FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIC

ISLAMI
PADA MASA INTRANATAL
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIC
PADA MASA INTRANATAL

Hari/ Tanggal : Senin, 4 Desember 2023

Jam : 10.00 WIB

S DATA SUBJEKTIF
1 Biodata : Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Usia Ibu : 28 thn Usia Suami : 30 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Nyengseret Alamat : Jl.Nyengseret
No telp : 0857xxxxxxxx No telp : 0852xxxxxxxx

2 Keluhan : Ibu mengetakan merasa mules dan keluar lender sejak pukul 03.00
Utama

3 Tanda- : His : posirif

Tanda Sejak kapan : dini hari
Persalinan Pukul : 03.00 WIB
Frekuensi His : 3x10’35’’
Kekuatan His : kuat
Lokasi Ketidaknyamanan : perut bagian bawah
Pengeluaran Darah Pervaginam : tidak ada
Lendir bercampur darah : ada
Air ketuban : ada
Darah : tidak ada
Masalah-masalah khusus : Tidak ada

4 Riwayat : Anak
Usia
Saat
Usia Cara
Penolong
BB TB
Masalah
saat IMD
ASI
Ke- Hamil Persalinan Lahir Lahir Eksklusif
Obstetri ini bersalin
38
1 2 th normal bidan 2,6 kg 49 cm t.a.k √ √
mgg

Hamil
ini

5 Riwayat : a. HPHT : 8 Maret 2023

Kehamilan b. Haid bulan sebelumnya : Maret
Saat ini : c. Siklus : 28 hari
d. ANC : teratur, frekuensi, tempat : 6 kali di ke bidan 2 kali ke dr
e. Imunisasi TT : TT 3
f. Kelainan/gangguan : Tidak ada
g. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : aktf

6 Pola a. Makan dan minum terakhir

aktivitas Pukul berapa : 08.00 WIB
saat ini : Jenis makanan : nasi, sayur dan daging
Jenis minuman : air putih
 b. BAB terakhir
Pukul berapa : 05.00 WIB
Masalah : T.a.k
c. BAK terakhir
Pukul berapa : 09.00 WIB
Masalah : t.a.k
d. Istirahat
Pukul berapa : 20.00 WIB
Lamanya : ± 6 jam
e. Keluhan lain : t.a.k

7 Keadaan : a. Bagaimanakah respon pasien dan : Baik

Psikologis : keluarga terhadap kondisi persalinan
klien saat ini ?
b. Apakah ada masalah yang dirasa ibu : tidak ada
masih belum terselesaikan ?
c. Apa saja tindakan yang sudah : melakukan relaksasi dengan
dilakukan oleh ibu terhadap masalah mengatur nafas
tersebut ?

8 Keadaan : a. Bagaimanakah adat istiadat saat : tidak ada

Sosial persalinan di lingkungan sekitar
Budaya : ibu ?
b. Apakah ibu percaya atau tidak : tidak
terhadap mitos ? beserta alasannya ?
c. Adakah kebiasaan (budaya)/
masalah lain saat persalinan yang : tidak ada
menjadi masalah bagi ibu ?

9 Keadaan : a. Adakah pengalaman spiritual yang : Tidak ada

Spiritual pernah dialami dan berdampak pada
persalinan ibu ?
b. Bagaimanakah praktik ibadah yang
dilakukan ibu ? adakah kendala ?
c. Apakah dampak yang ibu rasakan
bagi diri ibu setelah menjalankan
praktik ibadah tersebut ?
d. Adakah aturan tertentu serta batasan
hubungan yang diatur dalam agama
yang ibu anut selama persalinan ?
e. Bisa ibu berikan alasan, mengapa
ibu tetap bersyukur meskipun dalam
keadaan sakit saat persalinan ?
f. Bagaimana ibu mendapatkan
kenyamanan saat ketakutan atau
mengalami nyeri ?
g. Apakah praktik keagamaan yang
akan ibu rencanakan selama
perawatan di rumah/ klinik/ rumah
sakit ?
: menjalankan shalat 5 waktu
dan tidak ada kendala saat
beribadah
: pikiran tenang dan merasa
tidak ada kecemasan
: tidak ada
: karena anak merupakan rezeki
yang diberikan oleh Allah
SWT
: karena selalu ndidampingi dan
adanya support dari keluarga
terutama suami
: banyak berdzikir dan meminta
pertolongan sama Allah SWT
O DATA OBJEKTIF
1 Pemeriksaan : a. Keadaan umum : Baik
Umum b. Kesadaran : : Composmentis
c. Cara Berjalan : Tegap
d. Postur tubuh : Tegap
e. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20 x/menit
f. Antropometri
BB : : 70 Kg
TB : : 155 Cm
Lila : : 23 Cm
IMT : ….kg

2 Pemeriksaan : a. Kepala : t.a.k

Khusus b. Wajah : normal, tidak ada oedema, tidak pucat, tidak ada
cloasma
c. Mata : normal, konjungtiva merah muda sklera putih
d. Hidung : normal simetris, tidak ada secret dan tidak ada polip
e. Mulut : normal, tidak ada gigi berlubang, tidak ada gigi
caries, tidak ada stomatitis dan lidah bersih
f. Telinga : normal tidak ada pengeluaran serumen
g. Leher : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe tidak ada peningkatan vena jugularis
h. Dada & Payudara : simetris, tidak ada benjolan, putting
menonjol, kolostrum positif, bunyi nafas normal,
tidak ada wheezing
i. Abdomen : normal, tidak ada bekas luka operasi, striae positif
TFU : 30 cm
Leopold 1 : bagian atas teraba bulat lunak tidak melenting
(bokong)
Leopold 2 : bagian kanan teraba panjang keras seperti papan
(puka)
Leopold 3 : bagian kiri teraba bagian terkecil (ekstremitas)
Leopold 4 : bagian bawah teraba bulat keras dan melenting
(kepala)

Perlimaan :
DJJ : 155 x/menit
His : 3x10’35’’
TBJ :
kandung kemih : tidak teraba penuh

j. Ekstrimitas : tidak ada oedem, tidak ada varices, reflek

patella positif
Kekakuan sendi : Kuat
 k. Genitalia :
Inspeksi vulva/vagina
 Varices : tidak ada
 Luka : tidak ada
 Kemerahan/peradangan : tidak ada
 Darah : positif
 Jumlah warna : dalam batas normal
 Perineum bekas luka/parut : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Dalam
1) Vulva/ vagina : t.a.k
2) Pembukaan : 5 cm
3) Konsistensi servix : tipis kaku
4) Ketuban : posotif
5) Bagian terendah janin : kepala
6) Denominator : UUK
7) Posisi : kepala
8) Caput/Moulage : tidak ada
9) Presentasi Majemuk : tidak ada
10) Tali pusat menumbung : tidak ada
11) Penurunan bagian terendah : st-1

l. Anus : t.a.k, tidak ada hemoroid

3 Pemeriksaan : a. Pemeriksaan Panggul : tidak dilakukan

Penunjang b. Pemeriksaan USG :
c. Pemeriksaan Laboratorium :
HIV : Non Reaktif
HBsAg : Non Reaktif
Sifilis : Non Reaktif
HB : 11,5 g/dl

A ASESSMENT
1 Diagnosa (Dx) : G2P1A0 Parturien Aterm 39 minggu kala I Fase Aktif
Janin Tunggal Hidup Intrauterine Normal

P PLANNING
1 Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan : TTV dbn, pembukaan 7 cm,
ketuban positif
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti

2 Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan dan duduk di gymball

Evaluasi : ibu mnegerti dan melakukannya

3 Menganjurkan ibu utnuk memenuhi kebutuhan nutrisi (makan dan minum)

Evaluasi : ibu makan dan minum

4 Mempersiap pakaian ibu dan bayi

Evaluasi : sudah disiapkan
5 Memberikan support agar ibu tidak stress
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan akan berusaha untuk menghindari stres

6 Menjaga keadaan lingkungan agar ibu tetap nyaman

Evaluasi : privasi terjaga

7 Menyiapkan alat (Partus set dan obat-obatan yang diperlukan serta menyiapkan APD)
Evaluasi : alat sudah disiapkan dan kelengkapan alat sudah di cek

8 Memberitahu tanda-tanda persalinan pada ibu

Evaluasi : ibu mengerti

9 Memberi dukungan moral pada ibu dan menganjurkan ibu untuk berdoa dan berdzikir
kepada Allah SWT agar diberikan kekuatan dan kelancaran saat menjalani psoses
persalinan
Evaluasi : ibu mengerti dan melakukannya

10 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan dalam partograf

Evaluasi : partograph terlampir

Bandung, 4 Desember 2023

CI/ Supervisor/ Dosen Pengkaji

(Lestari Pujirahayu,S.ST.,Bd) (Mela Sri Nurlaela)

 Hari/ Tanggal : Senin, 4 Desember 2023
Jam : 15.00 WIB

S DATA SUBJEKTIF
1 Keluhan : Ibu mengeluh mules semakin kuat, ingin seperti BAB (adanya dorongan
Utama ingin meneran) dan sudah keluar air-air (*)

O DATA OBJEKTIF
1 Keadaan : Ibu tampak kesakitan,
umum : Kesadaran composmentis
Keadaan emosional tampak stabil

2 Tanda gejala : Abdomen : t.a.k

kala II DJJ : 145x/menit
His : 4x10’45’’

Pemeriksaan Dalam
1. Vulva/ vagina : vulva membuka; perineum menonjol,
2. Pembukaan : 10 cm
3. Konsistensi servix : tidak teraba
4. Ketuban : pecah spontan, warna jernih
5. Bagian terendah janin : kepala
6. Denominator : UUK Depan
7. Posisi : Depan
8. Caput/Moulage : tidak ada
9. Presentasi Majemuk : tidak ada
10. Tali pusat menumbung : tidak ada
11. Penurunan bagian terendah : hodge IV st+3

Anus : adanya tekanan pada anus

A ASESSMENT
1 Diagnosa (Dx) : G2P1A0 Parturien Aterm Gravida 39 mg kala II Persalinan;
Janin Tunggal Hidup Intrauterine Normal .

2 Masalah Potensial : Tidak ada

3 Kebutuhan : Tidak ada

Tindakan Segera
P PLANNING
1 Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan : ibu sudah waktunya untuk
melahirkan
Evaluasi : pembukaan 10 cm, adanya tanda-tanda persalinan

2 Mendekatkan alat, mempersiapkan pertolongan persalinan sesuai dengan protap APN

Evaluasi : 60 langkah APN sudah dipersiapakan, APD (+), alat sudah siap, perlengkapan
ibu siap, perlengkapan bayi siap, alat resusitasi siap

3 Mmengatur posisi ibu senyaman mungkin

Evaluasi : ibu sudah dalam keadaan nyaman

4 Memberi dukungan psikologis pada ibu, dan meminta pendampinh saat ibu akan bersalin
Evaluasi : dukungan (+), ibu didampingi oleh suami

5 Memberikan asupan nutrisi pada ibu

Evaluasi : ibu minum the manis disela-sela tidak ada his

6 Mengajarkan ibu cara meneran yang baik

Evaluasi : mata llihat ke perut, mata dibuka, gigi ketemu gigi suara disimpan dan tidak
bersuara ketika ibu akan mengedan

7 Melakukan asuhan persalinan normal sesuai dengan Langkah APN

Evaluasi :
 Setelah pembukaan lengkap, kepala janin terlihat 4-5 cm membuka vulva,
 letakkan handuk kering pada perut ibu, melipat 1/3 bagian dan
 meletakkannya di bawah bokong ibu.
 Buka partus set dan memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
 Saat sub occiput tampak dibawah symphisis, tangan kanan melindungi
 perineum dengan di atas lipatan kain dibawah bokong ibu. Sementara tangan kiri
menahan puncak kepala bayi agar tidak terjadi defleksi yang terlalucepat.
 Saat kepala lahir dan mengusap kasa/kain bersih untuk membersihkan muka bayi,
kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi (jika keruh), kemudian
cek adanya lilitan tali pusat pada leher janin kemudian menunggu hingga kepala
melakukan putar paksi luar secara spontan.
 Kepala bayi menghadap kepada ibu, kepala dipegang secara biparietal kemudian
ditarik cunam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan gerakkan kepala ke atas
dan lateral tubuh bayi sehingga bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan.
 Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior), kearah perineum dan
sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut.
 Saat badan dan lengan lahir kemudian tangan kiri menelusuri punggung ke arah
bokong dan tungkai bawah bayi dengan selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara
lutut bayi.
 Setelah badan bayi lahir seluruhnya, lakukan penilaian dengan cepat apakah bayi
menangis spontan dan warna kullitnya. letakkan bayi di atas perut ibu dengan depan
kepala lebih rendah, bayi dikeringkan dan dibungkus kecuali bagian tali pusat.
 cek fundus ibu, pastikan tidak ada janin ke dua. Kemudian beri tahu ibu bahwa ia
akan disuntik. Injeksikan oksitosin 10 IU secara IM ke 1/3 paha sebelah luar 1 menit
setelah bayi lahir.
 Klem tali pusat 3 cm dari umbilicus bayi dan dari titik penjepitan, tekan tali pusat
 dengan 2 cm kemudian dorong. Isi tali pusat ke arah ibu (agar tidakterpancar pada
saat dilakukan pemotongan tali pusat). Lakukan penjepitan kedua dengan jarak 2 cm
dari tempat jepitan pertama pada sisi atau mengarah pada ibu. Pegang tali pusat
diantara kedua klem tersebut dan satu tangan menjadi pelindung dari kulit bayi
tangan lian memotong tali pusat. Ikat tali pusat dengan tali atau dengan klem tali
pusat.
 Ganti handuk basah dengan kain/selimut kering dan bersih. Dan letakkan bayi
dengan posisi tengkurap. Perut bayi menempel pada perut ibu. Lakukan IMD

8 Melakukan penilaian APGAR Score, melakukan penilaian selintas pada bayi

Evaluasi : bayi lahir spontan langsung menangis pukul 15.30, tonus otot kuat, warna kulit
kemerahan, A/S 9/10, BB : 26
2600 gr, PB : 49 cm, LK: 31 cm LD: 30 cm JK : perempuan

9 Membaca Hamdallah dan mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

Evaluasi : bidan membimbing ibu unuk mengucapkan hamdallah, dan meminta suami
klien untuk mendoakan bayinya yang baru lahir

10 Melakukan penyuntikan iksitosin

Evaluasi : oksitosin disuntikan 10 IU IM di paha kiri luar atas.

Bandung, 4 Desember 2023

CI/ Supervisor/ Dosen Pengkaji

(Lestari Pujirahayu.,S.ST.,Bd) (Mela Sri Nurlaela)

 Hari/ Tanggal : Senin, 4 Desember 2023
Jam : 15.30 WIB

S DATA SUBJEKTIF
1 Keluhan Utama : Ibu merasa lelah dan perutnya masih terasa mules

O DATA OBJEKTIF
1 Keadaan umum : Ibu tampak Lelah,
Kesadaran composmentis
Keadaan emosional tampak stabil

2 Tanda gejala kala II : Abdomen :

Tidak ada janin ke-2
TFU sepusat
Uterus globuler
Kontaksi uterus baik
Kandung kemih kosong

Vulva/ vagina : Tali pusat memanjang dari vagina, adanya

semburan darah 100 cc

A ASESSMENT
1 Diagnosa (Dx) : P2A0 Kala III Persalinan

2 Masalah Potensial : Tidak ada

3 Kebutuhan Tindakan Segera : Tidak ada

P PLANNING
1 Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan ibu memasuki kala III persalinan
atau psoses pengeluaran plasenta
Evaluasi : ibu mengetahui dan mengerti yang sudah dijelaskan

2 Melakukan manajemen aktif kala III.

 Pindahkan klem kedua yang telah dijepit pada waktu kala II pada tali pusat kira-kira
5-10 cm dan vulva.
 Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu tepat di atas tulang pubis. Menahan
uterus pada saat PTT. Setelah ada kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat lalu
tangan kiri menekan korpus uteri ke arah dorso kranial.
 Tunggu jika tidak ada kontraksi, lanjutkan PTT jika kontraksi kala II muncul
kembali, lakukan PTT hingga plasenta lepas dari tempat implantasinya.
 Setelah plasenta lepas, anjurkan ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik
tali pusat ke arah bawah. Kemudian ke atas hingga plasenta tampak pada vulva kira-
kira separuh, kemudian pegang dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah
jarum jam sehingga selaput plasenta terpilih.
  Tangan kanan memeriksa plasenta dan tangan kiri memasase perut ibu.
 Evaluasi : placenta lahir spontan pukul 15.35 kesan lengkap

3 Membaca hamdallah dan berdoa kepada Allah SWT

Evaluasi : Ibu membaca do’a

4 Melakukan pengecekan laserasi

Evaluasi : tidak ada robekan laserasi

Bandung, 4 Desember 2023

CI/ Supervisor/ Dosen Pengkaji

(Lestari Pujirahayu.,S.ST.,Bd) (Mela Sri Nurlaela)

 Hari/ Tanggal : …………………………………………………………………..
Jam : …………………………………………………………………..

S DATA SUBJEKTIF
1 Keluhan Utama : Ibu merasa lelah dan perutnya masih terasa mules (*)
Tapi ibu merasa senang bayinya telah lahir dengan selamat.

O DATA OBJEKTIF
1 Keadaan umum : : Ibu tampak lelah,
Kesadaran composmentis
Keadaan emosional tampak stabil

2 Tanda gejala kala II : Abdomen :

TFU sepusat
Uterus globuler
Kontaksi uterus baik
Kandung kemih kosong

Vulva/ vagina :
Perdarahan + ………… cc
Laserasi Grade : ………...

A ASESSMENT
1 Diagnosa (Dx) : P…..A…. Kala IV Persalinan/
2 Masalah Potensial : ……………………………………………………………………………
3 Kebutuhan Tindakan : ……………………………………………………………………………
Segera ……………………………………………………………………………

P PLANNING
1 Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan : …………………………………………….
Evaluasi :

2 ………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi :

3 ………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi :
4 ………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi :

5 ………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi :

6 ………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi :
7 ………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi :

8 ………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi :

9 ………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi :

10 ………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi :

Bandung, ……………………………….

CI/ Supervisor/ Dosen Pengkaji

(………………………………….) (……………………………………)