FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 19-04-2022
Waktu Pengkajian : 10.39 WITA
Tempat Pengkajian : Pusekesmas Bungku
Pengkaji : Wildayanti

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Irmawati Hamzah Nama Suami : Muh Arif

Umur : 29 Tahun Umur : 31 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Honorer
Alamat : Tofoiso Alamat : Tofoiso

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 10-10-2021 pasti
Taksiran Persalinan : 17-07-2022
Lamanya : 6-8 hari
Banyaknya : 4-5 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Warna : Merah Tua
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 15-11-2021 hasil : positif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 12 Kali
2.4 Keluhan yang dirasakan (tidak ada)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

  Rasa lelah :
 Mual dan muntah yang lama :
 Nyeri Perut :
 Panas, mengigil :
 Sakit kepala berat/terus menerus :
 Penglihatan kabur :
 Rasa nyeri/panas waktu BAK :
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan :
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
 Oedema :
2.5 Diet/makan
3 piring Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi :3 x/hari 5
x/hari
b.Jenis : Nasi, Ikan, Telur Nasi, Sayur, Ikan,
Telur
Minum
a. Frekuensi :7 x/hari 10 x/hari
b.Jenis : Air Putih, dan Air Putih dan Susu
minuman ibu hamil
Keluhan : Tidak ada

2.6 Pola Eliminasi

BAB :2 x sehari BAB : 2 x sehari
Konsistensi : padat Konsistensi : padat
Warna : kuning kecoklatan Warna : kuning
kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 1-2 jam,
malam 1 jam.
Seksualitas : 3 x dalam seminggu
Pekerjaan : IRT
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 11-02-2022
TT2 :
TT3 :
TT4 :
TT5 :
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Lamanya : 2 Tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin

2,8
1. Aterm Normal Bidan Tidak ada Laki-laki 58 Baik
Kg

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( tidak ada )
 Jantung :
 Tekanan darah tinggi :
 Hepar :
 Diabetes melitus :
 Anemia berat :
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS :
 Campak :
 Malaria :
 Tuberkulosis :
 Gangguan mental :
 Operasi : Cesar
 Lain-lain :
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan :
 Merokok, makan sirih :
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : 3 kali sehari
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 5 tahun

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1. Laki-laki 3 Tahun Anak Kandung Belum sekolah - -

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Normal
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : Sangat baik
5.7 Dukungan suami dan keluarga: Sangat mendukung
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
Tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidah ada riwayat penyakit

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : composmentis
2. Keadaan emosional: Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/90 mmHg Denyut nadi : 92 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 ◦C Pernafasan : 20 x / menit
4. Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 85 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Simetris, tidak ada oedema
kelopak mata: Kering
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Mulut dan gigi : Bersih
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak ada
4.3 Kelenjar getah benning : Tidak ada
4.4 Dada :
Jantung : Normal
Paru : Normal

Payudara : Pembesaran : Tidak ada

Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Tidak ada
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema :
Kekakuan sandi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak
Varises : Tidak ada
Refleks : +
LILA : 32 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : Bulat
bekas luka operasi : Terdapat luka operasi
Stric Gravidarum : TerdapatStric gravidarum
Linea nigra : Ada linea alba : Ada
 Palpasi
Leopold I : 3 Jari Atas Pusat (22 Cm)
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Berada atas panggul
Auskultasi
Punctum maximum :
Denyut jantung fetus : 140 x/menit, teratur
Taksiran berat janin : 1705 gram
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Merah Muda
Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises :Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: Tidak ada Warna :
Konsistensi : Jumlah :
Kelenjar bartolini : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : haemoroid : Tidak ada

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Dinding vagina : ................................
Ukuran serviks : ................................
Posisi serviks : ................................
Konsistensi : ................................
Mobilitas : ................................
Lain-lain : ................................
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : ...............................
- Spina isiadicha : ................................
- Linea inominata : ...............................
- Ujung sekrum/coccygis: ................................
- Dinding samping : ................................
- Kesan panggul : ................................
- Arcus pubis : .................................

4.7.4 Adnexa : ……………………………………………………

Ukuran : ……………………………………………………

Bentuk : ……………………………………………………
Posisi : ……………………………………………………

Konsistensi : ……………………………………………………

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :
Darah : Hb : 14,5 gr% Golongan darah :B
Urine Protein : (-) Reduksi : (-)

Pemeriksaan penunjang lain: HbsAg : (-), Sifilis : (-)

C. ANALISIS DATA :
D. PENATALAKSANAAN :
1. Menanyakan keluhan ibu
2. Melakukan pemeriksaan tekanan darah
3. Melakukan pemeriksaan lingkar lengan atas
4. Melakukan pemeriksaan Palpasi
Leopold 1 : 3 jari bawah pusat
Leopold 2 : Punggung Kanan
Leopold 3 : Kepala
Leopold 4 : BAP
3. Memberikan konseling mengenai pola makan dan pola istirahat yang baik

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 4. melakukan kolaborasi dengan pihak laboratorium untuk melakukan
pemeriksaan protein urine
5. Memberi tahu ibu waktu kunjungan berikutnya

Jakarta, ___________________

Pengkaji,

(WILDAYANTI, S. Tr. Keb)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA