DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY HR

DI UPTD PUSKESMAS MENGWI III

Tempat Pelayanan : Puskesmas Mengwi NOMOR RM :

III
Tanggal diberikan pelayanan : 20 Juli 2023
Tanggal/jam pengkajian : 20 Juli 2023/ 15.40 Wita
Dokter yang merawat : Cara Masuk
BIDAN : Diahayu Mandalika IRJ Unit Emergensi Rujukan Langsung Kamar Bersalin

A DATA SUBYEKTIF
1 IDENTITAS Suami
Nama Ibu Ny.HR Tn. FS
Umur 32 Tahun 32 Tahun
Suku Bangsa Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Agama Hindu Hindu
Pendidikan DIII DIII
Pekerjaan Swasta Swasta
Penghasilan/bulan
Alamat rumah Br.Karangsuwung, Sading Br.Karangsuwung, Sading

Telepon 087862xxxxxx 081337xxxxxx

Alamat tempat kerja Jln Raya Sempidi No.1 Jln Raya Seminyak
Telepon

2 Alasan Memeriksakan diri : Ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya

3 Keluhan Utama : Ibu mengatakan sudah sering merasakan perut kencang kencang tapi durasi tidak lama.

4 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 12 Tahun Siklus haid : 28 hari
Jumlah darah : 3x ganti pembalut Lama haid : 7 hari
HPHT : (29 Oktober 2022) TP : ( 5 Agustus 2023)
Keluhan saat haid :
Disminorhea Spoting Menoragia Metrorhagia Premenstrualsyndrome

5 Riwayat perkawinan : kawin Tidak kawin sah Tidak sah … kali

Lama kawin 5 tahun

6 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

N Tgl/bln/th Tempat/ UK saat Jenis Kondisi Keadaan Keadaan Anak/ Laktasi
o partus penolong persalinan persalinan Saat nifas JK/BBL/
partus bersalin Keadaan sekarang

1. 15 Januari bidan 38 Minggu 2 Spt.B normal normal Sehat/perempuan/3200 ASI eksklusif 6

2019 hari gram/sehat bulan
2. Ini

3.

4.
7 Riwayat Hamil ini :
Keluhan/tanda bahaya
TW I : Mual Muntah Pendarahan Lain-lain …
TW II/III : Pusing Sakit kepala Pendarahan Lain- lain …
Merasakan gerakan janin : Belum Sudah sejak 4 bulan yang lalu
Obat dan supplement yang pernah diminum : asam folat, fe, vitamin C,DHA dan kalk
Merokok pasif/akif Minum jamu Minum-minuman keras Kontak dengan binatang
Narkoba Diurut dukun
Status Imunisasi
Imunisasi TT
TT :TT 5

8 Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu/riwayat operasi

Kardiovaskular Hipertensi Asthma Epilepsi Kapan : …
TORCH DM PMS Kapan : …
Operasi Kapan : …

9 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit
Keturunan :
Kanker Asthma Hipertensi DM Penyakit jiwa
Kelainan bawaan Hamil Kembar Epilepsi Alergi
Menular : Penyakit hati TBC PMS/HIV/AIDS
Lain – lain : …
10 Riwayat Gynekologi
Infertilitas Cervisitis cronis Endometriosis Myoma
Polip Servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan

11 Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi :

Metode Kontrasepsi yang pernah dipakai : a. pada P1 …………….. lama ………...
b. pada P2 …………….. lama …………
c. pada P3 …………….. lama …………
Efek samping / komplikasi kontrasepsi : tidak ada
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : iud
Rencana jumlah anak : 2 anak
Alasan :
12 Data Bio Psikososial, dan Spiritual
1. Biologis
a. Bernafas :Tidak ada keluhan Ada keluhan
b. Makan Frekuensi : 4 x sehari
Jenis : makanan pokok lauk pauk sayur buah
Porsi : kecil sedang besar
Perubahan nafsu makan : ada tidak , Pantangan makanan : tidak ada
Minum : jumlah 8 gelas/hari
Jenis : Minuman beralkohol kopi teh air susu
c. Eleminasi
BAK, frekuensi :6 - 7 x sehari, warna : kuning
jernih BAB, frekuensi : 1 x sehari, Konsistensi :lembek
d. Istirahat & tidur
Siang : tidak ya 1 jam Malam : 7
jam Kesulitan : tidak ada
e. Hubungan seksual
Perubahan pola : tidak ya
Dampak perubahan : pada suami ……………… kehamilan ……
 2. Psikososial :
Perasaan sebagai calon orang tua dan suasana hati :
Rasa Takut Malu Kecewa Kesiapan mental
Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Direncanakan : ya tidak Diterima : ya tidakAlasan
: ………….
Hubungan dengan keluarga : baik renggang tidak baik
Pengambilan keputusan : suami diri sendiri orang tua mertua keluarga lain
Persiapan persalinan : tempat penolong cara akses erlengkapan ibu dan bayi
Donor dana transport pendamping pengasuh anak dirumah
Sosial support dari : suami Orang tua Mertua Keluarga lain
Kebiasaan/budaya yang merugikan kesehatan/kehamilan tidak ada
3. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu tidak ada
13 Pengetahuan Ibu : Ibu belum mengetahui:
TW I : Tanda bahaya dan cara mengatasi keluhan lazim dan cara mengatasi dukungan keluarga
Deteksi dan pencegahan kelainan kongenital hubungan seksual yang aman
TW II : Tanda bahaya dan cara mengatasi nutrisi gerak dan aktivitas cara mengatasi keluhan/
kelainan persiapan persalinan personal hygiene pola hidup sehat
TW III: : Tanda bahaya dan cara mengatasi deteksi tum-bang janin tanda2 persalinan
teknik mengatasi nyeri persalinan peran pendamping teknik dan posisi meneran IMD
B1 DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN UMU
Keadaan umum : baik lemah jelek
Kesadaaran : Komposmentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Comatose
GCS : E … V… M …
Keadaan psikologi : tenang gelisah takut murung bingung kecewa
Antropometri : BB 70 kg, BB sebelumnya ( tgl 14-07-2023 ) 69,5 Kg, TB 160 cm
Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg , tekanan darah sebelumnya ( tgl 14-07-2023) 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit suhu : 36,60 C Respirasi : 20x/menit
2 PEMERIKSAAN FISIK
a. Wajah : tidak ada kelainan oedema pucat
b. Mata : Conjunctiva : merah muda pucat merah Sclera : putih kuning merah
c. Mulut : Mukosa : lembab kering Bibir : segar pucat biru
d. Leher : tidak ada kelainan ada
Pembengkakan kelenjar limfe bendungan vena jugularis Pembesaran kelenjar
tyroid Lain lain : ……
e. Dada : tidak ada kelainan
Kelainan : dyspneu orthopneu thacypneu wheezing
Payudara : tidak ada kelainan Areola hiperpigmentasi Kolostrum bersih
Kelainan : asimetris, putting : datar masuk dimpling retraksi
Kebersihan : bersih sedang kotor
f. Tangan dan kaki : tidak ada kelainan kuku jari bersih tidak
Kelainan : Oedema varises pada kaki Sianosis
Reflek patella : +/ +

3 Pemeriksaan khusus obstetri

Abdomen : pembesaran perut ………
Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang Melebar Linea alba Linea nigra
Strie Livide Strie Albicans Luka bekas operasi Lain – lain …
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari
dibawah px Palpasi Leopold
LI : TFU 2 jari dibawah px teraba bulat bagian besar lunak tidak melenting (bokong)
LII : di sebelah kanan teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di sebelah kiri Teraba bagian kecil janin
LIII : pada bagian bawah teraba bulat bagian besar lunak, melenting (kepala)
Bisa digoyangkan tidak bisa digoyangkan
LIV : konvergen sejajar divergen
TFU (Mc. Donald) : 32 cm (TBBJ Johnson Tausak) : 3100 gram
His (kalau ada) frekuensi …
Nyeri tekan Osborn test…….. (perkiraan berat janin: …… gram)
Auskultasi : Djj 144 x/menit teratur
Ano Genital :
Inspeksi : tidak ada pengeluaran cairan
Vagina Toucher (kalau ada indikasi ) :tidak dilakukan

4Pemeriksaan Penunjang (ditempelkan hasil lab USG, dll)

Tanggal …………… jam ………
Darah Hb … gr% Urine Protein : …..
Urine Reduksi :
CTG/NST

CANALISA
Diagnosa : G2P1A0 Uk 37 minggu 6 hari, preskep U PUKA, tunggal hidup intra uteri

PENATALAKSANAAN
D 1. Beritahu kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang dilakukan yaitu, keadaan umum ibu baik,
kesadaran compos mentis, TD: 120/80 mmHg, RR: 20x/m, N: 80x/m, T:36,6 ℃, BB: 70 Kg, DJJ:
144x/m, kondisi ibu dan kehamilannya dalam keadaan baik, tidak ada kelainan dan tidak ada yang perlu
di khawatirkan, ibu dan suami senang dengan penjelasan yang diberikan
2. Menganjurkan ibu untuk mengurangi aktifitas berat dan istirahat cukup, tidur tetap teratur, ibu mengerti.
3. Mengingatkan kembali persiapan persalinan seperti pakaian, ibu dan bayi, transportasi, donor darah
yang sama dengan ibu, biaya dan kartu jaminan kesehatan, ibu mengerti.
4. Mengingatkan kembali tanda-tanda persalinan seperti nyeri perut, keluar lendir dan darah dari jalan
lahir, keluar air-air atau air ketuban, ibu harus segera datang ke praktik mandiri, ibu mengerti dan
memahami.
5. Memberikan tablet tambah darah sebanyak 10 tablet dengan dosis 1x1/hari dan Vit C sebanyak 10
tablet dengan dosis 1x1/hari, ibu mengerti dan akan mengonsumsi dengan rutin.
6. Menganjurkan ibu untuk periksa kembali 1 minggu lagi pada 28 Juli 2023 atau ibu dapat datang jika
terdapat masalah ataupun keluhan mengenai kehamilannya, ibu paham dan bersedia untuk datang
 MAHASISWA

(Diahayu Mandalika)
A1222037

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Ida Ayu Putri Astiti, A.Md.Keb) B (Bdn.I Gusti Agung Manik Karuniadi, S.ST.,M.Kes)
NIP. 198712262009012002 NIK. 12.07.0050