ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS PADA

NY.N P2 A0 1 JAM POST PARTUM

DI PUSKESMAS KLANDASAN ILIR

KOTA BALIKPAPAN

TAHUN 2022

LANGKAH I PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama Klien : Ny.N Nama suami : Tn.M

Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Gol darah :O Gol darah :-
Alamat : Jl. Let TNI,
RT.24
Klandasan Ilir
B. Anamnesa
Tanggal : Selasa,07 oktober 2022
Oleh : Siti syaibatul aslamiyah, dibawah supervisi:
1. Nila Trisna Yulianti, S.SiT., M.Keb
1. Alasan kunjungan saat Ini : Ibu mengatakan baru saja melahirkan
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri bagian perut
3. Kebutuhan Biologis
a. Nafsu Makan : Meningkat Tidak

b. Mobilisasi Berbaring di tempat tidur Duduk

 beraktivitas

(Miring kanan dan kiri)

c. Diet / Makan : Nasi, sayur, buah, lauk pauk

Porsi : 1 piring

Frekuensi : 3x sehari

d. Miksi : Sudah Belum

:
e. Defekasi Sudah Belum

f. Aktivitas sehari – hari

1). Istirahat dan tidur : Cukup, siang ± 1 -2 jam, malam ± 6 -8 jam

2). Kegiatan : Mobilisasi, merawat bayinya

4. Riwayat Persalinan
a. Tempat Melahirkan : Puskesmas Klandasan Ilir Kota Balikpapan
b. Tanggal/Jam : 07 oktober 2022 / 11.30 WITA
c. Ditolong Oleh : Bidan
d. Jenis Persalinan : Spontan
e. Lama persalinan :
1) Kala I : 5 jam
2) Kala II : 15 menit
3) Kala III : 5 menit
4) Kala IV : 2 jam
f. Penyulit Dalam Persalinan : Ada Tidak ada
 2. Penyakit/ Operasi yang pernah dialami : Ada Tidak ada
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu :
Komplikasi Bayi Nifas
TTL/Usia Usia Tempat Jenis Penolong
No J PB BB Keadaa
Anak Kehamilan Persalinan Persalinan Persalinan Ibu Anak Keadaan Lactasi
K (cm) (gr) n
38
1 5 Tahun PKM KI Normal Bidan - - P 48 3.2 Baik Baik Baik
minggu
40-41
2 Hamil Ini PKM KI Normal Bidan - - L 51 3,1 Baik Baik Baik
minggu
4. Riwayat Seksual
a. Frekuensi : Tidak ada
b. Keluhan : Tidak ada
5. Riwayat Kontrasepsi
a. Jenis KB yang dipakai sebelum hamil : Tidak pernah
b. Lamanya : Tidak ada
c. Alasan Berhenti : Tidak ada
d. Rencana Kb yang akan digunakan setelah melahirkan : KB Suntik 3 bulan
6. Aspek Psikososial
a. Reaksi ibu terhadap bayi : Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya
b. Reaksi ibu terhadap proses melahirkan : Ibu mengatakan bersemangat dan
selalu berpikir positif saat proses persalinan
c. Pola Pengasuhan bayi :Iibu mengatakan ingin mengasuh dan merawat
bayinya sendiri
d. Dukungan keluarga, pasangan dan masyarakat untuk perawatan bayi :
Keluarga dan suami sangat mendukung perawatan bayinya.
e. Adat istiadat dalam keluarga yang berkaitan dengan masa nifas :Tidak
Ada
f. Jaminan Kesehatan : Tidak ada, Umum

C. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – Tanda Vital :

a. Tekanan darah : 100/70 mmHg

→ MAP = Sistolik + (2x diastole) : 3
= 100 + (2 x 70) : 3
 = 100 + 140 : 3

= 240 : 3

= 80 mmHg → Nilai MAP Pasien dinyatakan

normal MAP berkisar antara 70-100 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Suhu : 36,5 ◦C
d. Pernapasan : 20 x/menit
4. BB sebelum hamil : 68 kg
5. BB sekarang : 76 kg
6. Pemeriksaan Fisik :

a. Kepala

Kulit kepala :Bersih Tidak Bersih

Ada Lesi Tidak ada lesi

Ada Ketombe Tidak Ada Ketombe

Rambut :Lurus Ikal

Rontok Tidak Rontok

Merata Tidak Merata

b. Muka

Bentuk wajah : Simetris Asimetris

 Odema Tidak ada odema

c. Mata

Konjungtiva :Pucat Tidak Pucat

Sclera :Putih Tidak berwarna putih

Kelopak mata : Odema Tidak odema

d. Hidung

Bentuk hidung :Simetris Tidak Simetris

 Pengeluaran :Ada Tidak Ada

Nyeri tekan :Ada Tidak Ada

e. Telinga

Bentuk telinga :Simetris Tidak Simetris

Fungsi Pendengaran :Baik Tidak Baik

Pengeluaran :Ada Tidak Ada

f. Mulut

Bibir :Pucat Tidak Pucat

 Kering Lembab

Gusi :Meradang Tidak Meradang

Stomatitis : Meradang Tidak Meradang

Gigi : Berlubang Tidak Berlubang

Lidah : Bersih Tidak Bersih

Caries Destis : Ada Tidak Ada

Kelainan : Ada Tidak Ada

g. Leher

Kelenjar limfe :  Membesar  Tidak Membesar

Kelenjar tiroid :  Membesar  Tidak Membesar

Vena jugularis :  Meningkat  Tidak Meningkat

h. Aksila

Luka bekas operasi : Ada  Tidak Ada

Kelenjar Getah bening :  Membesar Tidak Membesar

Lain-lain : Tidak ada

i. Payudara

Bentuk : Simetris Asimetris

Putting Susu

1. Kanan : Menonjol Tidak Menonjol

 2. Kiri : Menonjol Tidak Menonjol

Areola : Hiperpigmentasi  Tidak Hiperpigmentasik

Kolostrum :  Tidak ada Ada

Bekas Operasi :  Tidak ada Ada

j. Abdomen

Bentuk : Simetris Asimetris

 Memanjang  Melebar/Melintang

Linea : Alba Nigra

Striae : Albicans Livide

Luka Bekas operasi : Ada Tidak Ada

TFU : 2 jari dibawah pusat

Uterus Kontraksi : Keras

Kandung Kemih : Kosong

k. Vagina
Varises : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Perineum : Tidak ada
Luka parut : Tidak ada
Fistula : Tidak ada
Pemeriksaan dalam (bila ada indikasi): Tidak ada
Lain–lain : Tidak ada
Jika ada, jelaskan
l. Ekstremitas
Extremitas atas : Edema  Tidak edema
 Turgor baik  Turgor Buruk
Refleks Baik  Refleks Buruk
Akral hangat  Akral Dingin
 Kuku :
Kuku Panjang Kuku Pendek
Bersih Kotor
Extremitas bawah : Edema Tidak edema
Turgor baik Turgor Buruk
Refleks Baik Refleks Buruk
Akral hangat Akral Dingin
Kuku :
Kuku Panjang Kuku Pendek
Bersih Kotor
LANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASAR
Tanggal :07 oktober 2022 Pukul : 13.30 WITA

Diagnosa Dasar

P2 A0 post partum DS :
1 Jam dengan
1. Ibu mengatakan baru saja melahirkan
fisiologis
1. Ibu mengatakan nyeri bagian perut

2. DO :

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compomentis

Tekanan Darah : 100/70 mmhg

→MAP = sistolik + (2 x diastole) : 3

= 100 + (2 x 70) : 3

= 100 + 140 : 3

= 240 : 3

= 80 mmHg → nilai MAP pasien

Dinyatakan normal karena nilai

Normal MAP berkisar antara 70-100

mmHg
 Suhu : 36,5 °C

Nadi : 80 kali/ menit

Respirasi : 20 kali/ menit

2. Pemeriksaan fisik :

a. Muka : Tidak tampak oedema, tidak pucat

b. Mata : Konjungtiva tidak anemis dan

sclera tidak Ikterik

c. Payudara : Puting susu kiri kanan menonjol,

areolla hyperpigmentasi, pengeleruaran

kolostrum ada, tidak ada bekas operasi

d. Abdomen : tidak ada bekas operasi, TFU 2 jari

dibawah pusat, kandung kemih kosong

e. Vagina : Varises tidak ada, lochea rubra atau

kruenta jumlah lochea sedikit, perineum basah,

luka

parut ada, luka jahitan ada, odema tidak ada.

Masalah Dasar

Tidak Ada Tidak Ada

 Kebutuhan Dasar

Tidak Ada Tidak Ada

LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada

LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak Ada

LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal : 07 oktober 2022 Pukul : 13.35 WITA

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2. Berikan asuhan pada masa nifas 6-8 jam postpartum seperti :

a. Mendeteksi adanya perdarahan

b. KIE cara pencegahan perdarahan

c. Pemberian ASI

d. Menjaga bayi agar tetap hangat

e. Pantau 2 jam pertama setelah melahirkan

3. Berikan KIE kepada ibu tentang :

a. Kebersihan Diri

b. Istirahat

c. Nutrisi

d. Mobilisasi

4. Buat kesepakatan kunjungan ulang.

5. Lakukan pendokumentasian
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal : 07 oktober 2022 Pukul : 13.40 WITA

1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi

dalam keadaan baik dan sehat.

2. Memberikan asuhan kepada ibu 6-8 jam pertama post partum :

a. Mencegah perdarahan masa nifas oleh karena atonia uteri dengan melakukan

observasi pada 1 jam pertama setiap 15 menit sekali dan 1 jam kedua setiap 30

menit sekali.

b. Mendeteksi dan perawatan penyebab lain perdarahan serta melakukan rujukan

jika terjadi perdarahan berlanjut.

c. Memberikan konseling kepada ibu dan keluarga tentang cara mencegah

perdarahan yang disebabkan atonia uteri, dengan mengajarkan bagaimana cara

melakukan masase uterus.

d. Pemberian ASI awal, pemberian ASI harus dilakukan sesering mungkin.

Bayi akan merasa lapar dan ingin minum ASI setiap on deman atau 10-12

kali dalam 24 jam. Bila bayi tidak minta diberi ASI, menganjurkan ibu untuk

memberikan ASI setidaknya setiap 2 jam atau 15 menit sekali.

e. Mengaajarkan kepada ibu cara mempererat hubungan antara ibu dan bayi baru

lahir dengan melakukan rawat gabung antara ibu dengan bayinya.

f. Menjaga bayi tetap sehat melalui pencegahan hipotermi, dengan memakaikan

bayi pakaian, topi serta selimut.

g. Setelah bidan melakukan pertolongna persalinan, maka bidan harus menjaga

ibu dan bayi untuk 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai keadaa ibu

dan bayi baru lahir dalam keaadaan baik

3. Memberikan pendidikan kesehatan (KIE), antara lain :

a. Menjaga kebersihan diri

Menjaga kebersihan dengan cara mandi minimal 2x/hari, mengganti pakaian

bila terasa gerah dan berkeringat, menjaga kebersihan payudara, dan

mengganti pembalut sesering mungkin jika terasa sudah penuh

 b. Istirahat bagi ibu nifas

Istirahat yang cukup sangat dibutuhkan bagi ibu nifas, ibu nifas dianjurkan

untuk tidur siang selama ± 2 jam/ hari dan tidur malam ± 8 jam/ hari.

c. Nutrisi

Nutrisi atau gizi ibu nifas adalah zat-zat makanan yang sangat diperlukan

untuk pertumbuhan kesehatan ibu dan bayi pada masa nifas. Berfungsi sebagai

sumber tenaga, metabolisme tubuh, dan meningkatkan produksi ASI.

d. Mobilisasi

Mobilisasi dini sangat diperlukan bagi setiap pasien agar tubuh tetap sehat,

terjaga, dan tetap mempertahankan keadaan fungsi tubuh. Dimulai dari miring

kanan dan kiri kemudian duduk serta berjalan secara perlahan.

4. Buat kesepakatan kunjungan ulang. Merencanakan kunjungan nifas berikutnya.

Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan nifas minimal 4 kali yaitu

pada 2-6 jam setelah melahirkan, 6 hari setelah melahirkan, 2 minggu setelah

melahirkan dan 6 minggu setelah melahirkan.

5. Melakukan pendokumentasian di asuhan kebidanan pada ibu nifas dan SOAP.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal : 02 Agustus 2022 Pukul : 13.45 WITA

1. Telah dijelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan dengan hasil, tekanan darah

100/70 mmHg, MAP 80 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu

36,5 ⁰C, kontraksi uterus baik, kandung kemih ibu kosong, TFU 2 jari dibawah

pusat, perdarahan ± 40 cc, dan ibu merasa senang mendengar jika keadaannya

dalam keadaan baik.

2. Telah diberikan kepada ibu asuhan pada 6-8 jam pertama kepada ibu

a. Setelah dilakukan pemantauan pada 2 jam pertama ibu tidak mengalami

perdarahan keadaan ibu dalam keadaan baik.

b. Ibu sudah mengerti dan paham bagaimana cara melakukan masase uterus

dan bersedia melakukannya.

 c. Pemberian ASI awal pada bayi sudah diberikan dan ibu bersedia untuk

sering memberikan ASI kepada bayinya.

d. Ibu dan bayinya sudah dilakukan rawat gabung untuk mempererat

hubungan anara ibu dan bayinya, ibu merasa senang

e. Suhu tubuh pada bayi dalam keadaan normal dengan melakukan

pencegahan hipotermi pada bayi

f. Pada 2 jam pertama setelah kelahiran keadaan ibu dan bayi baru lahir

dalam keaadaan baik dan sehat ibu merasa senang.

3. Setelah diberikan KIE ibu mengerti dan paham :

a. Ibu bersedia untuk selalu menjaga kebersihan dirinya dengan cara mandi

minimal 2x/hari, sering mengganti pembalut.

b. Ibu bersedia menjaga pola istirahatnya yang cukup dirumah

c. Ibu bersedia untuk makan-makanan yang bergizi dan tidak ada pantangan

makanan setelah melahirkan seperti telur, sayur-sayuran hijau, ikan

d. Ibu sudah bisa miring kiri dan kanan, duduk dan berjalan setelah pasca

melahirkan.

4. Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan ulang kembali pada 6 hari post partum.

5. Telah dilakukan pendokumentasia di asuhan kebidanan pada ibu nifas dan

SOAP.
 DOKUMENTASI KEBIDANAN KUNJUNGAN NIFAS

Tgl : 07 oktober 2022 Jam: 13.30 WITA

S : Ibu mengatakan :

1. Ibu mengatakan baru saja melahirkan

2. Ibu mengatakan nyeri bagian perut

O :

1. Keadaan umum :

Keadaan emosional : Baik Kesadaran

: Composmetis

2. Tanda – tanda vital

Tekanan darah : 100/70mmHg

→MAP = sistolik + (2 x diastole) : 3

= 100 + (2 x 70) : 3

= 100 + 140 : 3

= 240 : 3

= 80 mmHg → nilai MAP pasien

Dinyatakan normal karena nilai normal

MAP berkisar antara 70-100 mmHg

 Nadi : 80 x/mnt

Suhu : 36,5 °C

Pernapasan : 20 x/mnt

3. Pemeriksaan Fisik :

a. Muka : Tidak tampak oedema, tidak pucat

b. Mata : Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak Ikterik

c. Payudara : puting susu kiri kanan menonjol, areolla

hyperpigmentasi, pengeleruaran kolostrum ada,

tidak ada bekas operasi,

d. Abdomen : tidak ada bekas operasi, tfu 2 jari dibawah pusat,

kandung kemih kosong. Kontraksi uterus baik.

e. Vagina : varises tidak ada, lochea rubra, jumlah

lochea banyak, perenium basah, luka parut tidak ada,

luka jahitan ada, oedema tidak ada

f. Ekstremitas Bawah : odem pada kaki tidak ada, varises tidak ada,

Thromboflebitis tidak ada

A : P2 A0 Post Partum 1 Jam dengan Fisiologis

Masalah potensial : Tidak ada

Tindakan segera : Tidak ada

P:
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan, Telah dijelaskan kepada ibu hasil
pemeriksaan dengan hasil, tekanan darah 100/70 mmHg, MAP 80 mmHg,
nadi 80x/menit, perafasan 20 x/menit, suhu 36,5ºC, kontraksi uterus baik,
kandung kemih ibu kosong, TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan ± 25 cc,
dan ibu merasa senang mendengar jika keadaannya dalam keadaan baik.
2. Telah Berikan asuhan pada masa nifas 6-8 jam postpartum seperti :
a. Setelah dilakukan pemantauan pada 2 jam pertama ibu tidak mengalami
perdarahan keadaan ibu dalam keadaan baik.
b. Ibu sudah mengerti dan paham bagaimana cara melakukan masase uterus
dan bersedia melakukannya.
c. Pemberian ASI awal pada bayi sudah diberikan dan ibu bersedia untuk
sering memberikan ASI kepada bayinya.
d. Ibu dan bayinya sudah dilakukan rawat gabung untuk mempererat
hubungan anara ibu dan bayinya, ibu merasa senang
e. Suhu tubuh pada bayi dalam keadaan normal dengan melakukan
pencegahan hipotermi pada bayi
f. Pada 2 jam pertama setelah kelahiran keadaan ibu dan bayi baru lahir
dalam keaadaan baik dan sehat ibu merasa senang.
3. Berikan KIE kepada ibu tentang :
a. Kebersihan Diri, Ibu bersedia untuk selalu menjaga kebersihan
b. dirinya dengan cara mandi minimal 2x/hari, sering mengganti pembalut
dan kompres betadine pada setiap kali BAB dan BAK.
c. Istirahat, Ibu bersedia menjaga pola istirahatnya yang cukup dirumah
d. Nutrisi, Ibu bersedia untuk makan-makanan yang bergizi dan tidak ada
pantangan makanan setelah melahirkan seperti telur, sayur-sayuran hijau,
ikan
e. Mobilisasi dini, Ibu sudah bisa miring kiri dan kanan, duduk dan berjalan
setelah pasca melahirkan.
f. Teknik menyusui yang benar yaitu, ibu duduk bersandar dengan posisi
yang nyaman, pastikan perut bayi menempel pada perut ibu, posisi kepala
bayi berada pada lipatan siku ibu, punggung bayi di lengan ibu, bokong
bayi berada pada telapak tangan ibu, mulut bayi terbuka lebar, pastikan
hidung bayi tidak tertutup, areola bagian bawah lebih banyak masuk ke
 dalam mulut bayi, dagu bayi menempel pada payudara ibu, bayi
menghisap tanpa berbunyi. Setelah menyusui sendawakan bayi dengan
cara meletakkan bayi di dada dan miringkan wajah bayi pada bahu ibu
kemudian tepuk-tepuk hingga berendawa.
4. Buat kesepakatan kunjungan ulang, Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan
rumah kembali pada 6 hari post partum
5. Lakukan pendokumentasian, telah dilakukan pendokumentasian di asuhan
kebidanan pada ibu nifas dan SOAP.
 LEMBAR PERSETUJUAN

Manajemen Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin ini telah diperiksa dan
disetujui oleh Pembimbing Akademik dan Pembimbing Lahan Pada Tanggal
Agustus 2022

Balikpapan, oktober 2022

Mahasiswi

(Aulia Noviyani)
NIM.1911407815401017

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan / CI

(Nila Trisna Yulianti, S.SiT., M.Keb) ( )

NIDN.1112708903 NIP.
ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS PADA

NY.N P2 A0 1 JAM POST PARTUM

DI PUSKESMAS KLANDASAN ILIR

KOTA BALIKPAPAN

TAHUN 2022

SITI SYAIBATUL ASLAMIYAH

NIM. 1911407815401017

DOSENPEMBIMBING
DEWI ARI SASANTI, S.ST.,M.Kes
NIDN. 1112708903

AKADEMI KEBIDANAN
BORNEO MEDISTRA
BALIKPAPAN
TAHUN 2021/2022