FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 004

Tanggal Pengkajian : 07/10/2021
Waktu Pengkajian : 07.30 WIB
Tempat Pengkajian : Posyandu
Pengkaji : Neneng Nursyamsiah

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny. Juju Nama Suami : Tn. Dahlan

Umur : 37 Tahun Umur : 40 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : MTS Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Barauk Alamat :Kp. Barauk

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
Kunjungan Ulang
 Rutin
Keluhan : sakit pinggang
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 15-03-2021 pasti
Taksiran Persalinan : 22-12-2021
Lamanya : 6 hari
Banyaknya : 2-3 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, tidak teratur
Warna : Merah gelap
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan
Tanggal : 29 April 2021 hasil : positif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ±10 kali

Departemen Kebidanan STIKIM

 2.4 Keluhan yang dirasakan (tidak ada)
 Rasa lelah :
 Mual dan muntah yang lama :
 Nyeri Perut :
 Panas, mengigil :
 Sakit kepala berat/terus menerus :
 Penglihatan kabur :
 Rasa nyeri/panas waktu BAK :
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan :
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
 Oedema :
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3x/hari 4x/hari
b.Jenis : nasi, ikan, sayur Nasi, ikan, sayur,
buah
Minum
a. Frekuensi : 6x/hari 10x/hari
b.Jenis : air putih
Keluhan : Tidak ada

2.1 Pola Eliminasi

BAB : 1x sehari BAK : 8-9x sehari
Konsistensi : lunak Konsistensi : cair
Warna : Kuning Warna : kekuningan

2.2 Aktifitas sehari-hari

Pola istirahat dan tidur : 1 Siang 2 jam, malam 7 jam.
Seksualitas : 1x dalam seminggu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2.3 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 6 tahun yang lalu
TT2 : 3 tahun yang lalu
TT3 : 11 Agustus 2021
TT4 :
TT5 :
Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik
Lamanya : 9 Tahun

Departemen Kebidanan STIKIM

 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No Tgl/ Tempat Usia Jenis Penolo Penyakit Anak
Tahun Pertolong Kehamil Persalin ng Kehamila Jenis BB T Kea
Persalina an an an n Kelam B daa
n &Persalin in n
an
1. 2016 BPM 39 Normal Bidan Tdk ada Laki- 310 48 Seh
laki 0 at
2. 2018 BPM 39 Normal Bidan Tdk ada perem 320 49 Seh
puan 0 at
2. Hamil
ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( tidak ada )
 Jantung :
 Tekanan darah tinggi :
 Hepar :
 Diabetes melitus :
 Anemia berat :
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS :
 Campak :
 Malaria :
 Tuberkulosis :
 Gangguan mental :
 Operasi :
 Lain-lain :
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan :
 Merokok, makan sirih :
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam :
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 6 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
N Jenis Umur Hubungan
Pendidikan Pekerjaan Keterangan
o Kelamin tahun Keluarga
1 Laki – laki 40 Kepala SD Wiraswasta -
2 Perempuan 37 Keluarga MTS IRT -
3 Laki-laki 6 Istri SD Pelajar -
4 perempuan 3 Anak PAUD Pelajar -

Departemen Kebidanan STIKIM

 Anak

5.3Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : direncanakan
5.5Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
5.6Respon Ibu terhadap kehamilan : Senang
5.7Dukungan suami dan keluarga: Baik
5.8Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
Tdk ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Sehat

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Composmentis
2. Keadaan emosional: Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg Denyut nadi : 84x / menit
Suhu tubuh : 36.4◦C Pernafasan : 20x / menit
4. Tinggi badan : 154 cm Berat badan : 63 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 6 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : t.a.k
kelopak mata: t.a.k
Konjungtiva : tdk anemis
Sklera : tdk ikterik
Mulut dan gigi : bersih, tdk berbau dan berlubang
4.2 Kelenjar thyroid : tdk ada pembesaran/pembengkakan
4.3 Kelenjar getah benning : tdk ada pembesaran/pembengkakan
4.4 Dada : Normal
Jantung : Normal
Paru : Normal
Payudara : Pembesaran : ada
Puting susu : menonjol
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : tdk ada
Pengeluaran : tdk ada
Rasa nyeri : tdk ada
Lain-lain : tdk ada
4.5 Punggung dan pinggang : t.a.k
Posisi tulang belakang : lordosis fisiologis
Pinggang nyeri : tdk ada
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : tdk odema

Departemen Kebidanan STIKIM

 Kekakuan sandi : tdk ada (kanan/kiri )
Kemerahan : tdk ada (kanan/kiri )
Varises : tdk ada (kanan/kiri )

Refleks : patella (+)

LILA : 26 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : membesar
bekas luka operasi : tdk ada
Stric Gravidarum : tdk ada
Linea nigra : ada linea alba : tdk
ada
 Palpasi
Leopold I : teraba lunak bulat tdk melenting (bokong)
Leopold II : sebelah kanan ibu teraba tahanan memanjang
seperti papan (punggung bayi) , kiri teraba
bagian-bagian kecil (ekstermitas bayi)
Leopold III : teraba bulat, keras, melengking
Leopold IV : belum masuk PAP (convergen)
Auskultasi
Punctum maximum : puka
Denyut jantung fetus : 148x/menit teratur
Taksiran berat janin : Tfu : 24 cm (tfu - 12)x155 = 1.860 gram
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : tdk ada
Vulva vagina : Warna : kemerahan Luka :
tdk ada
Fistula : tdk ada Varises : tdk
ada
Pengeluaran pervaginam : tdk ada Warna : -
Konsistensi : tdk ada Jumlah : -
Kelenjar bartolini : tdk ada
Pembengkakan : tdk ada
Rasa nyeri : tdk ada
Anus : haemoroid : tdk ada

4.7.2 Periksa dalam (Tidak dilakukan)

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : ................................
Ukuran serviks : ................................

Departemen Kebidanan STIKIM

 Posisi serviks : ................................
Konsistensi : ................................
Mobilitas : ................................
Lain-lain : ................................
4.7.3 Pelvimetri klinis
 Promontorium : ...............................
 Spina isiadicha : ................................
 Linea inominata : ...............................
 Ujung sekrum/coccygis: ................................
 Dinding samping : ................................
 Kesan panggul : ................................
 Arcus pubis : .................................

4.7.4 Adnexa : ……………………………………………………

Ukuran : ……………………………………………………

Bentuk : ……………………………………………………
Posisi : ……………………………………………………

Konsistensi : ……………………………………………………

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 11/09/2021
Darah : Hb : 12,4 gr% Golongan darah : B
Urine Protein : - Reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lain: tdk ada

C. ANALISIS DATA : Ny. J usia 37 tahun G3P2A0 hamil 29 minggu janin

tunggal hidup intrauterin presetasi kepala
D. PENATALAKSANAAN :
Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : ibu menyetujui dan bersedia menandatangani
 Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan sehat
dengan TD : 120/70 mmhg, N : 84x/menit, R : 20x/menit, S : 36.4 0c,
dengan posisi bayi bagus kepala dibawah, detak jantung bayi (djj) normal
148x/menit
Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahui bahwa kondisi ibu dan janin saat
ini dalam keadaan sehat

Departemen Kebidanan STIKIM

  Memberikan KIE mengenai asupan gizi seimbang, perilaku hidup bersih
dan sehat (olahraga, istirahat, kebersihan diri), aktivitas seks, kegiatan
sehari-hari dan pekerjaan
Evaluasi : ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan
 Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dirasa ibu masih dalam batas
normal, menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar tidak
kelelahan
Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dibaritahu bidan dan akan melakukan
anjurannya
 Menjelaskan tanda bahaya kehamilan yaitu tidak mau makan dan muntah
terus-menerus, mengalami demam tinggi, beberapa bagian tubuh
membengkak, terjadi pendarahan, air ketuban pecah sebelum waktunya
Evaluasi : ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan
 Memberikan ibu therapy obat fe dan kalsium
Evaluasi : ibu bersedia meminum obat sesuai anjuran
 Mengajurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika ada indikasi
atau keluhan
Evaluasi : ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
 Melakukan Dokumentasi
Evalusia : ibu menyutujui dilakukan pendokumentasian (pencatatan
status dan dokumentasi)
 Menjelaskan tentang P4K (program perencanaan persalinan dan
pencegahan komplikasi)
Evalusia : ibu mengetahui P4K dan akan mendiskusikan dengan suami
nya

Banjar, 07 Oktober 2021

Pengkaji,

(Neneng Nursyasiah)

Departemen Kebidanan STIKIM

Departemen Kebidanan STIKIM