DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA

BERENCANA, PELAYANAN KONTRASEPSI DAN MASA

PERIMONOPAUSE

Tanggal MRS : 01/10/2022

Tanggal Pengkajian : 01/10/2022
No. Registrasi : 001
Waktu Pengkajian : 08:26
Tempat Pengkajian : Ruang KB UPT PKM Bungku
Pengkaji : Wildayanti

PENGKAJIAN

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama : Ny. Feniati Nama Suami : Tn. Heriam
Usia : 32 Th Usia : 36 Th
Suku : Bungku Suku : Bungku
Pekerjaan ibu : IRT Pekerjaan : Honorer
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Lahuafu

2. Alasan datang
Ibu ingin menggunakan KB IUD

3. Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin menjarangkan kehamilannya

4. Riwayat obstetric
Pasien mengatakan hamil 3 kali, melahirkan 3 kali dan tidak pernah keguguran

5. Riwayat Persalinan

Tahun Jenis Jenis Keadaan BB

No. Ket.
Kelahiran Persalinan Kelamin bayi lahir
1. 2015 Normal Laki-laki Baik 2.700 Aterm
gram
2. 2018 Secar Laki-laki Baik 2.900 Aterm
 gram
3. 2022 Normal Laki-laki Baik 2500 Aterm/
Gram Usia
Neonatus
1 hari
6. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit IMS

7. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan KB Suntik dan KB terakhir menggunkan IUD selama
kurang lebih 4 Tahun
8. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 Hari
Banyak : 2x sehari ganti pembalut
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal
Nyeri haid : Tidak ada
Flour albus :-
HPHT : 02-01-2022

9. Riwayat Kesehatan
- Riwayat keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit keturunan : Asma (-), darah
tinggi (-), DM (-)
- Riwayat kesehatan sekarang : Postpartum hari ke 1, kondisi pasien dalam
keadaan baik
- Riwayat kesehatan yang lalu : Persalinan normal dan Aterm
10. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan bahwa ingin mengatur jarak kehamilannya dan khawatir jika
terjadi kehamilan yang tidak diinginkan

11. Pola kebiasaan sehari hari

a) Pola Istirahat
Tidur siang : 1 ½ jam
Tidur malam : 7 jam
b) Pola aktifitas
 Ibu mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan rumah, seperti
mencuci baju, mengepel dan menyapu
c) Pola Eliminasi
BAK : 6 x sehari
BAB : 1x sehari
d) Pola Nutrisi
Makan 3x sehari, porsi sedang, dengan lauk pauk, dengan sayur mayur.
Minum sehari 7-8 gelas / Hari
e) Pola Kebiasaan
Tidak ada
f) Pola personal Hygiene
Ganti pakaian dalam : 3x sehari
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x seminggu
Ganti baju : 3x sehari
Cara membersihkan alat genital: Setelah BAB/BAK : langsung mengeringkan
setelah BAB/BAK

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Denyut Nadi : 84 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/ menit
Suhu tubuh : 36,4 ℃
3. Pemeriksaan status Gizi
Berat Badan : 78 kg
Tinggi Badan : 157 cm
IMT : 31 (Obesitas)
LILA : 32,5 cm
Lingkar perut : 96 cm
4. Pemeriksaan Fisik
 Wajah : Tidak pucat
Mata : Sklera : putih, konjungtiva : kemerahan\
Telinga : Bentuk : Simetris, Kebersihan : bersih,
Polip : Tidak ada,
Hidung : Tidak ada riwayat sinus, simetris, tidak ada
benjolan
Mulut : Tidak ada karies, tidak ada stomatitis
Leher : Kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis
(-)
Dada : Payudara simetris, terdapat pengeluaran ASI
Abdomen : Bentuk : simetris, bekas luka operasi (+), Turgor kulit
(+), terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah ,
TFU 2 jari bawah pusat
Ekstremitas atas : Baik
Ekstremitas bawah : Oedema (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri
(+)
Anogenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan
b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya tidak ada
C. Analisis Data
Ny. F umur 32 Tahun P3A0
Kebutuhan : Pemasangan KB IUD Pasca Persalinan
D. Penatalaksanaan
1. Menggunakan APD, APD telah digunakan
2. Melakukan informed consent sebagai bukti bahwa ibu dan suami setuju dengan
tindakan yang dilakukan. Informed consent telah dilakukan
3. Melakukan pemeriksaan fisik dan TTV pada Ny. F, pemeriksaan fisik dan TTV
telah dilakukan
4. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa pasien dalam keadaan
baik dan akan dilakukan pemasangan KB IUD (Copper T Cu 380 A) sesuai
dengan standar operasional prosedur yang berlaku, ibu bersedia untuk dilakukan
pemasangan IUD
5. Mempersiapkan alat-alat dan bahan habis pakai untuk pemasangan IUD (Copper
T Cu 380 A).
6. Memastikan ibu telah mengosongkan kandung kemih dan melakukan pencucian
vagina. Ibu telah melakukan pencucian vagina dan kandung kemih dalam
keadaan kosong.
7. Mempersilahkan ibu untuk naik ke tempat tidur Ginekologi dan mengatur posisi
tidur ibu dengan posisi lithotomy.
8. Menggunakan sarung tangan untuk melakukan pemeriksaan genitalia eksterna
untuk melihat adanya ulkus, pembengkakan kelenjar bartolin dan kelenjar skene.
Pemeriksaan telah dilakukan dan tidak ditemukan kelainan.
9. Melakukan pemeriksaan panggul untuk menentukan besar, posisi, konsistensi dan
mobilitas uterus, adanya nyeri goyang serviks dan tumor pada adneksa atau
kavum douglas. Pemeriksaan telah dilakukan dan tidak ditemukan masalah.
10. Memasukkan lengan IUD dalam kemasan steril
11. Memasukkan spekulum dan mengusap vagina dan serviks dengan larutan
antiseptik sebanyak 2 kali atau lebih.
12. Memasukkan sonde uterus sekali masuk untuk mengurangi risiko infeksi dan
untuk mengukur posisi uterus serta panjang uterus ( tidak menyentuh vagina)
Uterus telah diukur dengan menggunakan sonde uterus, panjangnya 6,5 cm.
13. Memasukkan IUD ke kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru
dalam posisi horizontal, menarik tenakulum sehingga kavum uteri, kanalis serviks
dan vagina berada dalam satu garis lurus, kemudian mendorong tabung inserter
sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri. Mengeluarkan sebagian tabung
inserter dari kanalis servikalis, pada waktu benang tampak tersembul keluar dari
lubang kanalis servikalis sepanjang 3-4 cm , potong benang tersebut dengan
menggunakan gunting untuk mengurangi risiko IUD tercabut keluar. Kemudian,
Tarik tabung pendorong dengan hati-hati. IUD Copper T Cu 380 A telah
terpasang dengan baik.
14. Merendam alat-alat pemasangan IUD dengan cara merendam di larutan chlorin
0,9%.
15. Mencuci tangan
16. Meminta klien menunggu di klinik selama 15-30 menit setelah pemasangan IUD.
17. Memberikan Konseling Pasca Pemasangan
 a. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi tablet SF (Sulfas Ferosus) 1 tablet
setiap kali haid - Haid : terjadi perubahan siklus haid (umumnya bulan
pertama dan akan berkurang setelah 3 bulan), haid akan lebih lama dan
banyak, saat haid terasa lebih sakit.
b. Mengajarkan ibu cara mengontrol benang. Memasukkan jari tengah atau jari
telunujk ke dalam vagina, dan mencari benang apakah masih ada/tidak.
c. Menganjurkan ibu untuk Kontrol 1-2 minggu atau bila ada keluhan ibu
mengerti untuk jadwal kontrol berikutnya.
18. Mendokumentasikan hasil tindakan kedalam kartu kunjungan (K1/KB/13) dan
mencatat di dalam Register Hasil Pelayanan KB di Faskes KB (K1/KB/13).
Pendokumentasian telah dilakukan

Pengkaji,

(WILDAYANTI)