PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY M G3P2A0 GRAVIDA 37 MINGGU Di BPM BIDAN ELMA AMD.Keb

No Medrec : 014
Tgl Masuk : 10 Desember 2022
Tgl & jam pengkajian : 10 Desember 2022 / jam 16.05 WIB
Nama Pengkaji : Bd. Septi Nur Aisyiyah

A. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : NY.M TN.A
Umur : 29 Tahun 39 Tahun.
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerja Swasta
Alamat : KP.Cisande Rt 07 Rw 02 KP.Cisande Rt 07 Rw
02
Desa Cimahi Desa Cimahi
No.Tlp : 085819298431 085819298431

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Ibu Ingin Memeriksakan Kehamilannya

2. Keluhan utama
Ibu merasa sesak nafas, nafas pendek dan mudah lelah

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G2P1A0
b. HPHT : 28 Februarii 2022 UK : 37 minngu 5 TP : 05 Januari 2023
c. Gerakan janin : 10x Dalam 24 Jam
d. Keluhan saat hamil muda : Mual Muntah
e. Imunisasi TT : TT4
f. Obat yang dikonsumsi : Tablet tambah darah dan Calcium
4 Riwayat Haid
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 7 hari
d. Banyaknya : 2-3x ganti pebalut
e. Dismenorhoe : Ya pada hari 1-3 menstruasi
5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Enyulit Anak Nifas

Tahun Kehamila
Hami UK Jenis Penolon
Persalina n& AS Penyuli
l Ke Persalinan g JK BB PB
n Persalina I t
n
1 2012 38minn Pervagina Bidan Tidak P 280 49 Y Tidak
gu m ada R 0 gr Cm A Ada
2 2015 39ming pervagina Bidan Tidak L 320 50c ya Tidak
gu m ada K 0 gr m ada

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak Pernah
e. Lainnya : -

7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Pil Kb
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi yang lalu :-
d. Lamanya pemakaian : 2 tahun
e. Alasan berhenti : Ingin mempunyai anak lagI

8. Riwayat Penyakit yang Lalu :

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun, tidak mempunyai rieayat penyakit turunan
(jantung, hipertensi, diabetes), dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular (HIV, Hepatitis B, Sifilis)
9. Pola Nutrisi
a. Makan : 3X/hari (teratur)
b. Pantang Makan : Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan
c. Minum : Ibu mengatakan tidak ada pantangan minuman
10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1-2X/hari
b. BAK : 5-6X/hari
c. Masalah : Tidak ada
11 Pola Tidur
a. Malam : 6-8 jam
b. Siang : 1-2 jam
c. Masalah : Tidak ada
12 Data Sosial
 a. Dukungan Suami : Ibu mengatakan suami mendukung pada kehamilan ini
b. Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga mendukung pada kehamilan ini
c. Masalah : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Copmposmentis
2. Antopometri
a. Berat badan : 69 cm
b. Tinggi badan : 160 cm
c. LILA : 30,5 Cm
3. Tanda-tanda vital
a. TD : 100/80mmHg
b. Nadi : 82X / menit
c. Suhu : 36,7X / menit
d. Pernafasan : 18X / menit
4. Kepala
a. Rambut : kulit kepala tampak bersih, rambut berwarna hitam, tidak rontok dan tidak ada
ketombe
b. Mata : Konjungtiva : merah muda (tidak anemis)
Sklera : Putih (tidak ikteris)
Pengelihatan : fungsi penglihatan normal
c. Telinga : Bentuk simestris, tampak bersih, tidak terlihat pengeluaran serumen, fungsi
pendengaran normal
d. Hidung : Bentuk simestris, tampak bersih, tidak terlihat pengeluaran, fungsi pendengaran
normal
e. Mulut : Bentuk simetris, tampak bersih, tidak tampak stomatitis, lidah tidak kotor, dan tidak
ada caries dentis
f. Leher : Bentuk simestris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak teraba
pembesaran vena jugularis
limfe, dan tidak teraba vena jugularis
5. Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
a. Paru – paru : tidak dilakukan
b. Jantung : tidak dilakukan
c. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)
 Putting susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak ada
 Ekskresi : Terdapat Pengeluaran colostrum
6. Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk : Simestris
 Striae : Terdapat Striae
 Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
  Tinggi fundus uteri : 29cm
 Lingkar perut : 110 cm
 Posisi janin
 Leopold I : Teraba lunak, besar, tidak melenting (bokong)
 Leopold II : Pada bagian kiri ibu teraba keras, panjang datar dan memanjang (puki), bagian kanan
ibu teraba bagian terecil janin
 Leopold III : teraba keras, bulat dan melenting (kepala)
 Leopold IV : waktu perabaan kedua tangan saling menyatu, bagian terbawah janin belum masuk pap
(Konvergen)
 Kontraksi uterus : Tidak ada\
 Auskultasi DJJ : 142X/Menit
 Bising usus : +

7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

a.Bentuk : Siestris
b.Varices : Tidak ada varices
c.Oedema : Tidak ada oedema
d.Massa / Kista : Tidak teraba masa
e.Pengeluaran : Tidak terdapat pengeluaran
8. Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : tidak dilakukan
c. Pembukaan : tidak dilakukan
d. Ketuban : tidak dilakukan
e. Presentasi : tidak dilakukan
9. Penurunan kepala : -Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki :simestris d. Tangan : simestris
b. Kuku : Kaki : Pendek dan bersih Tangan : Pendek dan bersih
c. Refleks patella : (+)
d. Oedema : Tida ada oedema
10. Kulit
a. Warna : kuning langsat tidak pucat
b. Turgor : normal kembali ≥ 2 det
11. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
 Protein : Tidak dilakukan
 Reduksi : Tidak dilakukan
 Urobilin : Tidak dilakukan
 Bilirubin : Tidak dilakukan

b. Pemeriksaan darah
 Hb : 12,5gr/dl
 Golongan darah : Tidak dilakukan
 VDRL : Tidak dilakukan
 c. Pemeriksaan pap smear :-
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan :-

D. ANALISA
NY.M usia 96 tahun G3P2AO Gravida 37 minggu 5 hari

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya Dalam kedaan baik baik saja
TTV Dalam batas normal
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut jantung janin terdengar 142x/menit teratur
Umur kehamilan 28 mingu 5 hari, presentasi kepala
Ev : ibu mengerti dan mengetahuinya
2. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu rasakan adalah hal yang normal pada trimester 3 Karena Ketika
rahim membesar dan membesar dan menempati makin banyak rongga perut, organ-organ lain terdesak
dan terdorong ke atas. Ini menyebabkan orang sulit bernapas ketika mengeluarkan tenaga sedikit saja.
Menjelang akhir, ketika kepala bayi mulai masuk ke panggul, ini mulai reda.
Hal ini ditambah tekanan pada diafragma, menurunkan perasaan atau kesadaran tentang kesulitan
bernapas atau sesak naps. Banyak wanita cenderung merespons hal ini dengan cara melakukan
hiperventilasi.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan mengetahuinya
3. Memberitahu ibu cara mengatasi keluhan tersebut Mendorong wanita untuk secara sadar mengatur
kecepatan dan kedalaman pernapasannya pada kisaran normal saat ia menyadari ia sedang mengalami
hiperventilasi, Hindari melakukan aktifitas dan olahraga yang berat dan stirahat yang cukup, serta
menganjurkan ibu untuk tidur miring, khususnya tidur miring kiri selama kehamilan.
4. Mengajarkan ibu senam hamil untuk mengurangi ketidaknyamanan yang ibu rasakan pada trimester 3
Evaluasi : ibu mengerti dan dapat melakukannya
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan melakukan anjuran bidan
5. Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe, ikan, telur, daging,
keju, sayur mayur dan serat serta buah dan minum minimal 8 gelas sehari
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, dan mengurangi pekerjaan berat yang membuat ibu
kelelahan
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan bersedia melakukannya
7. Memberikan KIE tentang ketidaknyamanan pada trimester 3 yaitu nyeri punggug bawah dan pinggang
sampai ke kaki, mudah capek, susah buang air besar, kesemutan, nafas menjadi pendek, sering buang air
kecil, nyeri ulu hati, bengkak pada kaki, kram pada kaki dan tangan, perut kembung, varises, sakit kepala,
dan palpitasi
Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahuinya

8. Menjelaskan kepada ibu untuk persiapan persalinan seperti tabulin, kendaraan, pendonor darah dan
pendamping persalinan ibu yang akan ditolong tenaga kesehatan.
9. Memberikan vitamin pada ibu berupa calcium untuk pertumbuhan tulang janin dan mencegah preklamsi
pada ibu serta memberi tablet besi Fe untuk memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah
anemia selama hamil, dengan aturan minum sehari 1 kali minum.
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
10. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 2 minggu lagi atau sebelum 1 bulan jika ibu mengalami masalah
kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan
 Bandung,10 Desember 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Dhini Wahyuni, S.S.T., M.Tr.Keb Elma Fitriani Yulianti Amd.Keb

Mahasiswa

Septi Nur Aisyiyah