26

BAB III
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

Tanggal pengkajian : 25 Januari 2017
Waktu : 10.00 Wib
Tempat : Rumah Bersalin Bidan Hadijah, Jln Pahlawan Gg
Melati No. 8 . Kecamatan Medan Timur.

I. PENGKAJIAN
A. Identitas/ Biodata
Nama Ibu : Ny. V Nama Suami : Tn S
Umur : 32 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama :Islam
Suku/bangsa : Aceh/Indonesia Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. H.M Yamin Gg Manggis

B. SUBJEKTIF
Pada tanggal : 25 Januari 2017 Pukul: 10.00 Wib
1. Alasan masuk kamar bersalin : ingin bersalin
2. Keluhan yang dirasakan : mengeluarkan lendir bercampur darah
sejak pukul 03.00 Wib dan merasakan
mules-mules perut bagian bawah hingga
menjalar ke pinggang bagian belakang
3. Tanda tanda persalinan
Kontraksi : 2 kali dalam 10 menit dengan durasi 20
detik
Sejak tanggal : 25 Januari 2017
Lokasi ketidaknyamanan : perut bagian bawah menjalar hingga ke
pinggang bagian belakang
4. Pengeluaran pervaginam :

a. Lendir bercampur darah : Ada

b. Banyaknya : 2 kali ganti doek
 27

c. Warna : merah kecoklatan

d. Selaput ketuban : Masih utuh
5. Riwayat Obstetri
1) Riwayat menstruasi :
a. Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
b. Lama: 6 hari Jumlah : 2-3 x ganti pembalut /hari
c. Warna : Merah kehitaman Keluhan : tidak ada
2) Riwayat Perkawinan :
a. Umur waktu nikah : 24 tahun
b. Lama : 8 tahun
c. Perkawinan ke : Pertama
d. Jumlah anak :2
3) Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu menyatakan tidak menderita penyakit menular (HIV/AIDS, TBC,
hepatitis), menurun (DM,hipertensi, asma), menahun (jantung, ginjal)
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu menyatakan bahwa ibu tidak menderita penyakit menular seperti
(HIV/AIDS, TBC, hepatitis) menurun seperti (hipertensi, DM,Asma)
dan menahun seperti (jantung , ginjal)
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu menyatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular ( HIV/AIDS,TBC, hepatitis), menurun ( DM,
hipertensi), menahun ( jantung, ginjal)
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT : 27 April 2016
b. TTP : 04 Febuari 2017
c. Haid bulan sebelumnya : Febuari, Lamanya 7 hari
d. ANC : 7 kali teratur, di Bidan
e. Imunisasi TT : : TT1 : 08 Mei 2016
TT2 : 08 Juni 2016
f. Keluhan selama hamil :
TRIMESTER I TRIMESTER TRIMESTER III
 28

II
mual muntah pada Sering BAK, sulit
pagi hari, sering - untuk BAB
BAK,
g. Pergerakan janin dalam waktu 24 jam terakhir : 15-20 kali
h. BB sebelum hamil ; 55 kg
i. BB saat ini : 67 kg
j. Penambahan BB : 12 kg

5. Riwayat Persalinan yang lalu :

Ha Tanggal JK anak Jenis Penyakit/ Penol BB Ket

komplikas
mil lahir Persali ong lah
i
ke- nan ir
1 3 Januari Laki-laki normal Tidak ada Bidan 38 3 th,
2013 hidup
sehat
6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi:
Makan : frekuensi 3x sehari, porsi 1 piring sekali makan, jenis
makanan nasi, lauk, sayur, susu, makanan pantangan tidak ada.
Ibu telah makan 1 kali dengan porsi sedang nasi sayur dan lauk pada
pukul 12.00 wib
Minum : 8 gelas/hari (1 gelas teh atau 1 gelas susu)
Ibu minum setiap saat ketika ibu merasa haus
b. Eliminasi :
- BAK : Ibu BAK 4-6 x/hari; warna: kuning jernih
Ibu BAK terakhir 2 jam yang lalu
- BAB : 1 kali/hari; konsistensi: keras
Ibu BAB terakhir pukul 07.00 wib
c. Istirahat
- 7-8 jam/hari; ibu istirahat di sela-sela kontraksi
d. Aktivitas
-Melakukan aktivitas rumah tangga. Beban kerja sedang (menyapu
dan memasak)
e.Personal hygiene
 29

-Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti celana
dalam 3x/hari
f. Pola seksual
- 1x/minggu selama hamil
7. Data Psikologis :
Ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilannya dan menyambut
kelahiran bayinya
8. Data Spiritual :
Ibu menyatakan beragama islam menjalankan sholat 5 waktu sesuai
dengan kepercayaannya

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Status emosional : baik
c. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 80 x/i
Pernafasan : 20x/i
Suhu : 36,8 C
BB sebelum hamil : 55 kg
BB saat hamil : 67 kg
Pertambahan BB : 12 kg
LILA : 28 cm
TB : 158 cm
d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut : Distribusi merata, tidak rontok dan kulit
kepala tidak ketombe
b) Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat
c) Mata : Conjungtiva, tidak anemis, sklera tidak ikterik
d) Hidung : Bersih, tidak ada polip
e) Telinga : Tidak ada serumen, simetris
f) Mulut : Tidak ada caries dentis, stomatitis dan gigi
berlubang
g) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid dan vena jugularis
2) Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Mammae : Simetris, tidak ada benjolan abnormal
 30

3) Abdomen : Asimetris, tidak ada luka operasi

4) Pinggang : Tidak ada nyeri tekan
5) Genetalia : Bersih, tidak ada varises
6) Anus : Tidak ada hemoroid
7) Ekstremitas
a) Atas : Tidak ada oedema, tidak pucat, tugor baik, jari jari
lengkap
b) Bawah : Tidak ada oedema, varises, tidak pucat, tugor baik

2. Pemeriksaan Obstetri
a. Inspeksi
Wajah/muka : Tidak ada cloasma gravidarum
Mammae : Simetris, puting susu menonjol
Abdomen : Linea alba dan strie lividae

b. Palpasi menurut leopold :

Leopold I
TFU setinggi processus xypoideus. Bagian fundus teraba bulat, lunak,
tidak melenting
Leopold II
Bagian perut kanan ibu teraba bagian bagian kecil janin. Bagian perut
kiri ibu teraba keras seperti papan panjang.
Leopold III
Bagian terbawah janin teraba keras, bulat , dan menetap
Leopold IV
Bagian bawah janin sudah masuk panggul
Rumus Mc Donald
TFU : 31 cm
a. Usia kehamilan = 36 minggu
b. TBJ =(TFU-11)x155
=(31-11)x155
=3,100
Palpasi supra pubik/kandung kemih: kosong
Auskultasi
DJJ : 130 kali
c. Genitalia
Inspeksi vulva dan vagina :
Varices : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
 31

Nyeri : tidak ada

d. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan
e. Periksa dalam : 25 Januari pukul : 10.00
Dinding vagina : lunak
Porsio : lunak/tipis
Pembukaan serviks :3
Penurunan kepala : Hodge 4
Presentase : kepala

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

A. DIAGNOSA KEBIDANAN:
Ny. V GIIPIA0 usia kehamilan 36 minggu, PU-KA, presentasi kepala,
divergen, janin hidup, intra uterine, kondisi ibu dan janin baik, inpartu kala
I fase laten.
B. Masalah
Tidak ada
C.Kebutuhan
1. Informasi tentang kondisi kemajuan persalinan
2. Dukungan emosional
3. Dukungan Keluarga
4. Pemenuhan nutrisi dan cairan
5. Rasa nyaman
III. DIAGNOSA POTENSIAL :
Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN
KOLABORASI
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 25 Januari 2017 pukul : 14.00 Wib
1. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dari ibu dan janinnya
2. Jelaskan pada ibu tentang fisiologi kala I
3. Berikan support mental pada ibu dan keluarganya
4. Atur posisi ibu senyaman mungkin
5. Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his dengan cara menarik
nafas melalui hidung kemudian buang dari mulut
6. Menjaga privasi ibu
7. Anjurkan ibu untuk minum untuk menghindari dehidrasi.
8. Persiapkan partus set dan kelengkapannya
9. Persiapkan kelengkapan ibu dan bayi
 32

10. Observasi kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan dalam
partograf
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 25 Januari 2017 Pukul : 15.00 Wib
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan ibu dan janinnya , bahwa
ibu dan bayinya dalam keadaan baik dengan hasil VS: TD: 120/80 mmHg
, Nadi:80x/menit, Suhu:36,80C ,R: 22x/menit, dan DJJ:130 x/menit
2. Menjelaskan pada ibu tentang fisiologis kala 1 , yaitu:
Adanya nyeri perut hilang timbul dan menjalar dari punggung ke
perut bagian bawah merupakan akibat dari kontraksi dan refleksi otot
rahim yang mendorong bayi masuk rongga panggul.
Nyeri perut makin lama makin sering dan teratur
Frekuensi BAK semakin sering dan ibu harus mengeluarkan urinenya
Pembukaan jalan lahir sampai 10 cm, setiap 1 cm rata-rata
memerlukan waktu 1 jam
Bila sudah ingin mengejan dan tidak dapat di tahan lagi dan keluar
cairan secara tiba-tiba segera melapor.
3. Memberikan support mental pada ibu dan keluarganya:
Menawarkan pada ibu ingin ditemani oleh siapa
Memberikan support pada ibu dan keluarga bahwa persalinan akan
berjalan lancar dan aman bila ibu ingin mengikuti anjuran
4. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
Menganjurkan ibu miring ke kiri
5. Mengingatkan pada ibu tentang teknik relaksasi
Menarik nafas panjang dari hidung dan menghembus perlahan-lahan
dari mulut
Istirahat saat tidak ada his
Mengusap punggung ibu

6. Melakukan tindakan menjaga privasi dengan menutup tirai dan tidak

menghadirkan orang lain tanpa sepengetauan ibu dan keluarga
7. Menganjurkan ibu untuk minum untuk menghindari dehidrasi.
8. Mempersiapkan partus set dan kelengkapannya:
3 klem lurus
koker 1 buah
1 gunting episiotomy
Beberapa pasang handscoon steril
Spuit oksitosin, 1 ampul oksitosin 10 IU, lidokain, betadine
Metergin
1 gunting tali pusat
 33

Jarum kulit, jarum otot

Benang cut gut
Kom, ember, tempat sampah, mangkok, celemek masker
9. . Mempersiapkan kelengkapan ibu dan bayi:
Kain, gurita, baju ibu, celana dalam, pembalut, handuk, washlap,
topi bayi
Baju bayi, kain bending bayi, handuk, popok,selimut, kaus tangan,
kaos kaki bayi
10. Mengobservasi keadaan ibu meliputi DJJ, his dan nadi tiap 30 menit;
pembukaan , tekanan darah, suhu tiap 4 jam /bila ada indikasi
VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui bahwa kondisi ibu dan bayinya dalam keadaan
baik
2. Ibu sudah mengerti untuk berganti posisi sesuai kenyamanan ibu
3. Ibu mengerti untuk nafas panjang jika ada his untuk mengurangi resiko
sakit
4. Ibu sudah merasa nyaman karena privasi ibu terjaga
5. Ibu sudah mengerti perubahan yang terjadi pada tubuh ibu dan hasil
pemeriksaan
6. Ibu sudah diberi minum untuk menghindari dehidrasi
7. Alat partus set telah disiapkan
8. Kelengkapan ibu dan bayi telah disiapkan
9. Keadaan ibu dan kemajuan persalinan telah dipantau dalam partograf

KALA II
Tanggal : 25 Januari 2017 Pukul 16.30 WIB
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan berumur 25 tahun.
Ibu mengatakan ini kehamilan yg ke-2.
Ibu mengatakan HPHT tgl, 27-04-2016
Ibu mengatakan kenceng-kenceng teratur dan mengeluarkan lendir darah
sejak jam : 04.00 WIB.
DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Abdomen
Kandung kemih : Kosong
Penurunan Kepala : 0/5
DJJ : 130 x/i
His kuat, frekuensi : 5 x dalam 10 menit dengan durasi 40 detik
 34

3. Pemeriksaan Dalam Pukul: 16.30 WIB

Portio : Tidak Teraba
Pembukaan Serviks : 10 cm (lengkap)
Selaput Ketuban : Utuh
Penurunan terbawah : Hodge IV
Posisi : UUK Ki Dep
Molase : 0 (Tidak ada)
4. Inspeksi tanda gejala kala II
Adanya dorongan untuk meneran
Anus : Membuka (Adanya tekanan pada anus)
Perineum : Menonjol
Vulva : Membuka

ANALISIS
Impartu Kala II

III. ASSESMENT
a) Seorang Ibu Ny, V umur 32 tahun GIIPIA0 UK:36 minggu, janin tunggal
hidup intra uteri, punggung kanan, presentasi belakang kepala sudah masuk
panggul ,dalam persalinan kala II.
b) Diagnosa Masalah
Tidak ada
c) Diagnosa kebutuhan
Tidak ada

IV. PLANNING
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Dekatkan alat-alat dan obat untuk persalinan pertolongan
3. Gunakan APD sebagai alat perlindungan diri
4. Bantu ibu mengatur posisi senyaman mungkin
5. Pecahkan ketuban secara artificial
6. Pimpin persalinan
7. Penangan BBL

IMPLEMENTASI
 35

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan , bahwa pembukan sudah lengkap,

keadaan janin masih baik dengan DJJ : 130x/menit
2. Mendekatkan alat-alat dan obat untuk pertolongan persalinan
3. Menggunakan APD sebagai perlindungan diri meliputi : celemek, masker,
topi
4. Membantu ibu mengatur posisi senyaman mungkin salah satunya posisi
dorsal recumbent, kedua tangan merangkul paha ditarik kearah samping perut
5. Memecahkan ketuban secara artificial:
Mencuci tangan dengan 7 langkah
Mengeringkan tangan , memakai handscoon panjang ditangan kanan, dan
handscoon pendek di tangan kiri
Melakukan vulva hygiene pada kedua labia mayora, labia minora dan
vestibulum,
Jari tengah dan telunjuk masuk kedalam jalan lahir secara obstetric
Pandu klem dengan dengan jari dan tangan yang digunakan untuk
pemeriksaan hingga mencapai selaput ketuban
Memegang ujung klem diantara ujung jari pemeriksa, gerakan jari dengan
lembut gosokkan klem pada selaput ketuban kemudian pecahkan
Memeriksa apakah ada bagian lain yang keluar , air ketuban jernih, bau
khas air ketuban
koker direndam dalam larutam klorin
6. Memimpin persalinan
Menganjurkan ibu mengedan saat ada his yang kuat, diawali dengan
tarikan nafas panjangkemudian mengejan seperti ingin BAB
Membantu melahirkan bayi , tangan kanan menahan perineum (stenen)
tangan kiri menahan laju defleksi agar tidak terlalu cepat saat kepala crowing (
Ritgen)
Setelah bayi lahir ,membersihkan muka dan mulut bayi lendir dan darah
Menunggu kepala sampai kepala melakukan putar paksi luar sambil kita
memeriksa ada/tidaknya lilitan tali pusat
Membantu melahirkan bahu depan dengan posisi tangan kanan diatas
kepala dan tangan kiri di bawah kepala bayi (biparietal) kepala ditarik keatas
setelah kiedua bahu lahir sesuai jalann lahir setelah itu di tarik kebawah dan
lakukan sanggah susur dengan tangan kiri menyusuri dada, perut, sampai kaki
bayi.
Melakukan penilaian sepintas pada bayi , meliputi tangisan ,warna kulit,
tonus otot bayi, dan refleks bayi. Setelah itu meletakkan bayi diatas perut ibu
 36

untuk kontak dini skin to skin sambil mengeringkan tubuh bayi kecuali
tangan.
Menjepitkan klem pada 3 cm dari pusar bayi dsn klem ke dua 2 cm dari
klem pertama.
Melakukan IMD dan di letakkan diatas perut ibu. Bayi segera mencari puting
susu ibu
7. Melakukan penanganan pada BBL

Evaluasi : bayi lahir spontan pervaginam pada tanggal 25 Januari 2017, pukul
17.35 WIB dengan jenis kelamin laki-laki, BB: 3000 gram, PB: 50 cm, LK :
33 cm, LD : 34cm , Lila : 11 cm, tidak ada cacat bawaan , bayi menangis kuat,

KALA III
Tanggal : 25 Januari 2017 Pukul 17.40 WIB
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya, ibu merasa lelah
dan perut terasa mules dan ada rasa ingin mengedan lagi.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda - Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 22 x/i
Pols : 80 x/i
Temp : 36,7C
3. Palpasi Abdomen
Kandung kemih : Kosong
Kontraksi uterus : Baik, dan keras.
TFU : Setinggi pusat
4. Perdarahan kurang lebih 35 ml
5. Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta: adanya semburan darah, tali pusat
memanjang, uterus globuler

ANALISIS
Impartu Kala III
III. ASSESMENT
 37

a) Diagnosa kebidanan :
Seorang ibu , NyV usia 32 tahun PIIA0, dalam persalinan kala III
b) Diagnosa masalah
Tidak ada
c) Diagnosa Kebutuhan
Tidak ada

IV. PLANNING
Tanggal :25 Januari 2017 Jam :17.40 WIB
1. Potong tali pusat bayi dan diikat
2. Pindahkan klem kedepan vulva 5 6 cm
3. Lakukan manajemen aktif kala III
4. Periksa kelengkapan tali pusat dan plasenta
5. Observasi perdarahan, cek ada/tidaknya laserasi, kontraksi uterus, KU ibu
dan VS ibu

IMPLEMENTASI
1. Memotong tali pusat bayi dan mengikatnya dengan tali
2. Memindahkan klem tali pusat kearah depan vulva kira-kira jarak 5-6 cm
didepan vulva
3. Melakukan manajemen aktif kala III
a. Memastikan janin tunggal dengan meraba fundus uteri
b. Memberitahu pada ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin diaerah paha
kanan ,1/3 atas bagian luar
c. Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat Terkendali) setelah uterus
berkontraksi , tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain
mendorong uterus kearah belakang atau atas (dorso kranial) secara hati-hati
d. Saat plasenta lahir / muncul di introitus vagina , lahirkan plasenta dengan
kedua tangan .Pegang dan putar plasenta searah jarum jam
e. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir lakukan massase uterus
dengan meletakkan telapak tangan di fundus . dan lakukan gerakan
melingkar , sembari tangan yang lain mengecek kelengkapan plasenta
4. Memeriksa kelengkapan plasenta dan mengukur panjangnya tali pusat ,
tempat insersi tali pusat
5. Mengobservasi perdarahan , mengecek ada/tidaknya laserasi, mengecek
kontraksi uterus dan vita sign
 38

EVALUASI
Plasenta lahir spontan, lemgkap, tanggal 25 Januari pukul 17.40
WIB, kotiledon 20 buah, tebal kurang lebih 2,5 cm, panjang tali pusat kurang
lebih 55 cm, insersi tali pusat sentralis, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari
dibawah pusat, perdarahan kurang lebih 150 cc, tidak terdapat laserasi

KALA IV
Tanggal : 25 Januari Pukul 17.55 WIB
DATA SUBJEKTIF
Perut ibu masih terasa mules. Ibu merasa lelah dan bahagia dengan kelahiran
bayinya.

DATA OBJEKTIF
1. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 22 x/mnt
Pols : 88 x/mnt
Temp : 36,8C
2. Palpasi Abdomen
Kandung Kemih : Kosong
Kontraksi uterus : Baik dan keras
TFU : 2 jari di bawah pusat
3. Inspeksi Genetalia
Luka jalan lahir : Tidak ada
Pengeluaran darah : Ada, Lochea rubra
Jumlah perdarahan : 20cc

ANALISIS
Ibu Partus Kala IV
III. ASSESMENT
a. Diagnosa kebidanan
Seorang ibu ny V usia 32 tahun PIIAo, dalam persalinan kala IV
b. Diagnosa masalah
Tidak ada
c. Diagnosa kebutuhan
 39

Tidak ada

IV. PLANNING
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Bersihkan dan rapikan ibu serta mengajarkan pada keluarga cara massase
perut
3. Bersihkan tempat tidur ,alat, dan ruangan
4. Anjurkan ibu untuk istirahat dan coba meneteki bayi
5. Penuhi kebutuhan cairan dan nutrisi bayi
6. Berikan terapi obat dan vitamin
7. Observasi KU ibu, perdarahan, kontraksi,dan TFU

IMPLEMENTASI
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan,bahwa ibu dalam keadaan baik,
namun terdapat luka laserasi perineum derajat 1 dan memerlukan beberapa
jahitan luar
2. Membersihkan dan merapikan ibu setelah semua tindakan selesai dilakukan,
dengan waslap dan air DTT.Periniium dikompres dengan kasa betadin ,
dipakaikan pembalut, dan celana dalam, Setelah itu mengajarkan pada
keluarga cara memassase uterus ibu lembek harus segera melapor ke bidan.
3. Membersihkan tempat tidur dengan waslap dan air klorin 0,5%, , alat
direndam dalam larutan klorin 0,5% dicuci di air sabun dan dibilas dengan air
bersih setelah itu disterilisasi
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat agar tenaganya pulih sambil mencoba
meneteki bayinya
5. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu dengan memberikan makanan
bergizi dan air putih atau air teh
6. Memberikan terapi obat dan vitamin berupa vitamin A, multivitamin
7. Mengobservasi KU ibu perdarahan, kontraksi dan TFU selama 15 menit
pada jam pertama dan 30 menit pada jam ke dua

EVALUASI
Ibu mengerti tentang keadaannya

Medan, 25 Januari 2017

 40

Pelaksana Asuhan

Sugiharti