BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 ANTENATAL CARE

3.4.1 ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN I
ASUHAN KEBIDANAN KOPREHENSIF ANTENATAL CARE
PAD ANY. N USIA 26 TAHUN G2P1A0 GRAVIDA 38 MINGGU
DENGAN ANEMIA RINGAN DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN
EVI ISTIANA DEWI, A.MD.,KEB KECAMATAN LEMBANG
TAHUN 2023
Hari/Tanggal : Sabtu, 4 Febuari 2023
Waktu : 14.00 wib
Tempat : PMB Bidan Evi Istiana Dewi, A.Md. Keb
Pengkaji : Tiara Sukmawati
A. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : Ny. N Tn. I
Umur : 26 tahun 28 tahun
Suku : sunda sunda
Agama : islam islam
Pendidikan : smk sma
Pekerjaan : beauty terapis wiraswasta
Alamat : Jl. Sersan sodik
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan dating ke faskes
Ibu datang ke pmb bidan evi istiana dewi a.md., keb untuk
melakukan kunjungan ulang
2. Keluhan utama
Ibu merasa hamil 9 bulan, kehamilan kedua dan belum
pernah keguguran, tidak ada keluhan, gerakan janin aktif
22x dalam sehari
3. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan sekarang : G2P1A0
 b. HPHT : 12 Mei 2022
c. UK : 38 Minggu
d. TP : 19 Febuari 2023
e. Gerakan Janin : ibu mengatakan terasa
: gerakan janin sangat aktif
f. Keluhan saat hamil muda : TM 1 : Mual, Pusing
g. Imunisasi TT : 2 Kali
h. Obat Yang Dikonsumsi : Vitamin,Tablet Fe, B6
4. Riwayat Haid
a. Menarche : 15 Tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 5-6 hari
d. Banyaknya : ganti pembalut 2-3 kali
dalam sehari
e. Dismenorhea : Tidak Ada
5. Riwayat Kehamilan, Nifas dan persalinan yang lalu

Hami Persalinan Nifas

l
Ke Tahu UK Jenis Penolon BB P J AS KET
n g B K I
1 2018 38- Norma Bidan 280 51 P Ya Norma
39 l 0 c l
mg gra m
g m
2 Hami
l ini

6. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak Ada
c. Penyakit : Tidak Ada
d. Operasi : Tidak ada
 e. Lainnya : Tidak Ada
7. Riwayat KB
a. Kontrasepsi Yang Dipakai : Tidak Ada
b. Keluhan : Tidak Ada
c. Kontrasepsi Yang Lalu : Suntik 3 Bulan
d. Lamanya Pemakaian : 1 tahun
e. Alasan Berhenti : Ingin Memiliki Anak
8. Riwayat Penyakit Yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat
seperti jantung, asma, diabetes mellitus, hipertensi,
hepatitis, TBC, dan HIV.
9. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita
penyakit berat seperti jantung, diabetes mellitus, hepatitis,
hipertensi, TBC, dan HIV.
10. Pola Sehari-hari

No Pola sehari-hari Terakhir

Pola Nutrisi
Frekuensi Jam 12.00
Jenis Makanan Nasi, lauk, dan sayuran
Makan Pantangan Tidak Ada
Minum
Frekuensi 2 gelas jam 13.00
Jenis Minuman Air Mineral
Pola Eliinasi
BAK
Frekuensi 10.30
Warna Kuning Jernih
Masalah Tidak Ada Masalah
BAB
Frekuensi 08.00 WIB
Warna Warna coklat kekuningan
 Masalah Tidak Ada
Pola Istirahat Dan Tidur
Tidur Malam Jam 23.00 WIB
Tidur Siang Belum
Personal Hygine
Mandi 1x jam 08.00 WIB
Gosok Gigi 1x jam 08.00 WIB
Keramas 1x jam 08.00 WIB
Pola Aktifitas
Mengerjakan pekerjaan Ya, sendiri
rumah tangga

11. Riwayat Data Sosial

Ibu mengatakan senang atas kehamilan ini, suami dan
keluarga juga mendukung atas kehamilan ini. Keluarga
sudah menyiapkan dana untuk persalinan nanti.
C. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Composmentis
2. Kesadaran Umum : Baik
3. Antopometri
a. Berat Badan : Sebelum Hamil 60kg, Sesudah
Hamil 72 kg
b. Tinggi Badan : 156 Cm
c. LILA : 28 Cm
d. IMT : 24,7 Normal
4. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 88x/menit
c. Suhu : 36,5
d. Pernafasan : 22x/menit
5. Kepala
a. Rambut : Hitam, bersih, tidak rontok
 b. Mata : Konjungtiva merah muda
: sclera tidak icterus
c. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada secret
d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip dan
secret
e. Mulut : bersih, tidak pecah-pecah, tidak ada
caries
: gigi, dan tidak berlubang
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
: dan limfe
6. Dada
a. Paru-paru : Vesikuler, tidak ada bunyi wheezing
b. Jantung : Reguler
c. Mamae : Simetris, putting susu meninjol, aereola
: menghitam, pengeluaran kolostrum
7. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Bulat
Striae : Ada
Luka Operasi : Tidak Ada
b. Palpasi
TFU : 31 cm
TBJ : (31 - 11) x 155 = 3.100
Lingkar Perut : 103 cm
Leopold I : Di fundus teraba bulat, lunak tidak
melenting
Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah kiri
(puki) dan teraba bagian – bagian kecil di
kanan
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan
melenting (kepala)
Leopold IV : Tidak Dilakukan
Kontraksi Uterus : Tidak Ada
 c. Auskultasi
DJJ : 142x/menit
Bising Usus : Ada
8. Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Tidak Dikaji
b. Varices : Tidak Dikaji
c. Oedema : Tidak Dikaji
d. Massa/Kista : Tidak Dikaji
e. Pengeluaran : Tidak Dikaji
9. Pemeriksaan Dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva/Vagina : Tidak Dikaji
b. Portio : Tidak Dikaji
c. Pembukaan : Tidak Dikaji
d. Ketuban : Tidak Dikaji
e. Presentasi : Tidak Dikaji
f.
g. Penurunan Kepala : Tidak Dikaji
10. Ekstremitas (tangan dan kaki)
a. Bentuk : Simetris
b. Kuku : Bersih, merah muda
c. Reflex patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
11. Kulit
a. Warna : Sawo Matang
b. Turgor : Kembali dalam 2 detik
12. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Darah
Hb : 10 gr/Dl
Gol. Darah :A
D. ANALISA
G2P1A0 Hamil 38 minggu, janin tunggal hidup intrauteri dengan
anemia ringan.
E. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan Informed consent
Evaluasi : ibu menyetujui tindakan yang akan dilakukan
2. Memberitahu kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
3.4.2 Kunjungan Kehamilan II
ASUHAN KEBIDANAN KOPREHENSIF ANTENATAL CARE
PAD ANY. N USIA 26 TAHUN G2P1A0 GRAVIDA 38 MINGGU
DENGAN ANEMIA RINGAN DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN
EVI ISTIANA DEWI, A.MD.,KEB KECAMATAN LEMBANG
TAHUN 2023
Hari/Tanggal : Sabtu, 4 Febuari 2023
Waktu : 14.00 wib
Tempat : PMB Bidan Evi Istiana Dewi, A.Md. Keb
Pengkaji : Tiara Sukmawati
A. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : Ny. N Tn. I
Umur : 26 tahun 28 tahun
Suku : sunda sunda
Agama : islam islam
Pendidikan : smk sma
Pekerjaan : beauty terapis wiraswasta
Alamat : Jl. Sersan Sodik
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan dating ke faskes
Ibu datang ke pmb bidan evi istiana dewi a.md., keb untuk
melakukan kunjungan ulang
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan merasakan ada mules tetapi masih jarang
dan tidak teratur
C. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Composmentis
2. Kesadaran Umum : Baik
3. Antopometri
a. Berat Badan : 72 kg
b. Tinggi Badan : 156 cm
c. LILA : 28 Cm
 d. IMT : 24,7 (Normal)
4. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 88x/menit
c. Suhu : 36,5
d. Pernafasan : 22x/menit
5. Kepala
a. Rambut : Hitam, bersih, tidak rontok
b. Mata : Konjungtiva merah muda
: sclera tidak icterus
c. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada secret
d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip dan
secret
e. Mulut : bersih, tidak pecah-pecah, tidak ada
caries
: gigi, dan tidak berlubang
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
: dan limfe
6. Dada
a. Paru-paru : Vesikuler, tidak ada bunyi wheezing
b. Jantung : Reguler
c. Mamae : Simetris, putting susu meninjol, aereola
: menghitam, pengeluaran kolostrum
7. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Bulat
Striae : Ada
Luka Operasi : Tidak Ada
b. Palpasi
TFU : 31 cm
TBJ : (31 - 11) x 155 = 3.100
Lingkar Perut : 103 cm
 Leopold I : Di fundus teraba bulat, lunak tidak
melenting
Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah kiri
(puki) dan teraba bagian – bagian kecil di
kanan
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan
melenting (kepala)
Leopold IV : kepala sudah masuk Pintu Atas Panggul
(Divergen), bagian besar kepala sudah masuk
panggul (4/5)
Kontraksi Uterus : Tidak Ada
c. Auskultasi
DJJ : 142x/menit
Bising Usus : Ada
8. Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Tidak Dikaji
b. Varices : Tidak Dikaji
c. Oedema : Tidak Dikaji
d. Massa/Kista : Tidak Dikaji
e. Pengeluaran : Tidak Dikaji
9. Pemeriksaan Dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva/Vagina : Tidak Dikaji
b. Portio : Tidak Dikaji
c. Pembukaan : Tidak Dikaji
d. Ketuban : Tidak Dikaji
e. Presentasi : Tidak Dikaji
f. Penurunan Kepala : Tidak Dikaji
10. Ekstremitas (tangan dan kaki)
a. Bentuk : Simetris
b. Kuku : Bersih, merah muda
c. Reflex patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
11. Kulit
 a. Warna : Sawo Matang
b. Turgor : Kembali dalam 2 detik
12. Data Penunjang (Laboratorium)
b. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10 gr/Dl

D. ANALISA
Diagnosa Kebidanan
G2P1A0 Hamil 39 minggu, janin tunggal hidup intrauteri dengan
anemia ringan.
E. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan Informed consent
Evaluasi : ibu menyetujui tindakan yang akan dilakukan
2. Memberitahu kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan tentang
usia kehamilan ibu yaitu 37-38 minggu TFU 31 cm, dan Denyut
jantung janin 143x/menit, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 87x/menit,
suhu 36,5 C dengan keadaan ibu dan janin baik
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memberikan therapy tablet Fe 2x1 20 tab dan obat Selcom C 1x1
Evaluasi : ibu bersedia minum secara teratur
4. Mengevaluasi pemenuhan therapy tablet Fe 2x1
Evaluasi : ibu sudah minum secara teratur
5. Mengevaluasi hasil konseling cara mengatasi ketidaknyamanan
trimester tiga
Evaluasi : sakit pinggang hilang ketika di kompres dan terasa sakit
apabila beraktifitas berlebih
6. Mengevaluasi hasil konseling tentang pemenuhan kecukupan nutrisi
pada ibu hamil seperti banyak makan sayur, buah-buahan serta
banyak minum air putih lebih dari 8 gelas perhari
Evaluasi :ibu sudah melakukannya
7. Memberitahu ibu tentang P4K (Program Perencanan Persalinan
Pencegahan Komplikasi ) dan tanda-tanda persalinan
Evaluasi : ibu sudah mengetahui
8. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu
kemudian pada tanggal 17 Febuari 2023 tetapi apabila sebelum
jadwal kunjungan sudah merasakan tanda-tanda persalinan dirasakan
ibu untuk datang ke PMB.
Evaluasi : ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.
3.2 Asuhan Kebidanan Persalinan
ASUHAN KEBIDANAN INTRANTAL CARE PADA PASIEN NY. N USIA
26 TAHUN G2P1A0 DI PMB EVI ISTIANA DEWI, A.Md. Keb
DI KECAMATAN LEMBANG
TAHUN 2023
Hari/Tanggal : Sabtu, 13 Febuari 2023
Waktu : 17.00 wib
Tempat : PMB Bidan Evi Istiana Dewi, A.Md. Keb
Pengkaji : Tiara Sukmawati
I. DATA SUBJEKTF
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan mules semakin kuat dan semakin lama durasinya
2. Pola nutrisi

No Pola sehari-hari Terakhir

Pola Nutrisi
Frekuensi Jam 19.00
Jenis Makanan Nasi Goreng
Makan Pantangan Tidak Ada
Minum
Frekuensi 2 gelas jam 19.30
Jenis Minuman Air Mineral
Pola Eliinasi
BAK
Frekuensi 20.30
Warna Kuning Jernih
Masalah Tidak Ada Masalah
BAB
Frekuensi Belum BAB
Warna Belum BAB
Masalah Belum BAB
Pola Istirahat Dan Tidur
 Tidur Malam Jam 22.00 WIB
Tidur Siang Belum
Personal Hygine
Mandi 1x jam 08.00 WIB
Gosok Gigi 1x jam 08.00 WIB
Keramas 1x jam 08.00 WIB
Pola Aktifitas
Mengerjakan Ya, sendiri
pekerjaan rumah
tangga

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Antropometri
BB sekarang : 72 kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT : 24,7 Normal
3. Tanda – Tanda Vital
a.TD : 120/80 c. Suhu : 36,5⸰ C
b. Nadi : 90 x/menit d. Respirasi : 22 x/menit
4. Pemeriksaan fisik
I. Kepala
a. Rambut : Hitam, bersih, tidak rontok
b. Mata : Konjungtiva merah muda
: sclera tidak icterus
c. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada secret
d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip dan secret
e. Mulut : bersih, tidak pecah-pecah, tidak ada caries
: gigi, dan tidak berlubang
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan
limfe
II. Dada
a. Paru-paru : Vesikuler, tidak ada bunyi wheezing
b. Jantung : Reguler
 c. Mamae : Simetris, putting susu meninjol, aereola
: menghitam, pengeluaran kolostrum
III. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Bulat
Striae : Ada
Luka Operasi : Tidak Ada
b. Palpasi
TFU : 31 cm
TBJ : (31 - 11) x 155 = 3.100
Lingkar Perut : 103 cm
Leopold I : Di fundus teraba bulat, lunak tidak
melenting
Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah kiri
(puki) dan teraba bagian – bagian kecil di
kanan
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan
melenting (kepala)
Leopold IV : kepala sudah masuk Pintu Atas Panggul
(Divergen), bagian besar kepala sudah masuk
panggul (2/5)
Kontraksi Uterus : Tidak Ada
c. Auskultasi
DJJ : 140 x/menit Reguler
Bising Usus : Ada
IV. Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Tidak Dikaji
b. Varices : Tidak Ada
c. Oedema : Tidak Ada
d. Massa/Kista : Tidak Dikaji
e. Pengeluaran : Tidak Dikaji
V. Pemeriksaan Dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva/Vagina : Tidak Ada Kelainan
 b. Portio : Tipis Lunak
c. Pembukaan : 5 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan Kepala : Station 0
VI. Ekstremitas (tangan dan kaki)
a. Bentuk : Simetris
b. Kuku : Bersih, merah muda
c. Reflex patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
VII. Kulit
a. Warna : Sawo Matang
b. Turgor : Kembali dalam 2 detik
III. ANALISA
G2P1A0 Parturient 39 minggu kala 1 fase aktif
IV. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan pemeriksaan TTV, DJJ, kontraksi dan pemeriksaan dalam.
Evaluasi : ibu mengetahui pemeriksaan TD : 120/80 mmHg, N : 89
x/menit, S: 36,5⸰C, R: 22 x/menit, DJJ: 145 x/m, kontraksi 3x35’x10”,
Ø: 5 cm
2. Memasangkan Ibu Infus yang berisi cairan RL untuk antisipasi terjadi
pendarahan pada saat proses persalinan
Evaluasi : ibu telah terpasang Infus RL
3. Mengajarkan ibu untuk tekhnik relaksasi yang benar, yaitu dengan
menarik nafas panjang dari hidung lalu menghembuskannya melalui
mulut secara perlahan-lahan agar rasa sakit dapat berkurang
Evaluasi: ibu mengikuti teknik relaksasi yang diberikan dan sedikit
mengurangi rasa sakit
4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar tidak menekan vena kava
inferior sehingga bayi mendapat oksigen yang cukup.
Evaluasi : ibu berbaring miring kiri
5. Pemantauan kemajuan persalinan
Evaluasi : hasil terlampir dalam lembar observasi
LEMBAR OBSERVASI
Jam DJJ Ketuban Pembukaan His TD Nadi Suhu

17.00 142x/m Utuh 5 cm 3x10’35” 100/70 87x/m 36,5⸰C

mmHg
17.30 140x/m - - 3x10’33” - 90x/m -

18.00 138x/m - - 3x10’35” - 82x/m -

18.30 146x/m - - 3x10’35” - 86x/m

19.00 145x/m - - 3x10’35” - 88x/m -

1930 147x/m - - 4x10’45” - 92x/m

20.00 143x/m - - 4x10’40” - 90x/m -

20.30 149x/m - - 4x10’48” - 82x/m

21.00 145x/m Utuh 8 cm 4x10’40” 110/80 88x/m 36,6⸰C

mmHg

21.30 142x/m - - 4x10’45” - 89x/m -

22.00 148x/m - - 5x10’40” - 90x/m -

22.30 144x/m - 5x10’45” - 90x/m -

23.00 148x/m Jernih 10 cm 5x10’50” - 89x/m 36,7⸰C

 KALA II

Tanggal : 13 Febuari 2023

Jam : 23.00
VIII. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ingin meneran disertai keluar air-air dari jalan lahir
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda – Tanda Vital
a. Suhu: 37⸰C c. Respirasi: 22x/menit
b. Nadi: 92x/menit
3. Abdomen
a. DJJ : 148x/menit
b. Kontraksi : 5x10’50”
4. Pemeriksaan Dalam
a. Vulva/vagina : Tampak kepala bayi
b. Portio : Tidak Teraba
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Jernih
e. Presentasi : UUK
f. Penurunan Kepala : +1
III. ANALISA DATA
G2P1AO inpartu kala II
IV. PENATALAKSAAN
1. Memberitahu keluarga bahwa pembukaan telah lengkap dan
menyampaikan kepada keluarga bahwa ibu ingin didampingi suaminya
saat persalinan.
Evaluasi: keluarga menegerti mengenai penjelasan yang telah diberikan
dan suaminya mendampingi ibu saat bersalin.
2. Meminta ibu untuk miring kanan miring kiri agar mempercepat
penurunan kepala bayi
 Evaluasi: kepala tampak di depan vulva vagina
3. Mengajarkan ibu relaksasi yang benar, yaitu dengan menarik nafas
panjang dari hidung lalu menghembuskannya melalui mulut secara
perlahan-lahan agar rasa sakit dapat berkurang.
Evaluasi: ibu mengikuti terknik relaksasi yang diberikan dan engurangi
rasa sakit.
4. Mengajarkan teknik mengedan yang baik yaitu dengan menarik nafas
yang panjang dengan dorongan ke arah anus, kepala diangkat, dagu
menempel di dada, mata dibuka dan mata melihat ke perut, serta gigi
dirapatkan, lakukan saat ada his yang kuat.
Evaluasi: ibu mengerti apa yang di ajarkan dan melakukannya saat ada
his yang kuat
5. Memandu persalinan
Evaluasi: Bayi lahir pukul 23.10 WIB jenis kelamin perempuan,
langsung menangis, tonus otot baik, dan warna kulit kemerahan
6. Melakukan IMD dengan menyelimuti bayi dengan kain dan memasang
topi
Evaluasi: IMD berhasil dilakukan pada waktu 1 menit setelah dilakukan
penilaian sepintas
7. Melakukan palpasi abdoen untuk mengecek adanya janin kedua atau
tidak
Evaluasi: Tidak ada janin kedua

KALA III
Tanggal : 13 febuari 2023
Jam : 23.30
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa mulas dan lemas
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compomentis
2. Abdomen
 a. TFU : Sepusat, tidak ada janin kedua
b. Kandung Kemih : Kosong
c. Kontraksi Uterus : Keras
3. Genitalia
Terdapat semburan darah dan tali pusat memanjang
III. ANALISA DATA
P2A0 kala III persalinan
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oxytocin 10 IU secara IM
(intramuscular) pada 1/3 paha atas bagian luar agar uterus berkontraksi
Evaluasi: uterus terus berkontraksi, oxytocin di suntikan pukul 23.30 WIB
setelah bayi lahir
2. Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat)
Evaluasi: plasenta lahir pukul 23.40
3. Melaukan masase uterus selama 15 detik segera setelah lahir plasenta lahir
dengan gerakan melingkar dengan lembur hingga uterus berkontraksi.
Evaluasi: kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dank eras
4. Memeriksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal) untuk memastikan plasenta
lahir lengkap.
Evaluasi: plasenta lahir lengkap

KALA IV
Tanggal : 14 Febuari 2023
Jam : 23. 45
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa mulas dan lelah
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
2. Abdomen
a. TFU : Satu jari dibawah pusat
b. Kandung Kemih : Kosong
 c. Kontraksi Uterus : Keras
3. Genitalia
Pendarahan ± 150 cc
III. ANALISA DATA
P2A0 Kala IV Persalinan
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
Evaluasi: ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase iterus agar merangsang
kontraksi uterus
Evaluasi: ibu dan keluarga mengerti dan dapat melakukannya serta
kontraksi uterus baik.
3. Membersihkan tempat tidur dan ibu dengan air DTT serta mengganti
pakaian yang kotor dengan bersih dan kering
Evaluasi: ibu tampak bersih dan nyaman
4. Membersihkan peralatan dan melakukan dekontaminasi alat-alat partus set
direndam didalam larutan klorin selama 10 menit
Evaluasi: alat sudah disterilkan
5. Menganjurkan ibu makan dan minum yang bergizi
Evaluasi: Ibu inu air the ±100cc dan makan roti
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat
Evaluasi: ibu mau istirahat
7. Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda bahaya post partum diantaranya
suhu tubuh meningkat keluar pendarahan banyak.
Evaluasi: ibu mengerti dan memahami
8. Melakukan dokumentasi dan melengkapi partograf

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung

Ke Uterus kemih
1.3 110/7 88 36.5 1jari↓ pst Baik, keras Normal
0
110/7 87 - 1jari↓ pst Baik, keras Normal
0
 120/8 80 - 2jari↓ pst Baik, keras normal
0
120/8 88 - 2jari↓ pst Baik, keras normal
0
2.3 120/8 89 36,5 2jari↓ pst Baik, keras normal
0
110/8 90 - 2jari↓ pst Baik, keras normal
0
 3.3 Asuhan Kebidanan Nifas
ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM PADA PASIEN NY. N USIA 26
TAHUN P2AO DI PMB EVI ISTIANA DEWI, A.Md.Keb
DI KECAMATAN LEMBAN
3.3.1 Asuhan Kebidanan Nifas 6 Jam
Tanggal Masuk : 14 Febuari 2023
Tanggal Dan Jam Pengkajian : 04.30 WIB
Nama Pengkaji : Tiara Sukmawati
I. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu engatakan masih merasakan sedikit mulas, dan merasa senang
atas kehadiran bayinya
2. Riwayat Persalinan saat ini
a. Usia Kehamilan : 39-40 minggu
b. Tempat persalinan : PMB Evi Istiana Dewi
c. Jenis persalinan : Spontan
d. Lama Persalinan : Kala I : 6 Jam
Kala II : 30 Menit
Kala III : 10 Menit
Kala IV : 2 Jam
e. Penyuliyt : Tidak Ada
3. Pola nutrisi

No Pola sehari-hari Terakhir

Pola Nutrisi
Frekuensi Jam 05.00
Jenis Makanan Bubur Ayam
Makan Pantangan Tidak Ada
Minum
Frekuensi 2 gelas, Terakhir
pukul 05.00
Jenis Minuman Air Mineral
Pola Eliinasi
 BAK
Frekuensi 04.00
Warna Kuning Jernih
Masalah Tidak Ada Masalah
BAB
Frekuensi Belum BAB
Warna Belum BAB
Masalah Belum BAB
Pola Istirahat Dan Tidur
Tidur Malam Jam 02.00 WIB
Tidur Siang Belum
Personal Hygine
Mandi Belum
Gosok Gigi Belum
Keramas Belum
Pola Aktifitas
Mengerjakan Ya, sendiri
pekerjaan rumah
tangga
4. Riwayat Mobilisasi
Ibu mengatakan sudah miring kanan/kiri, berjalan ke kamar
mandi untuk BAK tanpa bantuan

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-Tanda Vital
b. TD : 110/70 mmHg
c. Nadi : 88 x/menit
d. Suhu : 36,5⸰C
e. Pernafasan : 22x/menit
 3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : simetris, tidak ada nyerri tekan, rambut berwarna
: Hitam, keadaan bersih.
b. Rambut : Hitam, bersih, tidak rontok
c. Mata : Konjungtiva merah muda
: sclera tidak icterus
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada secret
e. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip dan secret
f. Mulut : bersih, tidak pecah-pecah, tidak ada caries
: gigi, dan tidak berlubang
g. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe
h. Dada
1) Paru-paru : Vesikuler, tidak ada bunyi wheezing
2) Jantung : Reguler
3) Mamae : Simetris, putting susu meninjol, aereola
: menghitam, pengeluaran kolostrum
4. Abdomen
a. Payudara : simetris, kedua putting kanan dan kiri bersih,
menonjol dan ASI sudah keluar
b. Palpasi
1) Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
2) Kontraksi Uterus : Keras
3) Kandung Kemih : Kosong
5. Eksremitas Tangan dan Kaki
a. Bentuk : Kaki : Simetris Tangan : Simetris
b. Jari : Kaki : Kuku bersih Tangan : Kuku bersih
c. Reflex patella : kaki : (+/+)
d. Oedema : Kaki : Tidak Ada Tangan : Tidak
Ada
6. Genetalia : Tidak ada oedema, tidak ada hematoma
III. ANALISA
Ny. N P2A0 Post Partum 6 jam
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam
keadaan baik yaitu TD: 110/70 mmHg, N: 88x/m, R: 22x/menit, S:
36,8 ͦ C, Kontraksi keras baik, pendarahan normal
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang dirasakan ibu saat
ini adalah hal fisiologis yang dialammi oleh ibu nifas. Rasa mules
diakibatkan dari kontraksi uterus untuk mencegah penderahan
Evaluasi: ibu mengerti tentang rasa mules yang dirasakan adalah
hal yang biasa
3. Memberikan konseling kepada ibu atau salah satu anggota keluarga
mengenai bagaimana mencegah terjadinya pendarahan masa nifas
dengan cara masase uterus selama 15 detik dengan 15 kali,
menganjurkan ibu untuk mobilisasi dan menyusui bayi.
Evaluasi: ibu dan salah satu keluarga mengerti dan melakukannya
4. Memberitahu ibu tanda bahaya nifas yaitu pendarahan banyak,
keluar cairan berbau dari jalan lahir, suhu tubuh lebih dari 37,5 ͦ C,
bengkak dimuka, tangan, kaki, mungkin disertai sakit kepala dan
kejang, payudara bengkak, kemerahan disertai sakit dan
penglihatan kabur
Evaluasi: ibu mengerti dan akan memeriksakan keadaanya jika
terjadi tanda bahaya nifas.
5. Mengajarkan ibu teknik menyusi
Evaluasi: ibu mengerti dan sudah melakukannya.
6. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut apabila dalam 4 jam
pembalut sudah penuh atau maksimal 6 jam ibu harus mengganti
pembalut walupun pembalut belu penuh
Evaluasi: ibu mengerti dan paham tentang konseling yang
diberikan
7. Memberikan ibu antibiotic, paracetamol dengan dosis 3x1 tablet Fe
1x1 dan Vit A 1x1
Evaluasi: ibu bersedia untuk meminumnya
3.3.2 Kunjungan Nifas 2 (6 hari)
ASUHAN KEBIDANAN NIFAS
PADA NY. N P2A0 POST PARTUM 6 HARI
DI PMB EVI ISTIANA DEWI A.Md.Keb.
DI KECAMATAN LEMBANG
Tanggal Masuk : 19 Febuari 2023
Tanggal Dan Jam Pengkajian : 11.00 WIB
Nama Pengkaji : Tiara Sukmawati
I. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu Mengatakan sudah mulai menyesuaikan denga waktu tidur
bayi terkadang ibu merasakan kurang tidur dimalam hari
dikarenakan harus menyusi bayinya.
2. Pola nutrisi

No Pola sehari-hari Terakhir

Pola Nutrisi
Frekuensi Jam 08.00
Jenis Makanan Bubur Ayam
Makan Pantangan Tidak Ada
Minum
Frekuensi 2 gelas, Terakhir
pukul 10.00
Jenis Minuman Air Mineral
Pola Eliinasi
BAK
Frekuensi 09.00
Warna Kuning Jernih
Masalah Tidak Ada Masalah
BAB
Frekuensi Belum BAB
Warna Belum BAB
 Masalah Belum BAB
Pola Istirahat Dan Tidur
Tidur Malam Jam 01.00 WIB
Tidur Siang Belum
Personal Hygine
Mandi 09.00
Gosok Gigi 09.00
Keramas 09.00
Pola Aktifitas
Mengerjakan Ya, sendiri
pekerjaan rumah
tangga
3. Riwayat Mobilisasi
Ibu mengatakan sudah mulai beraktifitas walau hanya sekedar
mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus bayinya.

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Suhu : 36,5⸰C
d. Pernafasan : 22x/menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : simetris, tidak ada nyerri tekan, rambut berwarna
: Hitam, keadaan bersih.
b. Rambut : Hitam, bersih, tidak rontok
c. Mata : Konjungtiva merah muda
: sclera tidak icterus
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada secret
e. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip dan secret
 f. Mulut : bersih, tidak pecah-pecah, tidak ada caries
: gigi, dan tidak berlubang
g. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe
h. Dada
1) Paru-paru : Vesikuler, tidak ada bunyi wheezing
2) Jantung : Reguler
3) Mamae : Simetris, putting susu meninjol, aereola
: menghitam, pengeluaran kolostrum
7. Abdomen
a. Payudara : simetris, kedua putting kanan dan kiri bersih,
menonjol dan ASI sudah keluar
b. Palpasi
1) Tinggi Fundus Uteri : pertengahan pusat simpisis pubis
2) Kontraksi Uterus : Keras
3) Kandung Kemih : Kosong
8. Eksremitas Tangan dan Kaki
a. Bentuk : Kaki : Simetris Tangan : Simetris
b. Jari : Kaki : Kuku bersih Tangan : Kuku bersih
c. Reflex patella : kaki : (+/+)
d. Oedema : Kaki : Tidak Ada Tangan : Tidak
Ada
9. Genetalia : Tidak ada oedema, tidak ada hematoma,
: darah berwarna merah kecoklatan (lochea
: sanguelenta) pengeluaran ±10 cc
III. ANALISA
Ny, N P2A0 Postpartum 6 hari
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi
normal.
Evaluasi: ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengedukasi ibu agar waktu tidurnya cukup bisa dengan berbagai
cara salah satunya : ikut tidur saat bayinya tidur, membagi tugas
 dengan pasangan, mengelola stresnya dengan baik dan lakukan
olahraga ringan.
Evaluasi : ibu sudah mengerti apa yang harus dilakukan untuk ibu
menyusui yang kurang tidur saat mala hari.
3. Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi,
fundus dibawah umbilicus tidak ada pendarahan abnormal, tidak
ada bau.
Evaluasi: involusi uterus ibu dalam batas normal tidak ada kelainan
4. Menilai adanya tanda-tanda infeksi, demam atau kelainan pasca
persalinan
Evaluasi: ibu dalam keadaan normal dan tidak ada tanda-tanda
infeksi
5. Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat
Evaluasi: makan ibu tidak ada penyulit atau pantangan dan istirahat
cukup selalu istirahat dikala bayi tertidur.
6. Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara.
Evaluasi: ibu mengerti dan akan melakukannya.
7. Memberitahu ibu pola nutrisi seimbang yang harus dipenuhi selama
menyusui yang berguna untuk memperlancar produksi ASI.
Evaluasi: ibu mengerti dan akan melakukannya
8. Memotivasi agar ibu memberikan ASI setiap 2 jam sekali atau on
demand (sesuai keinginan bayi), karena semakin sering bayi
menyusi pada payudara, maka produksi pengeluaran ASI akan
seakin banyak sehingan pemberian ASI menjadi optimal
Evaluasi: ibu mengerti dengan hal yang telah dijelaskan.
3.4.3 Kunjungan Nifas 3 (2 minggu)
ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF POSTNATAL CARE
PADA NY. N USIA 26 TAHUN G2P1A0 DI PRAKTIK MANDIRI
BIDAN EVI KUSTIANA DEWI A.Md.Keb
DI KECAMATAN LEMBANG
TAHUN 2023
Hari/Tanggal : senin, 27 maret 2023
Waktu : 14.30
Pengkaji : Tiara Sukmawati
Tempat : Rumah Pasien
I. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keadannya sudah sehat, dan selalu menyusui
bayinya dengan hanya memberikan ASI tanpa tambahan susu
formula, sudah tidak ada darah yang keluar dan ibu
mengatakan ingin memakai KB suntik 3 bulan, saat ini ibu
mengatakan tidak ada keluhan.
2. Pola Sehari-hari

No Pola sehari-hari Terakhir

Pola Nutrisi
Frekuensi Jam 09.00
Jenis Makanan Bubur Ayam
Makan Pantangan Tidak Ada
Minum
Frekuensi 3 gelas, Terakhir
pukul 13.00
Jenis Minuman Air Mineral
Pola Eliinasi
BAK
Frekuensi 2 kali12.00
Warna Kuning Jernih
 Masalah Tidak Ada Masalah
BAB
Frekuensi 1 kali, 07.00
Warna Kuning kecoklatan
Masalah Tidak Ada
Pola Istirahat Dan Tidur
Tidur Malam Jam 02.00 WIB
Tidur Siang Belum
Personal Hygine
Mandi 1 kali, 07.00
Gosok Gigi 1 kali, 07.00
Keramas 1 kali, 07.00
Pola Aktifitas
Mengerjakan Ya, sendiri
pekerjaan rumah
tangga

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Suhu : 36,5⸰C
d. Pernafasan : 22x/menit

3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : simetris, tidak ada nyerri tekan, rambut berwarna
: Hitam, keadaan bersih.
b. Rambut : Hitam, bersih, tidak rontok
c. Mata : Konjungtiva merah muda
: sclera tidak icterus
 d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada secret
e. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip dan secret
f. Mulut : bersih, tidak pecah-pecah, tidak ada caries
: gigi, dan tidak berlubang
g. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe
h. Dada
Paru-paru : Vesikuler, tidak ada bunyi wheezing
Jantung : Reguler
Mamae : Simetris, putting susu meninjol, aereola
: menghitam, pengeluaran kolostrum
4. Abdomen
a. Payudara : simetris, kedua putting kanan dan kiri bersih,
menonjol dan ASI sudah keluar
b. Palpasi
1) Tinggi Fundus Uteri : sudah tidak teraba
2) Kontraksi Uterus : Keras
3) Kandung Kemih : Kosong
5. Eksremitas Tangan dan Kaki
a. Bentuk : Kaki : Simetris Tangan : Simetris
b. Jari : Kaki : Kuku bersih Tangan : Kuku bersih
c. Reflex patella : kaki : (+/+)
d. Oedema : Kaki : Tidak Ada Tangan : Tidak
Ada
6. Genetalia : Tidak ada oedema, tidak ada hematoma,
: darah berwarna merah kecoklatan (lochea
: serosa)
III. ANALISA
P2AO Post partum 2 minggu
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan
normal TD : 110/70 mmHg, N :85x/menit , R :20x/menit , S :
36,60C
 Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dalam keadaan
normal
2. Mengingatkan kepada ibu agar selalu memberikan ASI setiap 2
jam sekali atau on demand ( sesuai keinginan bayi ), sehingga
pemberian ASI menjadi optimal
Evaluasi : ibu mengerti dengan hal yang dijelaskan
3. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara yang benar
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya
4. Memberikan konseling mengenai macam-macam KB
Evaluasi : Ibu sudah tahu KB apa yang akan dipasangnya dan
Memberitahu kepada ibu mengenai kunjungan kembali pada
tanggal 27-03-2023
5. Melakukan pendokumentasian tindakan
Evaluasi : pendokumentasian tindakan sudah dilakukan
3.4.4 Kunjungan Nifas 4 (6 minggu)
ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF POSTNATAL CARE
PADA NY. N USIA 26 TAHUN G2P1A0 DI PRAKTIK MANDIRI
BIDAN EVI KUSTIANA DEWI A.Md.Keb
DI KECAMATAN LEMBANG
TAHUN 2023
Hari/Tanggal : Senin, 27 Maret 2023
Waktu : 15.30
Pengkaji : Tiara Sukmawati
Tempat : PMB Evi Istiana Dewi., AMd., Keb
I. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keadannya sudah sehat, dan selalu menyusui
bayinya dengan hanya memberikan ASI tanpa tambahan susu
formula, sudah tidak ada darah yang keluar dan ibu
mengatakan ingin memakai KB suntik IUD, saat ini ibu
mengatakan tidak ada keluhan.
2. Pola Sehari-hari
No Pola sehari-hari Terakhir
 Pola Nutrisi
Frekuensi Jam 08.00
Jenis Makanan Bubur Ayam
Makan Pantangan Tidak Ada
Minum
Frekuensi 3 gelas, Terakhir
pukul 14.00
Jenis Minuman Air Mineral
Pola Eliinasi
BAK
Frekuensi 2 kali, 11.00
Warna Kuning Jernih
Masalah Tidak Ada Masalah
BAB
Frekuensi 1 kali, 09.00
Warna Kuning kecoklatan
Masalah Tidak ADA
Pola Istirahat Dan Tidur
Tidur Malam Jam 01.00 WIB
Tidur Siang 11.00
Personal Hygine
Mandi 1 Kali, 07.00
Gosok Gigi 1 kali. 07.00
Keramas 1 kali, 07.00
Pola Aktifitas
Mengerjakan Ya, sendiri
pekerjaan rumah
tangga

II. DATA OBJEKTIF

2. Pemeriksaan Umum
c. Kesadaran Umum : Baik
 d. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital
e. TD : 120/70 mmHg
f. Nadi : 84 x/menit
g. Suhu : 36,5⸰C
h. Pernafasan : 22x/menit

4. Pemeriksaan fisik
i. Kepala : simetris, tidak ada nyerri tekan, rambut berwarna
: Hitam, keadaan bersih.
j. Rambut : Hitam, bersih, tidak rontok
k. Mata : Konjungtiva merah muda
: sclera tidak icterus
l. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada secret
m. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip dan secret
n. Mulut : bersih, tidak pecah-pecah, tidak ada caries
: gigi, dan tidak berlubang
o. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe
p. Dada
Paru-paru : Vesikuler, tidak ada bunyi wheezing
Jantung : Reguler
Mamae : Simetris, putting susu meninjol, aereola
: menghitam, pengeluaran kolostrum
7. Abdomen
c. Payudara : simetris, kedua putting kanan dan kiri bersih,
menonjol dan ASI sudah keluar
d. Palpasi
4) Tinggi Fundus Uteri : sudah tidak teraba
5) Kontraksi Uterus : Keras
6) Kandung Kemih : Kosong
8. Eksremitas Tangan dan Kaki
e. Bentuk : Kaki : Simetris Tangan : Simetris
f. Jari : Kaki : Kuku bersih Tangan : Kuku bersih
 g. Reflex patella : kaki : (+/+)
h. Oedema : Kaki : Tidak Ada Tangan : Tidak
Ada
9. Genetalia : Tidak ada oedema, tidak ada hematoma,
: darah berwarna merah kecoklatan (lochea
: serosa)
III. ANALISA
P2AO Post partum 6 minggu
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan, bahwa ibu dalam
keadaan normal.
2. Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan TD : 120/70 mmHg,
N : 84x/menit, R : 20x/menit, S : 36.7.0 ºC dan pemeriksaan fisik
dalam keadaan normal
3. Mengingatkan kepada ibu untuk tetap menyusui bayinya secara
on demand dan tetap memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan memberikan ASI eksklusif
selama 6 bulan
4. Menanyakan kepada ibu apakah ibu merasakan adanya penyulit
pada masa nifas, misalnya demam, pusing, payudara bengkak,
atau ibu mengalami masalah psikologis, seperti cemas atau takut
dalam mengasuh bayi
5. Evaluasi : Ibu mengatakan tidak merasakan penyulit apapun
selama masa nifas dan tidak merasakan kekhawatiran apapun
dalam mengasuh bayi nya
6. Memberikan konseling kembali mengenai akseptor Kb suntik 3
bulan yang akan digunakan ibu tentang efek samping, keunggulan
dan kelemahan serta kapan waktu kunjungan ulang
7. Evaluasi : Ibu mengerti mengenai efek samping, keunggulan dan
kelemahan mengenai akseptor Kb dan ibu menyetujui untuk
menggunakan akseptor Kb 3 bulan
 8. Melakukan suntik akseptor Kb suntik 3 bulan, yaitu Depo
Medroksiprogesteron Asetat (DMPA) yang mengandung 150 mg
DMPA
9. Evaluasi : Kb suntik telah diberikan,secara IM dan memberitahu
ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 19 Juni 2023

6.
3.4 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA NY. N USIA 26
TAHUN P2A0 DI PMB EVI ISTIANA DEWI, A.Md.Keb
DI KECAMATAN LEMBANG
3.4.1 Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 1 Jam
Tanggal Masuk : 14 Febuari 2023
Tanggal Dan Jam Pengkajian : 00.30 WIB
Nama Pengkaji` : Tiara Sukmawati
I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
A. Identitas
Nama Bayi : By. Ny. N
Umur : 1 jam
Tanggal/Jam Lahir : 13 Febuari 2023/23.20 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
B. Identitas Orang Tua

ISTRI SUAMI

Nama : Ny. N Tn. R

Uumur : 26 tahun 27 tahun

Suku : Sunda Sunda

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta

Alamat :

2. Riwayat Kesehatan Prenatal

a. ANC : ±10 Kali di bidan
b. BB Ibu :
c. Keluhan : Trimester I :Mual, Muntah
 Trimester II : Ibu mersakan
nyeri pinggang, susah tidur
Trimester III : Ibu mengatakan
perut terasa tegang, nyeri
pinggang dan mual-muntah
d. Pendarahan : Tidak ada
e. Pereklampsi : Tidak Ada
f. Eklampsi : Tidak ada
g. Diabetes Gestasional : Tidak ada
h. Polihidramnion/Oligohidramnion : Tidak ada
i. Infeksi : Tidak ada
3. Riwayat kesehatan internatal
a. Tanggal lahir :
b. Usia Kehamilan : 38-39 minggu
c. Tempat : PMB Evi Istiana Dewi, Amd.Keb
d. Penolong : Bidan
e. Jenis Persalinan : Spontan Pervaginam
f. Lama Persalinan :
1) Kala I : 6 jam
2) Kala II : 30 Menit
3) Kala III : 10 Menit
4) Kala IV : 2 Jam
g. Ketuban : Pecah di amniotomi dengan jernih
pukul 23.10
h. Penyulit : Tidak Ada
4. Riwayat Kesehatan Postnatal
a. Usaha Nafas : Spontan
b. Agpar Score
Tabel Nilai APGAR SCORE

Kriteria 1 menit 5 Menit

Appereance 1 2
Pulse 2 2
 Grimace 1 1
Activity 1 2
Respiration 2 2
SCORE 7 9
c. Kebutuhan Resusitasi : Tidak ada
d. Trauma Lahir : Tidak ada
e. IMD : Dilakukan Berhasil
f. ASI :+
g. BAK :+
h. BAB :+
II. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda-Tanda Vital :R : 48x/Menit
:S : 36,6 c
3. Antropometri
a. BB : 3200 gr
b. PB : 51 cm
c. LD : 31 cm
d. LK : 31 cm
4. Pemeriksaan Fisik
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inpeksi : simetris, distribusi rambut lebat, ubun-ubun
bentuk : layang-layangan
Palpasi : tidak ada oedem, tidak ada benjolan, tidak ada
caput
: succedaneum, ubun-ubun belum menutup, tidak ada molase
Wajah : Simetsis, warna kulit kemerahan
b. Mata : Konjungtiva merah muda
: sclera tidak icterus
c. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada secret
d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip dan secret
 e. Mulut : Simetris, warna merah muda, bibir lembab,, tidak ada
sianosis, tidak ada bibir sumbing, palatrum tertutup
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe
g. Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada retaksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada benjolan
Auskultasi : Bunyi nafas veskuler, tidak ada wheezing, bunyi
jantung reguler
10. Abdomen
Palpasi : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak
ada pendarahan tali pusat, tidak ada pembengkakan tali pusat
saat menangis
11. Eksremitas Tangan dan Kaki
a. Ekstremitas atas : simetris, sama panjang, gerak aktif,
jari lengkap
b. Ekstremias Bawah : simteris, sama panjang, gerak aktif, jari
lengkap
12. Genetalia : Tidak ada oedema, tidak ada hematoma,
: darah berwarna merah kecoklatan (lochea
: serosa)
13. Punggung/spina : tidak ada benjolan spina
14. Kulit :
a. Verniks :+
b. Warna : kemerahan, tidak ada tanda infeksi
c. Lanugo : terdapat sedikit lanugo.
d. Pembengkakan : tidak ada
e. Tanda lahir : tidak ada
15. Reflex
a. Reflex Moro : positif
b. Reflex tonick neck : positif
c. Reflex rooting : positif
d. Reflex sucking : positif
e. Reflex swallowing : positif
 f. Reflex grasping : positif
g. Reflex babinski : positif
h. Reflex walking : positif
i. Reflex labirint : positif
III. ANALISA
Bayi Baru Lahir 1 jam normal
IV. PENATALAKSANAAN
1) Memberitahu ibu dan keluarga hasi pemeriksaan bahwa keadaan
umum bayi dalam keadaan baik dengan hasil TTV : R : 49x/m S :
36,6 C
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan mengetahui hasil
pemeriksaan
2) Melakukan informed consent pada keluarga untuk pemberian salep
mata, penyuntikan vit K dan rencana vaksin HB0 setelah usia bayi 6
jam dan tindakan kebidanan lainnya.
Evaluasi : ibu dan ayah bayi bersedia
3) Memberikan salep mata clorampenicole 1% mg untuk mencegah
perdarahan pada bayi
Evaluasi : telah dilakukan pada pukul 07:19
4) Menyuntikan vitamin K Phytomenadione 1 mg untuk mencegah
perdarahan pada bayi
Evaluasi : telah dilakukan dipaha kiri luar bayi
5) Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan baju, popok,dan pernel
bayi kembali
Evaluasi : telah dilakukan
6) Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar
Evaluasi : ibu telah mencoba menyusui bayinya dengan teknik
menyusui yang benar
7) Menganjurkan ibu untuk memberi ASI setiap 2 jam sekali
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya
8) Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : pendokumentasian telah dilakukan.
3.4.2 Asuhan kebidanan Bayi Baru lahir 6 jam
Tanggal Pengkajian : 14 Febuari 2023
Tanggal dan jam pengkajian : 14 Febuari 2023 pukul 0630
I. DATA SUBJEKTIF
Keluhan
Ibu mengatakan bayi menyusu kuat.
II. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-Tanda vital :
R : 47x/menit

S : 36,7 C

3. Tonus otot : baik

4. Warna kulit : kemerahan
5. Antropometri
Panjang badan : 50 cm
Berat badan : 3300 gr
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 31 cm
6. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Inspeksi : simetris, distribusi rambut lebat, ubun-ubun bentuk
layang-layang
Palpasi : tidak ada oedema,tidak ada benjolan,tidak ada
caput
succedeneum,ubun-ubun belum neutup tidak ada
molase
b) Muka
Ispeksi : simetris, tidak ada luka,tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada oedema,tidak ada massa.
c) Mata : simetris, tidak ada tanda infeksi, tidak ada
pengeluaran.
d) Hidung : simetris,tidak pengeluaran,tidak ada cuping
hidung.
 e) Mulut : simetris, warna merah muda, bibir lembab,tidak
sianosis,tidak ada bibir sumbing,palatum menutup.
f) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,tidak ada
pembengkakan kelenjar getah bening.
g) Dada
Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada benjolan
Auskultasi : bunyi nafas vaskuler, tidak ada wheezing bunyi
jantung reguler.
h) Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan,tidak ada
perdarahan tali pusat, tidak ada pembengkakan tali
pusat saat menangis.
i) Genetalia dan anus : testis sudah turun ke scrotum,letak lubang
penis sesuai dan anus berlubang,letak sesuai.
j) Ekstermitas atas : simetris, sama panjang,gerak aktif, jari
lengkap
k) Ekstermitas bawah : simetris, sama panjang, gerak aktif jari
lengkap.
l) Punggung/spina : tidak ada benjolan spina
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan (NCBSMK) usia 6
jam dengan Ku baik
IV. PENATALAKSANA
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasi pemeriksaan bahwa keadaan
umum bayi dalam keadaan baik dengan hasil TTV : R : 47x/m S
: 36,7 C
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan mengetahui hasil
pemeriksaan
2. Imunisasi HB0 sudah diberikan pukul 09:19 WIB
3. Memandikan bayi dan melakukan perawatan tali pusat dengan
membungkus tali pusat dengan kassa steril serta mencegah
hipotermi pada bayi dengan membedog bayi.
 Evaluasi : tindakan sudah dilakukan bayi sudah dalam keadaan
bersih dan dalam keadaan hangat dengan suhu 36,7 dan tidak
terdapat tanda-tanda infeksi .
4. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi agar
tidak terjadi hipotermi bisa dengan metode kangguru dengan
cara ditempelkan didada ibu dan jaga lingkungan sekitar seperti
hindari ruangan berAc dan menjemur dipagi hari.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya.
2. Mengevaluasi dan mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar
dan menyusui bayi secara on demand
Evaluasi : ibu mengerti dan telah mencoba
3. Memberitahu ibu mengenai perawatan tali pusat yang bersih
dan kering tanpa mengoleskan betadine maupun alkohol
dengan cara membersihkan dengan air bersih lalu dikeringkan
dengan benar.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya.
4. Memberitahu ibu mengenai tanda bahaya pada bayi seperti :
perdarahan tali pusat , tali pusat berbau, kejang dll.jika terdapat
tanda bahaya pada bayi untuk segera dibawa ke fasilitas
kesehatan terdekat.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan memantau dan melihat
kedaan bayinya
5. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : pendokumentasian telah dilakukan.
3.4.3 Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 6 Hari
Tanggal pengkajian : 19-02-2023
Tanggal dan pengkajian : 19-02-2023 jam 11:00 WIB
Tempat : rumah pasien
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayi.
1. Pola nutrisi
Bayi menyusu kuat, dan hanya diberikan ASI saja
2. Pola eliminasi
 BAK 7-8 kali sehari dan BAB 2 kali sehari
3. Riwayat imunisasi
Riwayat imunisasi HB0 pada tanggal 14-02-2023
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Antropometri
a. Berat badan : 3500 gram
b. Panjang badan : 50 cm
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bentuk simetris, warna rambut hitam dan bersih,
tidak ada benjolan dan lesi
b. Mata : simetris, sklera putih,konjungtiva merah muda dan
tidak ada kelainan jarak antara mata dan telinga
c. Hidung : simetris ,keadaan bersih tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada benjolan dan pengeluaran.
d. Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan
e. Mulut : simetris, tidak ada labioskisis, palatoskizis dan
labiopalatoskizis
f. Leher : tidak ada pembengkakan dan benjolan
g. Dada :simetris, tidak ada retraksi dinding dada,bunyi
jantung reguler
h. Abdomen : bentuk simetris, tampak tali pusat sudah lepas dan
kering
i. Kelamin : tidak ada kelainan
j. Punggung : bentuk lurus, tidak ada pembengkakan pada tulang
belakang
k. Ekstermitas atas dan bawah : Bentuk simetris, jumlah jari lengkap,
pergerakan aktif
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai usia masa kehamilannya bahwa bayi
dalam keadaan normal
 IV. PENATALAKSANA
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan
normal
Evaluasi : ibu mengetahui mengenai kondisi bayinya.
2. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan
Evaluasi : ibu akan melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam sekali
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya
4. Memberitahu ibu mengenai personal hygiene seperti memandikan
bayi maksimal 2x sehari dengan air hangat
Evaluasi : ibu telah melakukannya
5. Mengevaluasi ibu mengenai teknik menyusui yang benar dan
menyusui bayi secara on demand
Evaluasi : ibu telah mencoba menyusui bayinya dengan teknik
menyusui yang baik dan bayi disusui dengan sesering mungkin
6. Mengingatkan ibu untuk pemberian imunisasi dasar lengkap sesuai
dengan jadwal yang terdapat dibuku KIA, yaitu imunisasi BCG dan
polio 1 saat bayi berusia 1 bulan atau 28 hari.
Evaluasi : ibu sudah mengerti
7. Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi, seperti malas
menyusu,kejang,nafas tidak normal dll.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui
3.4.4 Asuhan Kebidanan Bayi 14 Hari
Tanggal pengkajian : kamis, 27 Februari 2023
Tanggal dan jam pengkajian : 27 Febuari jam 14.30 WIB
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bayi tidak ada keluhan, bayi menyusu kuat, BAB
2x/hari dan BAK 7-9x/hari dan hanya diberikan ASI saja serta riwayat
imunisasi HB0 pada usia 6 jam lahir dan ingin melalukan imunisasi
BCG dan polio
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
2. Antropometri
a. Berat badan : 3700 gr
b. Respirasi : 48x/menit
c. Suhu : 36,7
3. Pemeriksaan fisik
i. Kepala : bentuk simetris, warna rambut hitam dan bersih,
tidak ada benjolan dan lesi
ii. Mata : simetris, sklera putih,konjungtiva merah muda dan
tidak ada kelainan jarak antara mata dan telinga
iii. Hidung : simetris ,keadaan bersih tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada benjolan dan pengeluaran.
b. Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan
c. Mulut : simetris, tidak ada labioskisis, palatoskizis dan
Labiopalatoskizis
d. Leher : tidak ada pembengkakan dan benjolan
e. Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada,bunyi
jantung reguler
i. Abdomen : bentuk simetris, tampak tali pusat sudah lepas dan
Kering
f. Kelamin : tidak ada kelainan
g. Punggung : bentuk lurus, tidak ada pembengkakan pada tulang
belakang
h. Ekstermitas atas : simetris, tidak ada kelainan dan refleks
grasping positif
i. Ekstermitas bawah : simetris, tidak ada kelainan dan repleks
babinski positif
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai usia masa kehamilannya usia 14 hari
dengan keadaan baik
IV. PENATALAKSANA
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan
normal.
 Evaluasi : ibu mengetahui kondisi bayinya
2. Memberitahu ibu untuk dilakukan imunisasi BSG dan polio 1 pada
usia bayi 1 bulan
Evaluasi : ibu mengetahui bahwa bayi harus dilakukan imunisasi
BCG dan polio 1 pada usia 1 bulan
3. Memberitahu ibu mengenai personal hygiene seperti memandikan
bayi 2x sehari dengan air hangat
Evaluasi : ibu telah melakukannya
4. Memberitahu ibu mengenai tanda bahaya bayi, seperti bayi tidak
mau menyusu, terdapat tarikan dingding dada bawah, kejang, tidak
sadar, nafas bayi cepat >60x/menit, tampak biru pada bibir, badan
bayi kuning,tangan dan kaki terasa dingin dan juga demam. Ibu dan
keluarga harus segera mambawa bayi ke petugas kesehatan terdekat
jika terdapat tanda bahaya pada bayi di atas.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan memahaminya.
5. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk tetap memberikan ASI
Eksklusif selama 6 bulan
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya