DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

PADA IBU PW UMUR 32 TAHUN P2A1 POST PARTUM HARI 8

DI UPTD PUSKESMAS MENGWI III

Nama Rumah Sakit/RB/BPS NOMOR RM :

Tanggal masuk dirawat : 29 Juli 2023
UPTD Puskesmas Mengwi III

Dokter yang merawat : Tanggal pengkajian : 29 Juli 2023

Bidan : Diahayu Mandalika Jam pengkajian : 09.00 wita

DATA SUBYEKTIF

A. IDENTITAS Ibu Suami

Nama Ibu PW Suami NR
Umur 32 tahun 35 tahun
Suku Bangsa Indonesia Indonesia
Agama Hindu Hindu
Pendidikan SMA D3
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Rumah Br Gede, Sempidi Br Gede, Sempidi
Telepon Rumah - -
No. HP 087849xxxxxx 081245xxxxxx
Alamat Kerja - Jln.Raya Legian, Kuta

B. Alasan dirawat :

C. Keluhan Utama :
Ibu ingin kontrol setalah melahirkan

D. Riwayat persalinan dan nifas terakhir :

Persalinan :
Partus tanggal : 21 Juli 2023 , pukul : 05.00 wita
Jenis persalinan : …P Spt B
Keadaan bayi : Sehat…
Kala I, lama : 9 jam , Kala II, lama : 40 menit, Kala III, lama : 15 menit. MAK III :  ya
Inisiasi menyusu dini :  ya, 60 menit, tidak , alasan : …
Plasenta lahir secara :  spontan manual , kelengkapan plasenta :  ya
Kala IV :
Jumlah darah : 200 cc
Laserasi jalan lahir :  ya tidak, grade : II teknik penjahitan : jelujur
Lokal anastesi :  ya tidak
Kelainan : tidak ada
Penanganan : tidak ada

Nifas :
Kelainan laktasi :  tidak ada : …
Kelainan lokea :  tidak ada : …
Perdarahan :  tidak ada :…
Penanganan : …

E. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : ( kalau ada )

No urut UK Tgl Jenis Kondisi nifas JK Status Keterangan

Kehamilan lahir/umur persalinan anak kesehatan
nya anak Laktasi infolusi dan pengeluaran sekarang
pervaginam
1 Hamil ini
F. Riwayat & rencana penggunaan kontrasepsi :
Metode kontrasepsi yang pernah dipakai : 1). Belum pernah lama
2). lama
3). lama
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : suntik KB 3 bulan
Alasan : Tidak Mempengaruhi Produksi Asi
G. Data Bio Psikososial, dan Spiritual
1. Biologis
Bernafas :  Tidak ada keluhan Ada keluhan : …
Nutrisi :
a. Perubahan pola makan : meningkat  tetap menurun, alasan : …
Frekuensi : 3 x sehari
Jenis :  makanan pokok  lauk pauk  sayur  buah lain – lain : …
Porsi : kecil  sedang besar, Pantangan makanan : …
b. Minum : jumlah ± 8 gelas/hari
Jenis : Minuman beralkohol kopi teh  air susu
c. Makan dan Minum terakhir :
Makan : pukul : 06.30 Jenis :  makanan pokok lauk pauk  sayur  buah lain – lain : …
Porsi : kecil  sedang besar
Minum : pukul : 08.15 jumlah :±1 gelas, jenis : kopi teh  air susu
d. Keluhan saat ini : tidak ada
Eliminasi :
BAK, frekuensi : ±6-7 x sehari, warna : Jenih bau : tidak Keluhan : tidak ada
BAK terakhir : 08.00
BAB, frekuensi : 1x sehari, konsistensi :Lembek warna :kuning kecoklatan
Keluhan : tidak ada
BAB terakhir : 07.30 wita
Istirahat & tidur :  dapat 7 jam tidak
Kesulitan : tidak ada
Mobilisasi / aktifitas : tidak , alasan : …
 Ya :  miring kanan kiri  duduk  berdiri / jalan
Kesulitan dalam mobilisasi : tidak ada
Personal hygiene :
Perawatan payudara :  ya tidak , alasan : …
Perawatan perineum  ya tidak , alas an : …
Kesulitan : tidak ada
Hubungan seksual : ya  tidak
Penerimaan suami terhadap perubahan pola seksual :  menerima tidak menerima
2. Psikososial :
Perasaan sebagai orang tua dan suasana hati :
 Rasa Takut Malu Kecewa Kesiapan mental
Dukungan keluarga :  ya tidak, alasan : …
Kepercayaaan / kebiasaan yang ada terkait perawatan bayi da ibu nifas :
Bayi : memandikan dengan air dingin merawat tali pusat dengan obat tradisional
Memberi makanan tambahan sebelum waktu membuang kolostrum membedong bayi
Ibu : pantangan makanan : tidak ada Pantanagan mobilisai dini pijat
Lain – lain : ...
3. spiritual dan ritual yang perlu dibantu : tidak ada

Laktasi
Menyusui :  ya tidak
On demand :  ya tidak
Jumlah ASI : cukup  kurang
Kesulitan :  tidak ada : …
Rencana ASI eksklusif :  ya tidak, alasan : …
Rencan pengasuhan :  sendiri dibantu oleh : …
Sibling rivalry : ya tidak
pengetahuan yang belum diketahui :

Terkait kondisi ibu : terkait kondisi bayi :

 cara mencegah hypotermi
Cara memeriksa kontraksi uterus cara mengatasi gangguan ringan
Cara masase uterus
 Cara menyusui Perawatan bayi sehari – hari :
ASI eksklusif memandikan
Gizi ibu nifas dan menyusui perawatan tali pusat
Personal hygiene penggantian pakaian
Perawatan payudara pemberian minum / PASI
Perawatan perineum
Hubungan seksual
Senam nifas  tanda bahaya
Bahaya masa nifas  imunisasi bayi
Bahaya masa nifas 2-6 minggu
DATA OBYEKTIF

Keadaan umum :  baik lemah jelek

Kesadaaran :  Kompos mentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Comatose
GCS : E4V5 M6
Keadaan Emosi :  stabil tidak stabil
Keadaan psikologi : tenang gelisah  takut murung bingung kecewa
Antropometri : BB 58 kg, BB sebelumnya 60 ( tgl 23/07/2023) Kg, TB 160 cm
Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg , tekanan darah sebelumnya ( tgl 23/07/2023 ) 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit suhu : 36.50 C Respirasi : 20 x/menit
Keadaan Fisik
a. Kepala :  tidak ada kelainan rambut rontok
b. Wajah :  tidak ada kelainan oedema pucat
c. Mata : Conjunctiva :  merah muda pucat merah Sclera : putih kuning merah
d. Mulut : Mukosa :  lembab kering Bibir : segar pucat biru
e. Leher :  tidak ada kelainan ada
Pembengkakan kelenjar limfe bendungan vena jugularis Pembesaran kelenjar tyroid
Lain lain : …
f. Dada :  tidak ada kelainan
Kelainan : dyspneu orthopneu thacypneu wheezing
Payudara :  tidak ada kelainan Areola hiperpigmentasi Kolostrum bersih
Kelainan : asimetris, putting : datar masuk dimpling retraksi
Kebersihan :  bersih sedang kotor
g. Abdomen :
Luka operasi :  tidak ada, ada : terawat tidak
Keloid striae mengganggu  tidak
Bising usus gembung, kontraksi:  baik tidak nyeri tekan , TFU : 1 jari bawah pusat
Kandung kemih : penuh  tidak lain – lain : …

h. Genitalia luar :
Vulva vagina :  tidak ada kelainan
Pengeluaran cairan :Lochea sanguinolenta warna : kecoklatan bau : tidak berbau volume :
Perineum :
Oedema hematoma nyeri tekan tanda – tanda infeksi
Jahitan : tidak  ada :  utuh lepas terpaut lain – lain : …
Tangan dan kaki :
Oedema varises pada kaki kuku jari :  bersih tidak sianosis
Reflek patella : +/+
Tanda Homan : -/-
Kelainan : Tidak ada
 Bonding score :12 ( meraba : 4 melihat :4 suara : 4 )

Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal : jam :

ANALISA
P1A0 P Spt.B 8 hari post partum
PENATALAKSANAAN

1. Memberikan inform consent untuk melakukan persetujuan tindakan

2. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu mengerti
3. Memberikan KIE untuk menyusui bayi tanpa dijadwalkan sesuai kebutuhan, ibu memahami
4. Memberikan ibu KIE mengenai tanda bahaya masa nifas yaitu demam, pusing, payudara bengkak, bengkak
pada wajah dan tangan, terasa panas saat BAK, keluar darah dan cairan berbau dari jalan lahir,ibu sedih
murung dan menangis tanpa sebab(depresi), serta menganjurkan ibu jika mengalami tanda bahaya masa
nifas untuk segera ke pelayanan kesehatan, ibu mengerti dan bersedia datang ke pelayanan kesehatan
apabila mengalami tanda bahaya masa nifas
5. Memberikan KIE tentang tanda bahaya pada bayi, ibu memahami
6. Memberikan KIE mengenai imunisasi pada bayi baik itu kapan diberikan imunisasi, ibu memahami

MAHASISWA

(Diahayu Mandalika)

A1222037

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Ida Ayu Putri Astiti, A.Md.Keb) B (Bdn.I Gusti Agung Manik Karuniadi, S.ST.,M.Kes)

NIP. 198712262009012002 NIK. 12.07.0050