Tutup paha dan kaki ibu dengan kain yang telah disediakan
d. Cuci tangan pemeriksa dengan sabun, bilas dengan air hangat kemudian
keringkan kedua tangan tersebut dengan handuk
e. Pemeriksa berada disisi kanan ibu menghadap bagian lateral kanan
f. Beritahu kepada ibu bahwa pemeriksa akan memulai proses pemeriksaan
PEMERIKSAAN INSPEKSI
g. Lakukan inspeksi pada bagian abdomen untuk melihat bentuk, kontur, ukuran
dan adanya striea, jaringan parut, dan lesi lainnya.
h. Pada kehamilan dapat ditemukan striae dan linea nigra
PEMERIKSAAN PALPASI
i. Lakukan palpasi abdomen untuk menilai massa dan pergerakan bayi. Pemeriksa
dapat merasakan pergerakan bayi secara eksternal mulai dari usia kehamilan 24
minggu, sedangkan ibu dapat merasakan pergerakan ini pada 18-24 minggu
kehamilan.
j. Lakukan palpasi abdomen untuk menilai kontraktilitas uterus. Kontraksi irreguler
dapat dirasakan mulai dari usia 12 minggu kehamilan. Ketika kontraksi,
abdomen terasa tegang atau keras sehingga bagian fetus sulit dinilai.

k. Ukur tinggi fundus uerus jika usia kehamilan lebih dari 20 minggu, ketika
fundus berada pada umbilikus. Dengan pita pengukur, tentukan simfisis pubis
dan tempatkan ujung ‘nol’ pita pengukur pada bagian tulang/keras simfisis
pubis. Panjangkan pita pengukuran hingga puncak dari fundus kemudian catat
tinggi fundus uterus dalam satuan cm.
Hasil pengukuran tinggi fundus dapat menunjukan usia kehamilan.
Pada usia kehamialn 12 minggu, fundus teraba di atas simfisis. Pada usia
kehamilan 16 minggu tinggi fundus setengah jarak pusat-simfisis. Fundus
setinggi 20 cm dari simfisis atau berada 1 jari dibawah umbilikus normalnya
pada usia kehamilan 18-20 minggu. Pada usia kehamilan 22 minggu uterus
akan teraba setinggi umbilikus.
Jika tinggi fundus lebih tinggi 4 cm dari nilai taksiran usia kehamilan,
maka perlu dipertimbangkan kehamilan ganda, bayi besar, atau
polihidramnion. Sedangkan jika tinggi fundus lebih kecil 4 cm dari angka yang
diharapkan, perlu dipertimbangkan adanya oligohidramnion, missed abortion,
IUGR, atau anomali fetus sehingg diperlukan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan ultrasonografi

3
 l. Leopold 1:
 Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk
menentukan tinggi fundus. Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong
uterus ke bawah (jika diperlukan, fiksasi uterus bawah dengan meletakkan
ibu jari dan telunjuk tangan kanan dibagian lateral depan kanan dan kiri,
setinggi tepi atas simfisis).
 Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah)
kemudian atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala
 Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan
bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara
lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian.
j. Leopold 2:
 Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak
tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada
ketinggian yang sama.
 Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan)
telapak tangan kiri dan kanan, kemudian geser ke arah bawah dan rasakan
adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian
kecil (eksteremitas).
k. Leopold 3:
 Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu.
 Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak
tangan kanan pada dinding lateral kanan bawah perut ibu.
 Tekan secara lembut dan bersamaan/bergantian untuk menentukan bagian
terbawah bayi (bagian keras, bulat dan hampir homogen, adalah kepala
sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris, adalah bokong).

4
l. Leopold 4:
 Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan
uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas
simfisis.
 Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua jari-jari
tangan yang meraba dinding bawah uterus.
 Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan (konvergen atau
divergen)
 Setelah itu, pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah
bayi (bila presentasi kepala, upayakan memegang bagian kepala di dekat
leher dan bila presentasi bokong, upayakan untuk memegang pinggang bayi).
 Fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan jari-
jari tangan kanan di antara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa
jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.

5
PEMERIKSAAN AUSKULTASI - LAENNEC
a. Angkat kedua tangan dari dinding perut ibu kemudian ambil stetoskop
monoaural dengan tangan kiri, kemudian tempelkan ujungnya pada dinding
perut ibu yang sesuai dengan posisi punggung bayi (bagian yang memanjang
dan rata).
b. Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi (pindahkan
titik dengar apabila pada titik pertama, bunyi jantung tersebut kurang jelas,
upayakan untuk mendapatkan punctum maksimum).
Apabila dinding perut cukup tebal sehingga sulit untuk mendengarkan bunyi
jantung bayi, pindahkan ujung stetoskop pada dinding perut yang relatif tipis
yaitu sekitar 3 sentimeter di bawah pusat (sub-umbilikus).
c. Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi dalam 60 detik (1 menit ) penuh
(normal 120 – 160 kali / menit)

ATAU

Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi setiap 5 detik sebanyak 3 kali
pemeriksaan dengan interval 5 detik diantara masing-masing penghitungan.
Kemudian jumlahkan hasil penghitungan 1-3 lalu dikalikan 4 untuk
mendapatkan frekuensi denyut jantung bayi per menitnya (perhatikan
perbedaan jumlah masing-masing penghitungan untuk menilai irama atau
keterautran bunyi jantung)

d. Letakkan semua peralatan yang telah digunakan pada tempat semula

e. Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai, angkat kain penutup
dan rapikan kembali pakaian ibu.
f. Persilahkan ibu untuk duduk kembali dan catat hasil pemeriksaan pada lembar
yang telah tersedia di dalaam status pasien.

6
D. PENJELASAN HASIL PEMERIKSAAN
Jelaskan hasil pemeriksaan palpasi dan auskultasi yang meliputi :
 Usia kehamilan
 Letak janin, (memanjang, melintang, oblik )
 Posisi janin, ( punggung kiri/kanan, superior / inferior)
 Presentasi, (kepala, sungsang, lintang, ganda)
 Kondisi janin (sesuai dengan hasil pemeriksaan auskultasi).

Anamnesis dan pemeriksaan obstetri dilakukan untuk memperoleh data yang

dipergunakan untuk menyusun kesimpulan/ diagnosis obstetri. Sebagai kesimpulan hasil
pemeriksaan kehamilan harus disebutkan 9 hal berikut ini :

1. Hamil atau tidak hamil (berdasarkan tanda pasti kehamilan)

2. Status paritas pasien (GnPnAn)
3. Kondisi janin (hidup atau mati)
4. Usia kehamilan (aterm / preterm ‘n’ minggu)
5. Letak janin :
1. Situ.
2. Habitus
3. Posisi
4. Presentasi
6. Kehamilan intra atau ekstrauterin.
7. Jumlah janin (tunggal atau kembar)
8. Inpartu atau tidak
9. Keadaan umum ibu