PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY. Z. 30 TH G2P1A0 GRAVIDA 25 MINGGU Di BPM BIDAN ELMA AMD.KEB KABUPATEN
SUKABUMI TAHUN 2022

No Medrec : 002
Tgl Masuk : 11-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 11-12-2022/08.00
Nama Pengkaji : Septi Nur Aisyiyah

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. z Tn. L.
Umur : 30 tahun 37 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Perum ali Caringin . Perum ali Caringin
No.Tlp : 08126556xxxx 08126556xxxx

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke-2, 6 bulan. Hendak kontrol ulang kehamilan.
2 Keluhan utama
Tidak ada keluhan.
3 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G2P1A0
b. HPHT : 10-05-2022 UK : 27-28 minggu TP : 17-02-2023
c. Gerakan janin : dirasakan
d. Keluhan saat hamil muda : mual muntah
e. Imunisasi TT : lengkap
f. Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
4 Riwayat Haid

a. Menarche : 11 tahun d. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

b. Siklus : 28 hari e. Dismenorhoe : ada
c. Lamanya : 7 hari

5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2017 9 spp bidan Tak L 3200 50 ya tak
2 Hamil ini

6 Riwayat Ginekologi

a. Infertilitas : tidak ada kelainan d. Operasi : tidak ada

b. Massa : tidak ada e. Lainnya : tidak ada kelainan
c. Penyakit : tidak ada

7 Riwayat KB
 a. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada d. Lamanya pemakaian : 4 tahun
b. Keluhan : tidak ada e. Alasan berhenti : hamil
c. Kontrasepsi yang lalu : suntik 3 bulan

8 Riwayat Penyakit yang Lalu : tidak ada

9 Pola Nutrisi
a. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : tidak ada
c. Minum : 10 gelas/hari.
10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 8-10 X/hari
c. Masalah : tidak ada
11 Pola Tidur
a. Malam : 7 jam
b. Siang : 1 jam
c. Masalah : tidak ada
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : baik
b. Dukungan keluarga : baik
c. Masalah : tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran :
2 Antopometri

a. Berat badan : 70 cm c. LILA : 25 cm

b. Tinggi badan : 150 cm

3 Tanda-tanda vital

a. TD : 110/70 mmHg c. Suhu : 36.5 X / menit

b. Nadi : 98 X / menit d. Pernafasan : 22 X / menit

4 Kepala
a. Rambut : tidak ada kelainan
b. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikhterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
c. Telinga : tidak ada kelainan
d. Hidung : tidak ada kelainan
e. Mulut : tidak ada kelainan
f. Leher : tidak ada kelainan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
a. Paru – paru : tidak ada kelainan
b. Jantung : tidak ada kelai
c. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

6 Abdomen

a. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold II : puki

 Striae : ada  Leopold III : kepala
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold IV : konvergen 5/5
b. Palpasi  Kontraksi uterus : tidak ada
 Tinggi fundus uteri : 22 cm c. Auskultasi
 Lingkar perut : 102 cm  DJJ : 145 bpm
 Posisi janin  Bising usus : 15x
 Leopold I : bokong
 7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

a. Bentuk : tidak dilakukan. d. Massa / Kista : …………………………………..

b. Varices : ………………………………. e. Pengeluaran : …………………………………..
c. Oedema : ……………………………….

8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

a. Vulva / vagina : tidak dilakukan d. Ketuban : …………………………………..

b. Portio : ………………………………… e. Presentasi : …………………………………..
c. Pembukaan : ………………………………… f. Penurunan kepala : …………………………………..

9 Ekstremitas (tangan & kaki)

a. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
b. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
c. Refleks patella : ada
d. Oedema : tak
10. Kulit
a. Warna : putih
b. Turgor : baik
11. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

b. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dilakukan
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
c. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : USG

D. ANALISA
Ny. Z. 30 tahun G2P1A0 gravida 25 minggu

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
2. Memberikan penkes terkait perubahan fisik dan psikologis hamil trimester 2
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
3. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 2
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
4. Memberikan suplementasi FE sesuai kebutuhan
Ev: klien sudah diberikan tablet FE dan sudah menerima informasi cara mengonsumsinya.
5. Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan
Ev: Klien akan kontrol 1 bulan kemudian

Sukabumi, 11 Desember 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Dhini Wahyuni, S.S.T., M.Tr.Keb Elma Fitriani Yulianti Amd.Keb

Mahasiswa

Septi Nur Aisyiyah