SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

DI TPMB TITIN KUSUMANINGRUM

Laporan Pendokumentasian ini diajukan untuk memenuhi

salah satu tugas pada Stase Nifas

Disusun Oleh:
ROSIDAH SOLIHAH
NIM. 522023117

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
BANDUNG
2023
 2

BAB III
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK ISLAMI
PADA MASA NIFAS

No. Register :-
Hari/Tanggal : Kamis /13 Desember 2023
Tempat Praktik : TPMB Titin Kusumaningrum
Pengkaji : Rosidah Solihah
Waktu Pengkajian : Jam 15.00 WIB

A. S : DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : Ny. N Suami : Tn. H
Umur : 24 tahun Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan: SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Kary. Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Alamat : Dsn. Desa Kaler Alamat : Dsn. Desa Kaler
No.Hp : 085xxxxxxx
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh perutnya terasa mules, nyeri pada luka jahitan perineum dan ASI nya masih sedikit keluar.

3. Riwayat Pernikahan
Ibu : Suami:
Ini adalah pernikahan ke : 1 Ini adalah pernikahan ke : 1
Lama pernikahan: 1 tahun. Lama pernikahan: 1 tahun.
Usia Pertama Kali Menikah : 23 Tahun Usia Pertama Kali Menikah : 27 Tahun
Adakah Masalah Dalam Pernikahan : Adakah Masalah Dalam Pernikahan :
Tidak ada Tidak ada

4. Riwayat Obstetri

Anak Usia Cara Penolong BB TB Masalah Masalah Masalah

ke - Hamil Persalinan Lahir Lahir Saat Saat janin
hamil Bersalin/
 3

pasca salin
- - - - - - - - -

5. Riwayat Persalinan saat ini

Ibu mengatakan lahir pada jam 07.10 WIB, lahir spontan, ada robekan jalan lahir derajat 2, tidak
mengalami komplikasi persalinan, bayi lahir JK perempuan , BB bayi saat lahir 3 kg PB 49 cm. Tanggal 13
Desember 2023 dan jam : 07.10 WIB

6. Riwayat Menstruasi:
Ibu mengatakan menarche pada usia 11 tahun, siklus mentruasi 27 hari, lamanya menstruasi 5-6 hari, banyaknya
ganti pembalut 3-4 ganti pembalut/ harinya, warna darah merah segar, kadang-kadang ada keluhan dismenore tidak
pernah mengalami keputihan menjelang menstruasi, HPHT: 10 Maret 2023

7. Riwayat Kehamilan saat ini:

Ibu mengatakan pada saat kehamilan melakukan pemeriksaan kunjungan ibu hamil 6-8 kali periksa ke
bidan, mendapatkan imunisasi 2x selama hamil, keluhan pada trimester 1 mual muntah setiap pagi hari , dan
selama kehamilan selalu mengkonsumsi tablet penambah darah dan mendapatkan konseling makan sedikit
tapi sering dengan menu pariatif penuh gizi.

8. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelum kehamilan belum pernah menjadi akseptor KB, karena berencana ingin langsung
mempunyai anak

9. Riwayat Kesehatan
Ibu:
 Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit berat seperti asma, jantung, darah tinggi, kencing manis
maupun penyakit menular seperti batuk darah, hepatitis, HIV AIDS.
 Ibu mengatakan belum pernah operasi
 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang mengganggu kehamilan
Keluarga:
 Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti hepatitis, TBC, HIV AIDS maupun
penyakit menurun seperti asma, jantung, darah tinggi, kencing manis.
 Keluarga mengatakan juga tidak ada yang pernah operasi

10. Keadaan Psikologis

 Ibu mengatakan keluarga sangat senang dan mendukung atas kondisi kehamilannya
 Ibu mengatakan tidak merencanakan kehamilan ini namun ibu dan suami menerima kehamilan ini
 Ibu mengatakan tidak ada masalah yang belum terselesaikan
 Ibu mengatakan tidak ada tindakan yang sudah dilakukan oleh ibu terhadap masalah
 4

11. Keadaan Sosial Budaya

 Ibu mengatakan di lingkungan ibu tinggal ada beberapa adat bahwa ibu yang baru melahirkan tidak
diperbolehkan makan-makanan yang pedas dan tidak boleh memotong kuku sebelum 40 hari masa
nifas tetapi ibu tidak mengikuti adat tersebut untuk kebaikan ibu dan bayinya, dan tidak ada kebiasaan
buruk dari keluarga maupun lingkungan yang menganggu kehamilan

12. Keadaan spiritual

 Ibu mengatakan arti hidup dan agama adalah Menuntun kehidupan ke arah yang baik dan sebagai
pegangan hidup untuk mennetukan mana yang baik mana yang salah , sangat penting dalam kehidupan
spiritual
 Ibu mengatakan Ketika ada masalah berdoa dan shalat tahajud, Allah memberikan kemudahan untuk
menyelesaikan masalah tersebut
 Ibu mengatakan sering mengikuti pengajian rutin di masjid dekat rumahnya, kadang berangakt
berkelompok atau pun sendiri-sendiri. Kegiatan spiritual ini sangat penting untuk memperkuat akidah,
tetangga sangat mendukung terhadap kehamilannya,
 Ibu mengatakan praktik ibadah yang dilakukan ibu sangat lancar, trimester 3 ibu jarang ikut pengajian
karena sudah berat dengan kehamilannya dan merasa tenang. Dan tidak ada Batasan hubungan yang
diatur dalam agama
 Ibu selalu berdoa dan yakin kepada Allah dan sangat bersyukur masih bisa diberikan nikmat unsur dan
kesehatan fisik selama kehamilan, dan selalu berdoa kepada Allah.

13. Pola aktivitas sehari-hari

a. Istirahat tidur terakhir
 Jam : 10.00 – 11.00 WIB
 Lamanya : ± 1 jam
b. Makan dan minum terakhir
 Jam : 13.00 WIB
 Jenis makanan : nasi + lauk + sayur
 Jenis minuman : Air putih
c. BAB terakhir
 Jam : kemarin
 Masalah : tidak ada
d. BAK terakhir
 Jam : 12.00 WIB
 Masalah : tidak ada
B. O : DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
 5

Cara berjalan : Normal

Postur Tubuh : Tegap
b. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit
Suhu : 36,7 °C
c. Antropometri :
BB : 50 Kg
TB : 162 Cm
Lila : 24 Cm
IMT : BB/(TB) 2
19,08 (kategori normal)
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : Simetris, tidak ada kelainan
b. Wajah :
Pucat/tidak : tidak
Cloasma gravidarum : tidak
Oedema pada wajah : tidak
c. Mata :
Konjungtiva : merah
Sklera : putih
Masalah penglihatan : tidak ada
Oedema pada mata : tidak ada
d. Hidung :
Secret/polip : tidak ada
e. Mulut :
Mukosa mulut : lembab
Stomatitis : tidak ada
Carries gigi : tidak ada
Gigi palsu : tidak ada
Lidah : bersih
f. Telinga :
Serumen : tidak ada
g. Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
Peningkatan aliran vena jugularis : tidak ada
h. Dada dan payudara :
Aerola mammae : hitam
Putting susu : menonjol ka/ki (+/+)
Kolostrum : ada keluar
Benjolan : tidak ada
Bunyi napas : normal
 6

Denyut jantung : kuat, regular 80 x/menit

Wheezing/stridor : tidak ada
i. Abdomen :
Bekas luka SC : tidak ada
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi : ada
Kandung kemih : tidak penuh
Diastasis recti : 2 cm
j. Ekstremitas :
Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Refleks Patella : ada ka/ki +/+
k. Genetalia :
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Pengeluaran lochea : lochea rubra
Darah yang keluar : ± 100 cc
Oedema/varices : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Robekan perineum : masih basah
l. Anus
Haemoroid : tidak ada
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan

C. A : ANALISA DATA
1. Diagnosa Aktual : P1A0 post partum 6 jam
Diagnosa potensial : -
2. Masalah Aktual : Perut ibu terasa mules, nyeri pada luka jahitan
perineum dan ASI nya masih sedikit keluar.
-
Masalah potensial :
3. Kebutuhan tidakan segera : -

D. P : PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa klien dalam keadaan baik

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui kondisinya saat ini dan merasa sangat senang dengan kondisinya
saat ini
 7

2. Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang dirasakan ibu adalah hal yang normal karena adanya kontraksi
uterus. Ibu pun akan merasakan seperti nyeri dan kembung di bagian perut bawah hingga punggung.
Karena merupakan pergerakan rahim yang menyusut. Rahim akan secara perlahan kembali pada ukuran
normalnya.

Evaluasi : Ibu sudah mengerti tentang penyebab rasa mules yang dialami ibu.

3. Menjelaskan kepada ibu bahwa pertama menyusui ASI memang sedikit yang keluar, menganjurkan ibu
agar sesering mungkin menyusui bayinya karena dengan isapan bayi akan menghasilkan ASI lebih banyak
dan menjelaskan kepada ibu agar menyusui secara eksklusif yaitu dengan memberikan ASI saja tanpa
tambahan apa pun hingga bayi berusia 6 bulan.

Evaluasi : ibu sudah mengerti dan mengetahui tentang pengeluaran ASI dan ASI Ekslusif

4. Memberitahu ibu tentang cara menjaga kebersihan diri seperti mandi 2 x sehari, baik setelah BAK atau
BAB bersihkan vulva dengan air bersih dari depan kebelakang dan lap sampai kering, tidak perlu takut
walaupun terdapat luka jahitan, ganti pembalut ibu jika merasa sudah penuh dan tidak nyaman/minimal 3
kali sehari agar luka jahitan tidak lembab dan cepat kering

Evaluasi : Ibu sudah mengerti tentang cara menjaga kebersihan

5. Mengajarkan kepada ibu cara perawatan luka perineum, yang pertama sebelum menyentuh daerah vagina
maupun perineum tangan harus dalam keadaan bersih, membasuh dari arah depan ke belakang hingga tidak
ada sisa- sisa kotoran yang menempel di sekitar vagina dan perineum, setelah dibasuh, keringkan perineum
dengan handuk lembut, lalu kenakan pembalut baru dan jangan sekali-kali menaburi daerah perineum
dengan bubuk bedak atau bahan lainnya karena itu dapat menyebabkan risiko infeksi

Evaluasi: ibu mengerti tentang cara perawatan luka perineum dan bersedia melakukannnya

6. Menjelaskan cara pencegahan perdarahan. Memastikan kandung kemih tidak penuh dan kontraksi uterus
baik, memberitahu ibu atau keluarga cara memantau kontraksi uterus dan menganjurkan ibu atau keluarga
untuk masase uterus dengan cara meletakan tangan diatas perut ibu kemudian memutarnya searah jarum
jam. Berguna untuk memperbaiki uterus agar tidak terjadi perdarahan.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan memahami cara memantau kontraksi uterus dan bersedia
melakukannya.

7. Melakukan pijat oksitosin serta mengajarkan ibu dan keluarga cara perawatan payudara di rumah.

Evaluasi : Ibu dan keluarga dapat melakukan tahapan perawatan payudara yang diajarkan dengan benar,
dan mengatakan mampu melakukan breast care sendiri di rumah.
 8

8. Menganjurkan ibu untuk makan- makanan yang bergizi dan seimbang, untuk mengkonsumsi makanan
bergizi tidak harus mahal, yang penting tersedia beraneka ragam makanan seperti nasi, lauk-pauk, sayur-
sayuran, tempe, tahu, telur, buah dll. Kemudian menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi vitamin A dan
tablet Fe yang telah diberikan

Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan mengetahui tentang gizi yang diperlukannya.

9. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan selimut dan topi pada bayi
untuk mencegah hipotermia.

Evaluasi: Ibu telah mengerti untuk menjaga kehangatan bayi.

10. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar yaitu dagu bayi menempel pada payudara ibu, mulut bayi
terbuka lebar dan menutupi areola mammae. Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik tidak hanya
kepala dan leher

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui cara menyusui yang benar.

11. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring ke kanan dan kiri serta ke kamar mandi untuk
membersihkan tubuh dan daerah kelamin ibu.

Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan akan tetap menjaga kebersihan diri terutama daerah genetalia.

12. Memberitahukan ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti : demam tinggi, perdarahan yang banyak dan
pengeluaran lochea berbau, sakit kepala hebat, nyeri pada payudara, nyeri perut berat, kelelahan atau sesak,
bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, sakit kepala hebat, pandangan kabur dan apabila ibu menemukan
gejala salah satu atau lebih supaya segera datang ke fasilitas Kesehatan

Evaluasi : ibu mengerti dan dapat menyebutkan kembali tanda bahaya dan akan segera memeriksakan ke
fasilitas Kesehatan apabila mengalami tanda bahaya masa nifas tersebut

13. Memberikan dukungan emosional pada ibu bahwa ibu pasti bisa merawat bayinya dengan baik

Evaluasi : ibu merasa tenang dan yakin bisa merawat bayinya dengan baik

14. Membimbing ibu untuk membaca do`a pada masa nifas untuk kesehatan ibu dan bayi

Evaluasi : doa yang diberikan terkait doa kesehatan badan dan ibu bisa mengikuti doa yang diucapkan
oleh bidan
 9

Ciamis, 13 Desember 2023

CI/ Supervisor/ Dosen Pengkaji

Ttd

Anita Yuliani,SST.,M.KM, Bdn Rosidah Solihah

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIC

ISLAMI PADA MASA POSTNATAL

Pengkaji : Rosidah Solihah

Tempat : TMPB Titin Kusumahningrum

Tanggal : 14 Desember 2023
Jam : 14.00 – 15.00 WIB

DATA SUBJEKTIF
1 Biodata :
Nama Ibu : Ny. Rosita Nama Suami : Tn. Dani
Usia Ibu : 28 Tahun Usia Suami : 32 tahun
 10

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sukasari 02/02, Alamat : Sukasari 02/02,
No telp : 083121xxxxxx No telp : 085322xxxx
2 Keluhan : Ibu berkonsultasi ke bidan melalui telphone, ibu mengeluh 3 hari belum BAB dan
Utama perut terasa begah, Jam 14.00 WIB bidan mengunjungi ke rumah pasien untuk
melakukan pemeriksaan sesuai dengan keluhan pasien

3 Riwayat : Ibu : Suami:

Pernikahan
Ibu mengatakan ini merupakan
pernikahan yang pertama, Lama
Pernikahan : 5 tahun ,Usia Pertama kali
menikah : 23 tahun, dan tidak lagi ada
masalah
Ibu mengatakan ini merupakan
pernikahan yang pertama,Lama
Pernikahan : 5 tahun,Usia Pertama kali
menikah: 28 tahun dan tidak lagi ada
masalah

4 Riwayat :
Obstetri Us Masa ASI
An ia Usi Cara BB TB lah Eksk
yang lalu ak Sa
at a Persali Penol Lah Lah saat
bersa
IM
lus if
Ke ini Ha nan ong ir ir lin D
- mil
1 3 9 Normal Bidan 3,1 kg 52 cm Tidak ada Ya Ya
tahun bulan
9 N B 2 4 T R
ha b o i 9 i e
u r d 7 0 d n
m a k c a c
a n g m k a
n l a n
d a
a
Y
a
Riwayat Ibu mengatakan lahir pada jam 19.10 WIB, lahir spontan, tidak ada robekan jalan
Persalinan lahir, tidak mengalami komplikasi persalinan, bayi lahir laki-laki , BB bayi saat
saat ini lahir 2,7 kg PB 49 cm. Tanggal dan jam : 19.10 WIB

Riwayat : Ibu mengatakan menarche pada usia 11 tahun, siklus mentruasi 27 hari, lamanya
Menstruasi menstruasi 5-6 hari, banyaknya ganti pembalut 3-4 ganti pembalut/ harinya, tidak
pernah mengalami keputihan menjelang menstruasi.

Riwayat Ibu mengatakan pada saat kehamilan melakukan pemeriksaan kunjungan ibu hamil 6-8
Kehamilan kali periksa ke bidan, mendapatkan imunisasi 2x selama hamil, keluhan pada trimester
Saat ini 1 mual muntah setiap pagi hari , dan selama kehamilan selalu mengkonsumsi tablet
penambah darah dan mendapatkan konseling makan sedikit tapi sering dengan menu
pariatif penuh gizi
 11

Riwayat Ibu mengatakan sebelum kehamilan ibu menjadi akseptor KB suntik 1 bulan, lama ber
KB KB 3 tahun 2 bulan, Keluhan jarang mengalami menstruasi.

5Riwayat Ibu:
Kesehatan 
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit berat seperti asma, jantung, darah
tinggi, kencing manis maupun penyakit menular seperti batuk darah, hepatitis,
HIV AIDS.
 Ibu mengatakan belum pernah operasi
 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang mengganggu kehamilan
Keluarga:
 Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti hepatitis, TBC,
HIV AIDS maupun penyakit menurun seperti asma, jantung, darah tinggi,
kencing manis.
 Keluarga mengatakan juga tidak ada yang pernah operasi

6 Keadaan  Ibu mengatakan keluarga sangat senang dan mendukung atas kondisi
Psikologis kehamilannya
 Ibu mengatakan tidak merencanakan kehamilan ini namun ibu dan suami
menerima kehamilan ini
 Ibu mengatakan tidak ada masalah yang belum terselesaikan
 Ibu mengatakan tidak ada tindakan yang sudah dilakukan oleh ibu terhadap
masalah
7 Keadaan  Ibu mengatakan di lingkungan ibu tinggal ada beberapa adat bahwa ibu yang baru
Sosial melahirkan tidak diperbolehkan makan-makanan yang pedas dan tidak boleh
Budaya memotong kuku sebelum 40 hari masa nifas tetapi ibu tidak mengikuti adat
tersebut untuk kebaikan ibu dan bayinya, dan tidak ada kebiasaan buruk dari
keluarga maupun lingkungan yang menganggu kehamilan
8 Keadaan  Ibu mengatakan arti hidup dan agama adalah Menuntun kehidupan ke arah yang
Spiritual baik dan sebagai pegangan hidup untuk mennetukan mana yang baik mana yang
salah , sangat penting dalam kehidupan spiritual
 Ibu mengatakan Ketika ada masalah berdoa dan shalat tahajud, Allah
memberikan kemudahan untuk menyelesaikan masalah tersebut
 Ibu mengatakan sering mengikuti pengajian rutin di masjid dekat rumahnya,
kadang berangakt berkelompok atau pun sendiri-sendiri. Kegiatan spiritual ini
sangat penting untuk memperkuat akidah, tetangga sangat mendukung terhadap
kehamilannya,
 Ibu mengatakan praktik ibadah yang dilakukan ibu sangat lancar, trimester 3 ibu
jarang ikut pengajian karena sudah berat dengan kehamilannya dan merasa
tenang. Dan tidak ada Batasan hubungan yang diatur dalam agama
 Ibu selalu berdoa dan yakin kepada Allah dan sangat bersyukur masih bisa
diberikan nikmat unsur dan kesehatan fisik selama kehamilan, dan selalu berdoa
kepada Allah.

9 Pola  Ibu mengatakan istirahat tidur siang 1-2 jam/hari, tidur malam 3-4 jam terbangun
Aktivitas karena menyusui, kulaitas tidur kurang karena selalu bergadang
sehari-hari  Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga dan mengurus anak
 Ibu mengatakan BAK 5-6 kali/hari, BAB 1 kali/hari
 Ibu mengatakan makan 3-4 kali/hari, minum 6-7 gelas/hari
 Ibu mengatakan mandi 2kali/hari, keramas 3-4 kali/minggu, ganti celana dalam
3-4 kali/hari
 Ibu mengatakan tidak merokok, mengkonsumsi jamu, alcohol ataupun NAPZA
 Ibu mengatakan selama masa nifas ibu belum pernah melakukan hubungan
seksual menunggu masa nifas selesai
 12

 Ibu mengatakan ASI sudah diberikan, minimal 1 jam sekali atau bayi nangis
langsung diberikan ASI, tidak ada masalah dalam memberikan ASI/ menyusui
 Ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya masa nifas yang dirasakan

O DATA OBJEKTIF
1 Pemeriksaan : a Keadaan umum : Baik/ cukup/ kurang *)
Umum .
Kesadaran : Composmentis/ apatis/ somnolen/
b
.
spoor/ commatus *)

c Cara Berjalan : Baik

.
dPostur tubuh : Tegap/ Lordosis/ kifosis/ skeliosis *)
.
e Tanda-tanda
. Vital : TD :
110/70 mmHg
Nadi 82 x/menit
: 36 0C
Suhu
:
f Antropometri
48 Kg
. : BB :
TB : 156 Cm
Lila 23,5 Cm
: 20
IMT

2 Pemeriksaan : a Kepala :
Khusus .
b. Wajah :
Pucat / tidak : tidak
Cloasma gravidarum : tidak
Oedem pada wajah :
Tidak
 13

c. Mata :
Konjunctiva : Merah
Sklera : Putih
Masalah Penglihatan : tidak ada
Oedema palpebral (oedema pada mata) : tidak ada

d. Hidung :
Secret / polip : tidak ada

e. Mulut :
Mukosa mulut : Normal, kering
Stomatitis : tidak ada
Caries gigi : tidak ada
Gigi palsu : tidak ada
Lidah bersih : cukup
f.
Telinga : serumen tidak ada

g. Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
Peningkatan aliran vena jugularis : tidak ada

h. Dada & Payudara :

Areola mammae : gelap
Putting susu : menonjol
Kolostrum : ASI keluar
Benjolan : Tidak ada
Bunyi nafas : Normal
Denyut jantung : Reguler, 82 x/menit
Wheezing/ stridor : tidak ada

i. Abdomen :
Bekas Luka SC : tidak ada
TFU : tidak teraba
Kontraksi : tidak ada
Kandung Kemih : kosong
Diastasis recti : 2 cm

j. Ekstrimitas :
Oedem : tidak ada
Varices : tidak ada
Refleks Patella : +/+

k. Genitalia :
Vulva/ Vagina :Tidak ada kelainan
 14

Pengeluaran lochea : lochea alba

Oedem/ Varices : tidak ada

Benjolan : tidak ada

Robekan Perineum : tidak ada
Anus :
Haemoroid : tidak ada

3 Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium : (atau pemeriksaan lain, yang dilakukan)

Penunjang Tidak dilakukan

A ANALISA
1 Diagnosa: aktual Dx Posptpartum (*)
Diagnosa: Potensial P2 A0 Postpartum 7 hari normal
Ibu mengeluh konstipasi

2 Masalah: aktual Tidak ada

Masalah :
Potensial

3 Kebutuhan : Senam Nifas

Tindakan
Segera
P PLANNING
1 Memberitahuhasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa hasilnya normal
(Evaluasi) : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2 Menganjurkan ibu banyak minum air putih sehari maksimal 2 liter

(Evaluasi) : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan bidan

3 Melakukan konseling nutrisi bagi ibu nifas salah satunya makan yang banyak mengandung
serat dan
mengurangi makanan yang pedas
(Evaluasi) : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan bidan

4 Memberi tahu ibu tanda bahaya pada masa nifas

(Evaluasi) : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan bidan

5 Menganjurkan ibu untuk sering membaca buku KIA

 15

(Evaluasi) : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan bidan

6 Menganjurkan ibu cukup istirahat

(Evaluasi) : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan bidan

7. Mengajarkan ibu senam nifas

(Evaluasi) : ibu sudah bisa melakukan gerakan senam nifas dan akan melakukannya
sendiri

8. Menganjurkan ibu mendengarkan terapi murattal al-quran

(Evaluasi) : ibu bersedia melakukan yang dianjurkan bidan

9. Menjadwalkan kunjungan ulang

(Evaluasi) : Ibu bersedia dilakukan kunjungan ulang

CI/ Supervisor/ Dosen Ciamis, 14 Desember 2023

Pengkaji

Ttd

(Rosidah Solihah)
(Anita Yuliani,SST.,M.KM, Bdn)
 16

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK ISLAMI PADA MASA NIFAS

Pengkaji : Rosidah Solihah

Tempat : TPMB Titin Kusumahningrum
Tanggal : 13 Desember 2023
Jam : 08.00 WIB

S DATA SUBJEKTIF

1 Biodata Nama Ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. T

Usia Ibu : 29 tahun Usia Suami : 30 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan

Swasta

Alamat : Cihideung II Gunung Cupu Ciamis

No HP : 081224283492

2 Keluhan Utama
3 Riwayat Pernikahan
: Ibu mengatakan masih ada mules dan ngilu bekas
luka jahitan
: Ibu : Ini adalah pernikahannya yang ke 1
Lama pernikahan: 5 tahun.
Usia Pertama Kali Menikah : 23 Tahun
Adakah Masalah Dalam Pernikahan : Tidak ada
Suami : Ini adalah pernikahannya yang ke 1
 17

Lama Pernikahan : 5 tahun

Usia Pertama Kali Menikah : 24 tahun
Adakah Masalah Dalam Pernikahan : Tidak ada
4 Riwayat Pernikahan : 1. Usia saat ini : 4 tahun
Usia Kehamilan : Aterm
Cara Persalinan : Spontan
Penolong Persalinan : Bidan
BB Lahir : 3000 gram
TB Lahir : 50 cm
Masalah saat hamil/bersalin:
Tidak ada
IMD : Iya
ASI Eksklusif : Ya
2. Usia Saat ini : 7 hari
Usia Kehamilan : Aterm
Cara Persalinan: Spontan
Penolong Persalinan : Bidan
BB Lahir : 3500 gram
TB Lahir : 50 cm
Masalah saat hamil/bersalin :
Tidak ada
IMD : Ya
ASI Eksklusif : Ya
Riwayat Persalinan Saat : a. Tanggal dan jam : 7-12-2023 jam 16.00 wib
b. Robekan jalan lahir : Ya
ini
c. Komplikasi Persalinan : Tidak ada
d. Jenis Kelamin Bayi yang dilahirkan : Laki-
Laki
e. BB Bayi saat lahir : 3500 gram
f. PB bayi saat lahir : 50 cm
 18

Riwayat Menstruasi : a. Usia Menarce : 12 tahun

b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 3x ganti pembalut sehari
e. Bau/Warna : Biasa/Merah segar
f. Dismenore : Tidak
g. Keputihan : saat mau haid dan tidak berbau
h. HPHT : 09-03-2023
Riwayat Kehamilan Saat : a. Frekuensi kunjungan ANC/Bulan Ke : 2x ke
Sp.OG dan 9x ke TPMB
ini
b. Imunisasi TT : 2x
c. Keluhan selama hamil Trimester 1, II dan III :
Tidak ada
d. Terapi yang diberikan jika ada masalah saat
ANC : Vitamin
Riwayat KB : a. Ibu menggunakan KB sebelum kehamilan : Ya
b. Jenis KB : Suntik
c. Lama ber-KB : 3 tahun
d. Adakah keluhan selama ber-KB : Tidak ada
e. Tindakan yang dilakukan saat masalah : Tidak
ada
Riwayat Kesehatan : Ibu
a. Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit
menurun seperti asma, jantung, darah tinggi,
kencing manis maupun penyakit menular
seperti batuk darah, hepatitis, HIV dan
AIDS dan dari keluarga juga tidak memiliki
penyakit menurun.
b. Apakah ibu dulu pernah operasi : ibu dan
keluarga tidak pernah di operasi
c. Apakah ibu pernah menderita penyakit lain
 19

yang dapat mengganggu kehamilan : ibu dan

keluarga tidak ada penyakit yang
mengganggu kehamilan.

Keadaan Psikologis : a. Bagaimanakah respon pasien dan keluarga

terhadap kondisi kehamilan klien saat ini : ibu
dan keluarga sangat Bahagia dengan
kehamilannya
b. Apakah kehamilan ini direncankan dan
diharapkan ? beserta alasannya: inu kehamilan
yang direncanakan karena ibu dan keluarga ingin
mempunyai anak lahi.
c. Apakah ada masalah yang dirasa ibu masih
belum terselesaikan? Ini kehamilan yang
direncanakan, karena ibu mau mempunyai anak
lagi. Saat ini ibu mengatakan tidak mempunyai
masalah apapun.
d. Apa saja Tindakan yang sudah dilakukan oleh
ibu terhadap masalah tersebu ? –

7 Keadaan Sosial Budaya : a. Bagaimanakah adat istiadat di lingkungan

sekitar ibu ? Adat istiadat disekitar ibu masih
dalam batas normal
b. Apakah ibu percaya atau tidak terhadap mitos?
Beserta alasannya? Tidak percaya
c. Adakah kebiasaan buruk dari keluarga dan
lingkungan yang mengganggu kehamilan ibu ?
Tidak ada
8 Keadaan Spiritual : a. Apakah arti hidup dan agama bagi ibu ? Agama
bisa menyelamatkan kehiduapan ibu di dunia
dan akhirat
 20

b. Apakah kehidupan spiritual penting bagi ibu ?

Ya
c. Adakah pengalaman spiritual yang pernah
dialami dan berdampak pada diri ibu ? Ibu selalu
merasa tenang apabila sudah membaca ayat suci
Al-Quran
d. Bagaimana peran agama dalam kehidupan ibu
sehari-hari ? Sangat penting, karena dengan
agama kehidupan ibu menjadi lebih baik
e. Apakah ibu sering melaksanakan kegiatan
spiritual seperti kajian keagamaan di lingkungan
sekitar ? Sangat penting karena dengan agama
kehidupan ibu menjadi lebih teratur
f. Saat kegiatan tersebut apakah ibu berangkat
sendiri atau berkelompok ? Ibu berangkat
bersama tetangganya
g. Seberapa penting kegiatan tersebut bagi ibu ?
Penting sekali untuk menambah pengetahuan
tentang ilmu agama
h. Bagaimanakah dukungan dari kelompok
terhadap kondisi penyakit ibu ? –
i. Bagaimanakah praktik ibadah yang dilakukan
ibu ? adakah kendala ? Ibu melaksanakan shalat
5 waktu dan tidak ada kendala
j. Apakah dampak yang ibu rasakan bagi diri ibu
setelah menjalankan praktik ibadah tersebut ?
Merasa tenang setelah menjalankan shalat 5
waktu
k. Adakah aturan tertentu serta Batasan hubungan
yang diatur dalam agama yang ibu anut selama
mendapatkan perawatan ? Tidak ada

9 Pola Aktifitas Saat ini
21
l. Bagaimanakah ibu mendapatkan kekuatan untuk
menjalani kehamilan atau penyakit ? Dengan
dukungan dari suami dan keluarga
m. Bisa ibu berikan alas an, mengapa ibu tetap
bersyukur meskipun dalam keadaan sakit ?
Karena setiap penyakit ada obatnya dan sakit
juga bisa menjadi jembatan untuk
menggugurkan dosa-dosa
n. Bagaimana ibu mendapatkan kenyamanan saat
ketakutan atau mengalami nyeri ? Berdoa dan
berserah diri kepada Allah SWT
o. Apakah praktik keagamaan yang akan ibu
rencanakan selama perawatan di rumah/Klinik?
Rumah sakit ? Berdoa dan mendengarkan
murotal
a. Pola istirahat tidur : Tidur siang 1 jam, Tidur
malam 6 jam dan kualitas tidur kurang nyenyak
karena sering terbangun untuk menyusui
b. Pola aktifitas : aktifitas ibu seperti biasa tetapi
ibu lebih hati-hati pada saat jalan karena masih
merasa ngulu bekas jahitan
c. Pola eliminasi : BAK 6x/hari, jernih dan bauk
has
BAB : 1x/hari, konsistensi lembek
d. Pola nutrisi Makan dan Minum : Ibu makan
3x/hari, dan minum 8 gelas / hari
e. Pola personal hygiene : Ibu mandi 2x/hari, ganti
baju 1 hari 2x ganti baju
f. Pola Gaya Hidup :
Apakah ibu perokok aktif/pasif konsumsi jamu,
alcohol dan NAFZA : Ibu tidak merokok dan
 22

di keluarganya ada yang merokok yaitu

suaminya, ibu tidak minum jamu, alcohol dan
tidak menggunakan NAFZA.
g. Pola seksualitas : Tidak ada masalah
Kapan rencana melakukan
hubungan pasca salin :
Setelah beres masa nifas
Apakah ada masalah saat
hubungan seksual
sebelumnya : Tidak ada
h. Pemberian ASI : Pada saat melahirkan ibu
melakukan IMD sekarang sudah mulai
menyusui bayinya dan ASI nya banyak
i. Tanda Bahaya :
Apakah ada tanda bahaya masa
nifas yang muncul, termasuk
kesedihan yang terus
menerus : Tidak ada
masalah

O DATA OBJEKTIF
1 Pemeriksaan : Umum a Keadaan Umum : Baik
b Kesadaran : Composmentis
c Cara Berjalan : Normal
d Postur Tubuh : Tegap
e Tanda Tanda
Vital 120/80 mmhg
TD : 86x/menit
Nadi : 24x/menit
Pernapasan : 36,30c
 23

Suhu :
f Antropometri
BB : 65 kg
TB : 160 cm
Lila : 28 cm
IMT 24,2
2 Pemeriksaan : a Kepala : Rambut bersih, tidak ada
khusus ketombe
b Wajah :
Pucat / Tidak Tidak pucat
Cloasma Tiadak ada
gravidarum
Oedema pada Tidak ada
wajah

c Mata :
Konjungtiva Merah muda
Sklera Putih jernih
Masalah Normal, ibu tidak
penglihatan berkacamata
Oedema palpebral Tidak ada oedema
d Hidung :
Secret/Polip Hidung simetris, tidak ada
keluaran cairan, tidak ada
polip
e Mulut :
Mukosa mulut Merah muda
Stomatitis Tidak ada
Caries gigi Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada
Lidah bersih Bersih
 24

f Telinga :
Serumen Telinga simetris, tidak ada
keluaran cairan dari lubang
telingan, pendengaran jelas
g Leher :
Pembesaran Tidak ada
kelenjar tyroid
Pembesaran Tidak ada
kelenjar getah
bening
Peningkatan Tidak ada
aliran vena
jugularis
h Dada dan :
Payudara
Aerola mammae Normal, warna coklat
kehitaman
Putting susu Menonjol
Kolostrum /ASI Ada
Benjolan Tidak ada benjolan
Bunyi nafas Normal, Vesikuler
Denyut jantung Normal
Wheezing/ stridor Tidak ada

i Abdomen :
Bekas luka SC Tidak ada
TFU Pertengahan pusat dan
sympisis
Kontraksi -
Kandung Kemih Kosong
Diastatis Recti Tidak ada
 25

j Ekstremitas :
Oedema Tidak oedema pada kedua
ekstremitas
Varices Tidak ada
Refleks Fatella +/+
k Genetalia :
Vulva/Vagina Terdapat luka jahitan
diperineum, tidak ada
haematoma atau perdarahan
aktif
Pengeluaran Lochea sanguinolenta
Lochea
Oedema/Varices Tidak ada
Benjolan Tidak ada
Robekan Dijahit, luka jahitan kering
Perineum terdapat simpul 1x

l Anus : Tidak ada kelainan

Haemoroid Tidak ada
3 Pemeriksaan : a Pemeriksaan : -
Penunjang Laboratorium
(saat hamil)

A ANALISA
1 Diagnosa aktual : P2A0 Post Partum 7 hari fisiologis
Diagnosa potensial : -
2 Masalah actual : -
Masalah Potensial : -
3 Kebutuhan Tindakan : -
segera
 26

P PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa secara umum kondisi ibu dalam
keadaan normal.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui kondisinya saat ini dan merasa sangat senang
dengan kondisinya saat ini
2. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tindakan yang akan dilakukan selanjutnya .
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan menyetujui dengan tindakan yang akan
dilakukan
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada anaknya
Evaluasi : Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif pada anaknya
4. Mengajarkan ibu tehnik menyusui yang benar
Evaluasi : Ibu dalam memberikan ASI sudah menggunakan tehnik yang benar
5. Menganjurkan ibu untuk menggunakan BH yang menyokong
Evaluasi : Ibu sudah menggunakan BH yang menyokong payudara
6. Mengajarkan ibu cara merawat luka perineum.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti cara merawat luka pada perineum nya karena belajar
dari waktu melahirkan anak pertamanya.
7. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat anaknya
Evaluasi : tali pusat pada anaknya terlihat bersih
8. Memberitahukan ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti : demam tinggi, perdarahan yang
banyak dan berbau, sakit kepala hebat, bendungan ASI, dan apabila ibu menemukan gejala
tersebut supaya segera dating ke fasilitas Kesehatan
Evaluasi : ibu mengerti dan dapat menyebutkan kembali tanda bahaya dan akan
segera memeriksakan ke fasilitas Kesehatan apabila mengalami tanda bahaya
masa nifas tersebut
9. Memberikan dukungan emosional pada ibu bahwa ibu pasti bisa merawat bayinya dengan baik
Evaluasi : ibu merasa tenang dan yakin bisa merawat bayinya dengan baik
10. Mengajarkan ibu senam nifas
Evaluasi : ibu sudah bisa melakukan senam nifas sambil dibimbing oleh bidan
11. Memberikan konseling bimbingan doa pada masa nifas bagi Kesehatan ibu dan bayi
Evaluasi : doa yang diberikan terkait doa Kesehatan badan dan ibu bisa mengikuti doa
 27

yang diucapkan oleh bidan

 28

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Pengkaji : Rosidah Solihah

Tempat : TPMB Titin Kusumahningrum
Tanggal : 13 Desember 2023
Jam : 10.00 WIB

DATA SUBJEKTIF

1 Biodata Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. A

Usia Ibu : 34 Tahun Usia Suami : 42 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ceger

No HP : 0812119xxxxxx

2 Keluhan Utama : Ibu tidak mengeluh apapun, ibu melakukan

3 Riwayat Pernikahan
mobilisasi dengan baik, ASI banyak dan ibu sudah
menyusui bayinya, ibu bahagia atas kelahiran
anaknya
: Ibu: Ini adalah pernikahannya yang ke 1
Lama pernikahan: 7 tahun.
Usia Pertama Kali Menikah: 27 Tahun
Adakah Masalah Dalam Pernikahan: Tidak ada
Suami: Ini adalah pernikahannya yang ke 1
Lama Pernikahan: 7 tahun
 29

Usia Pertama Kali Menikah: 35 tahun

Adakah Masalah Dalam Pernikahan: Tidak ada
4 Riwayat Obstetri : 3. Usia saat ini: 5 tahun
Usia Kehamilan: Aterm
Cara Persalinan: Spontan
Penolong Persalinan: Bidan
BB Lahir: 2800 gram
TB Lahir: 48 cm
Masalah saat hamil/bersalin:
Tidak ada
IMD: Iya
ASI Eksklusif: Ya
4. Usia Saat ini: 4 hari
Usia Kehamilan: Aterm
Cara Persalinan: Spontan
Penolong Persalinan: Bidan
BB Lahir: 2700 gram
TB Lahir: 50 cm
Masalah saat hamil/bersalin:
Tidak ada
IMD: Ya
ASI Eksklusif: Ya
Riwayat Persalinan Saat : g. Tanggal dan jam: 10-12-2023 jam 16.45 wib
h. Robekan jalan lahir: Ya
ini
i. Komplikasi Persalinan: Tidak ada
j. Jenis Kelamin Bayi yang dilahirkan: Laki-
Laki
k. BB Bayi saat lahir: 2700 gram
l. PB bayi saat lahir: 50 cm
 30

Riwayat Menstruasi : i. Usia Menarce: 12 tahun

j. Siklus: 28 hari
k. Lamanya: 6-7 hari
l. Banyaknya: 3x ganti pembalut sehari
m. Bau/Warna: Biasa/Merah segar
n. Dismenore: Tidak
o. Keputihan: saat mau haid dan tidak berbau
p. HPHT: 15-03-2023
Riwayat Kehamilan Saat : e. Frekuensi kunjungan ANC/Bulan Ke: 2x ke
Sp.OG dan 7x ke TPMB
ini
f.Imunisasi TT: 2x
g. Keluhan selama hamil Trimester 1, II dan III:
Tidak ada
h. Terapi yang diberikan jika ada masalah saat
ANC: Vitamin
Riwayat KB : f. Ibu menggunakan KB sebelum kehamilan:
Ya
g. Jenis KB: Suntik
h. Lama ber-KB: 1 tahun
i. Adakah keluhan selama ber-KB: Tidak ada
j. Tindakan yang dilakukan saat masalah: Tidak
ada
Riwayat Kesehatan : Ibu
d. Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit
menurun seperti asma, jantung, darah
tinggi, kencing manis maupun penyakit
menular seperti batuk darah, hepatitis, HIV
dan AIDS dan dari keluarga juga tidak
memiliki penyakit menurun.
e. Apakah ibu dulu pernah operasi: ibu dan
keluarga tidak pernah di operasi
 31

f. Apakah ibu pernah menderita penyakit lain

yang dapat mengganggu kehamilan: ibu
dan keluarga tidak ada penyakit yang
mengganggu kehamilan.
Keadaan Psikologis : e. Bagaimanakah respon pasien dan keluarga
terhadap kondisi kehamilan klien saat ini: ibu
dan keluarga sangat Bahagia dengan
kehamilannya
f. Apakah kehamilan ini direncankan dan
diharapkan? beserta alasannya: kehamilan ini
direncanakan karena ibu dan keluarga ingin
mempunyai anak lagi.
g. Apakah ada masalah yang dirasa ibu masih
belum terselesaikan? Saat ini ibu mengatakan
tidak mempunyai masalah apapun.
h. Apa saja Tindakan yang sudah dilakukan oleh
ibu terhadap masalah tersebu? Tidak ada

7 Keadaan Sosial Budaya : d. Bagaimanakah adat istiadat di lingkungan

sekitar ibu? Ibu menghargai adat istiadat yang
ada disekitar lingkungannya, ibu menyimpan
bawang putih dalam bungkusan disimpan dekat
bantal bayi nya.
e. Apakah ibu percaya atau tidak terhadap mitos?
Beserta alasannya? Tidak percaya
f. Adakah kebiasaan buruk dari keluarga dan
lingkungan yang mengganggu kehamilan ibu?
Tidak ada
8 Keadaan Spiritual : p. Apakah arti hidup dan agama bagi ibu? Agama
merupakan pedoman hidup yang bisa
menyelamatkan ibu di dunia dan akhirat
 32

q. Apakah kehidupan spiritual penting bagi ibu?

Ya
r. Adakah pengalaman spiritual yang pernah
dialami dan berdampak pada diri ibu? Ibu
selalu merasa tenang apabila sudah membaca
ayat suci Al-Quran, ibu juga sering mengikuti
pengajian
s. Bagaimana peran agama dalam kehidupan ibu
sehari-hari? Sangat penting, karena dengan
agama menjadi pedoman ibu dalam menjalani
kehidupan ibu lebih baik
t. Apakah ibu sering melaksanakan kegiatan
spiritual seperti kajian keagamaan di
lingkungan sekitar? Ya, ibu setiap seminggu
sekali mengikuti pengajian sore hari
u. Saat kegiatan tersebut apakah ibu berangkat
sendiri atau berkelompok? Ibu berangkat
bersama tetangganya
v. Seberapa penting kegiatan tersebut bagi ibu?
Penting sekali untuk menambah pengetahuan
tentang ilmu agama
w. Bagaimanakah dukungan dari kelompok
terhadap kondisi penyakit ibu? –
x. Bagaimanakah praktik ibadah yang dilakukan
ibu? adakah kendala? Ibu melaksanakan shalat
5 waktu kadang tepat waktu kadang tidak dan
tidak ada kendala
y. Apakah dampak yang ibu rasakan bagi diri ibu
setelah menjalankan praktik ibadah tersebut?
Merasa tenang setelah menjalankan shalat 5
waktu

9 Pola Aktifitas Saat ini
33
z. Adakah aturan tertentu serta batasan hubungan
yang diatur dalam agama yang ibu anut selama
mendapatkan perawatan? Tidak ada
aa. Bagaimanakah ibu mendapatkan kekuatan
untuk menjalani kehamilan atau penyakit?
Dengan adanya dukungan dari suami dan
keluarga
bb. Bisa ibu berikan alasan, mengapa ibu tetap
bersyukur meskipun dalam keadaan sakit?
Karena setiap penyakit ada obatnya dan sakit
juga bisa menjadi jembatan untuk
menggugurkan dosa-dosa dan bisa
menumbuhkan kesabaran.
cc. Bagaimana ibu mendapatkan kenyamanan saat
ketakutan atau mengalami nyeri? Berdoa,
berdzikir dan berserah diri kepada Allah SWT
dd. Apakah praktik keagamaan yang akan ibu
rencanakan selama perawatan di rumah/Klinik?
Rumah sakit? Berdoa, berdzikir dan
mendengarkan murotal
j. Pola istirahat tidur: Tidur siang 1 jam, Tidur
malam 6 jam dan kualitas tidur kurang
nyenyak karena sering terbangun untuk
menyusui
k. Pola aktifitas: aktifitas ibu seperti biasa tetapi
ibu lebih hati-hati pada saat jalan karena masih
merasa ngilu bekas jahitan
l. Pola eliminasi: BAK 6x/hari, jernih dan bau
khas
BAB: 1x/hari, konsistensi lembek
m. Pola nutrisi Makan dan Minum: Ibu makan
 34

3x/hari, dan minum 8 gelas / hari

n. Pola personal hygiene: Ibu mandi 2x/hari, ganti
baju 1 hari 2x ganti baju
o. Pola Gaya Hidup:
Apakah ibu perokok aktif/pasif konsumsi jamu,
alkohol dan NAFZA: Ibu tidak merokok dan
di keluarganya ada yang merokok yaitu
suaminya, ibu tidak minum jamu, alkohol dan
tidak menggunakan NAFZA.
p. Pola seksualitas: Tidak ada masalah
 Kapan rencana melakukan hubungan pasca
salin: Setelah beres masa nifas
 Apakah ada masalah saat hubungan seksual
sebelumnya: Tidak ada
q. Pemberian ASI: Pada saat melahirkan ibu
melakukan IMD sekarang sudah mulai
menyusui bayinya dan ASI nya banyak
r. Tanda Bahaya:
Apakah ada tanda bahaya masa nifas yang muncul,
termasuk kesedihan yang terus menerus :
Tidak ada masalah

DATA OBJEKTIF
1 Pemeriksaan : Umum a Keadaan Umum : Baik
b Kesadaran : Composmentis
c Cara Berjalan : Normal
d Postur Tubuh : Tegap
e Tanda Tanda
Vital
TD : 120/80 mmhg
 35

Nadi : 81x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,50c
f Antropometri
BB : 66 kg
TB : 160 cm
Lila : 24 cm
IMT : 25
2 Pemeriksaan : a Kepala : Rambut bersih, tidak ada
khusus ketombe
b Wajah :
Pucat / Tidak : Tidak pucat
Cloasma
gravidarum : Tidak ada
Oedema pada
wajah : Tidak ada

c Mata
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih jernih
Masalah
penglihatan : Normal, ibu tidak
berkacamata
Oedema
palpebral : Tidak ada oedema

d Hidung : Hidung simetris, tidak ada

keluaran cairan, tidak ada
Secret/Polip : polip
e Mulut :
Mukosa mulut : Merah muda
 36

Stomatitis : Tidak ada

Caries gigi : Tidak ada
Gigi palsu : Tidak ada
Lidah bersih : Bersih
f Telinga : Telinga simetris
Serumen : Tidak ada keluaran cairan
dari lubang telingan,
pendengaran jelas
g Leher
Pembesaran
kelenjar tyroid : Tidak ada
Pembesaran
kelenjar getah
bening : Tidak ada
Peningkatan
aliran vena
jugularis : Tidak ada
h Dada dan
Payudara
Aerola mammae : Normal, warna coklat
kehitaman
Putting susu : Menonjol
Kolostrum /ASI : Ada
Benjolan : Tidak ada benjolan
Bunyi nafas : Normal, Vesikuler
Denyut jantung : Normal
Wheezing/
stridor : Tidak ada

i Abdomen
Bekas luka SC : Tidak ada
 37

TFU : Pertengahan pusat dan

sympisis
Kontraksi : -
Kandung Kemih : Kosong
Diastatis Recti : Tidak ada
j Ekstremitas
Oedema : Tidak oedema pada kedua
ekstremitas
Varices : Tidak ada
Refleks Fatella : +/+
k Genetalia
Vulva/Vagina : Terdapat luka jahitan
diperineum, tidak ada
haematoma atau
perdarahan aktif
Pengeluaran
Lochea : Lochea sanguinolenta
Oedema/Varices : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Robekan
Perineum : Dijahit, luka jahitan kering
terdapat simpul 1x
l Anus : Tidak ada kelainan
Haemoroid : Tidak ada
3 Pemeriksaan : a Pemeriksaan : -
Penunjang Laboratorium
(saat hamil)

ANALISA
1 Diagnosa aktual : P2A1 Post Partum 4 hari Fisiologis
Diagnosa potensial : -
 38

2 Masalah aktual : -
Masalah Potensial : -
3 Kebutuhan : -
Tindakan segera

PENATALAKSANAAN
12. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan kepada ibu dan keluarga
bahwa secara umum kondisi ibu dalam keadaan normal.
Evaluasi: Ibu dan keluarga memahami serta mengetahui kondisinya saat ini dan
merasa senang dengan kondisinya saat ini
13. Memfasilitasi ibu untuk memberikan ASI pada bayinya
Evaluasi: Ibu menyusui bayinya
14. Mengajarkan ibu tehnik menyusui yang benar
Evaluasi: Ibu dalam memberikan ASI sudah menggunakan tehnik yang benar
15. KIE kepada ibu tentang nutrisi dengan gizi seimbang, perawatan luka perineum dengan
melakukan senam kegel dan ASI Ekskluisf.
Evaluasi: ibu memahami
16. Memberikan konseling kepada ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti: demam tinggi,
perdarahan yang banyak dan berbau dari jalan lahir, sakit kepala hebat, pandangan kabur dan
apabila ibu menemukan gejala tersebut segera datang ke fasilitas Kesehatan
Evaluasi: ibu memahami dan dapat menyebutkan kembali tanda bahaya serta akan
segera memeriksakan ke fasilitas Kesehatan apabila mengalami tanda bahaya
tersebut
17. Memberikan konseling bimbingan doa pada masa nifas bagi Kesehatan ibu dan bayi
Evaluasi: doa yang diberikan terkait doa Kesehatan badan dan ibu bisa mengikuti
doa yang diucapkan oleh bidan

‫ اَل ِإَلَه ِإاَّل َأْنَت‬،‫ الَّلُهَّم َعاِفِني ِفي َبَص ِر ي‬،‫ الَّلُهَّم َعاِفِني ِفي َسْمِع ي‬،‫الَّلُهَّم َعاِفِني ِفي َبَد ِني‬

Artinya: “Ya Allah, berilah kesehatan untukku pada badanku. Ya Allah, berilah kesehatan
untukku pada pendengaranku. Ya Allah, berilah kesehatan untukku pada
penglihatanku. Tiada sesembahan kecuali engkau.”
 39

18. Menyepakati kunjungan ulang berikutnya pada tanggal 4 Januari 2024 atau apabila ada keluhan.
Evaluasi: ibu akan memeriksakan kesehatannya pada waktu yang telah disepakati

Ciamis, 13 Desember 2023

Pembimbing Klinik Pengkaji

Titin Kusumahningrum, SST., Bd Rosidah Solihah