FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 002292

Tanggal Pengkajian : 23-10-2021
Waktu Pengkajian : 19.30
Tempat Pengkajian : PMB Dini Romnia Daniati
Pengkaji : Dini Romnia Daniati

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny,lusi Nama Suami : Tn, budi

Umur : 30 tahun Umur : 32 tahun
Kebangsaan : indonesia Kebangsaan : indonesia
Agama : : islam Agama : islam
Pendidikan: : slta Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : menes Alamat : menes
1. Alasan Kunjungan saat ini
 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan : ibu datang ke PMB mengatakan sering BAK
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 20 februari 2021 (Pasti)
Taksiran Persalinan :27 november 2021
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 4 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 29 hari, teratur
Warna : merah kecoklatan
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester III)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 10 maret 2021 hasil : positif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : 14 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 20 kali
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada /tidak ada)

Departemen Kebidanan STIKIM

  Rasa lelah : ada
 Mual dan muntah yang lama : tidak
 Nyeri Perut : tidak
 Panas, mengigil : tidak
 Sakit kepala berat/terus menerus : tidak
 Penglihatan kabur : tidak
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : tidak
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak
 Oedema : tidak
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 2-3 x/hari
b. Jenis : nasi,lauk pauk, nasi,lauk pauk,
sayur, buah sayur, buah
Minum
a. Frekuensi : 8 gelas x/hari 8 gelas x/hari
b. Jenis : air putih, teh manis Air putih, teh manis,
kopi susu
Keluhan : tidak ada

2.6 Pola Eliminasi

BAK : 7 x sehari BAB : 1 x sehari
Konsistensi : cair Konsistensi : padat
Warna : kekuningan Warna : kuning kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur Siang ±2 jam, malam ±8 jam.
Seksualitas : 1 x dalam seminggu
Pekerjaan : IRT
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : bayi
TT2 : bayi
TT3 : SD
TT4 : SD
TT5 : SD
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : kb suntik 3 bulan
Lamanya : 3 tahun

Departemen Kebidanan STIKIM

 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Tgl/ Anak
Penyakit
Tahun Tempat Usia Jenis
No Penolong Kehamilan &
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan Jenis
Persalinan BB TB Keadaan
nan Kelamin

10-januari bidan 29 minggu normal Bidan T.A.K Laki laki 3000 48 baik
1.
2017 gr cm
2.
Hamil ini

2.

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada/ tidak ada
)
 Jantung : tidak
 Tekanan darah tinggi : tidak
 Hepar : tidak
 Diabetes melitus : tidak
 Anemia berat : tidak
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : tidak
 Campak : tidak
 Malaria : tidak
 Tuberkulosis : tidak
 Gangguan mental : tidak
 Operasi : tidak
 Lain-lain : tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : tidak
 Merokok, makan sirih : tidak
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : 3x dan jika lembab
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan : pernikahan pertama ibu dan suami
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 5 tahun

Departemen Kebidanan STIKIM

 5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1 Laki laki 32 tahun Suami Slta Wiraswasta
2. Perempuan 31 tahun Istri Sd IRT
3. Laki laki 4 tahun anak Belum sekolah Belum
bekerja

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : perempuan
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : merasa senang
5.7 Dukungan suami dan keluarga : mendukung penuh
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga : sehat

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : baik kesadaran : compos mentis
2. Keadaan emosional : stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Denyut nadi : 80 x / menit
Suhu tubuh : 36,6 ◦C Pernafasan : 24 x / menit
4. Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 55 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 5 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : simetris tidak odema, tidak pucat
kelopak mata: simetris
Konjungtiva : merah muda, tidak anemis
Sklera : putih, tidak ikterik
Mulut dan gigi : bersih, tidak ada caries gigi
4.2 Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
4.3 Kelenjar getah benning : tidak ada pembesaran
4.4 Dada : simetris
Jantung : normal
Paru : normal tidak ada bunyi weizing

Payudara : Pembesaran : ada

Puting susu : menonjol
Simetris : Ya / tidak
Benjolan/tumor : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 Pengeluaran : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Lain-lain : -
4.5 Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang : lordosis fisiologi
Pinggang nyeri : ada
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema :
Kekakuan sandi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks : positif
LILA : 26 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : bulat
bekas luka operasi : tidak ada
Stric Gravidarum : tidak ada
Linea nigra : ada linea alba :
 Palpasi
Leopold I : teraba bulat lunak tidak melenting (bokong)
Leopold II : teraba bagian sisi kanan ibu memanjang keras
seperti punggung ( punggung)
: teraba bagian sisi kiri perut ibu bagian terkecil
ekstremitas janin ( jari tangan dan kaki)
Leopold III : teraba bulat keras melenting
Leopold IV : teraba Konvergen belum masuk PAP
Tfu : 30 cm
Punctum maximum : di bawah pusat sebelah kanan perut ibu
Denyut jantung fetus 147x/ m teratur
Taksiran berat janin : 2500 gram
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : tidak ada
Vulva vagina : Warna :
Luka : tidak ada
Fistula : tidak ada Varises : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : tidak ada Warna : -
Konsistensi : - Jumlah : -
Kelenjar bartolini : normal
Pembengkakan : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 Rasa nyeri : tidak ada
Anus : haemoroid : tidak

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : ................................
Ukuran serviks : ................................
Posisi serviks : ................................
Konsistensi : ................................
Mobilitas : ................................
Lain-lain : ................................
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : ...............................
- Spina isiadicha : ................................
- Linea inominata : ...............................
- Ujung sekrum/coccygis: ................................
- Dinding samping : ................................
- Kesan panggul : ................................
- Arcus pubis : .................................

4.7.4 Adnexa : ……………………………………………………

Ukuran : ……………………………………………………

Bentuk : ……………………………………………………
Posisi : ……………………………………………………

Konsistensi : ……………………………………………………

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :
Darah : Hb : - gr% Golongan darah : B+
Urine Protein : Reduksi :
Pemeriksaan penunjang lain:.....................................................................................

C. ANALISIS DATA : ny, L usia 30 tahun G2P1A0 Hamil 34 minggu

Janin tunggal hidup intrauterin, presentasi kepala
D. PENATALAKSANAAN :
1. informed consent, ibu menyetujui
2. memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu mengerti hasil pemeriksaan

Departemen Kebidanan STIKIM

 3. memberitahu ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan, ibu
mengerti dan memahami
4. menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi, ibu mengerti dan
akan melakukannya
5. memberitahu ibu untuk tidak bekerja terlalu berat, ibu mengerti
6. memberitahu ibu untuk tetap menjaga kebersihan personal hygen, ibu
mengerti dan akan melakukannya
7. memberi penyuluhan ibu tanda bahaya dalam kehamilan, ibu mengerti
8. memberitahu ibu bahwa keluhan sering BAK pada TM III adalah hal
fisiologi karna kepala janin semakin turun dan menekan kandung kemih, ibu
mengerti
9. memberi penyuluhan tentang tanda-tanda persalinan
10. memberikan obat, penambah darah , kalsium dan vitamin
11. menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang setiap 1 bulan sekali dan bila
ada keluhan dan segera datang ke faskes bila sudah ada tanda tanda
persalinan , ibu mengerti
dst

Pandeglang 22 Oktober 2021

Pengkaji,

(Dini Romnia Daniati)

Departemen Kebidanan STIKIM