PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY.V G3P2A0 GRAVIDA 32 MINGGU Di BPM BIDAN ELMA AMD.Keb

No Medrec : 030
Tgl Masuk : 10 Desember 2022
Tgl & jam pengkajian : 10 Desember 2022 / jam 18.05 WIB
Nama Pengkaji : Bd. Septi Nur Aisyiyah

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : NY.V TN.A
Umur : 32 Tahun 39 Tahun.
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerja Swasta
Alamat : KP.Cibiru Rt 07 Rw 02 KP.Cibiru Rt 07 Rw 02
Desa Sukadamai Desa Sukadamai
No.Tlp : 085819298431 085819298431

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Ibu Ingin Memeriksakan Kehamilannya

2.Keluhan utama
Benkak pada kaki dan tangan

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G3P2A0
b. HPHT : 20 April 2022 UK : 36 minngu 5 TP : 27 Januari 2023
c. Gerakan janin : 10x Dalam 24 Jam
d. Keluhan saat hamil muda : Mual Muntah
e. Imunisasi TT : TT4
f. Obat yang dikonsumsi : Tablet tambah darah dan Calcium
4 Riwayat Haid
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 7 hari
d. Banyaknya : 2-3x ganti pebalut
e. Dismenorhoe : Ya pada hari 1-3 menstruasi
5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Hami Tahun UK Jenis Penolon Enyulit Anak Nifas

l Ke Persalina Persalinan g Kehamila JK BB PB AS Penyuli
n n& I t
 Persalina
1 2012 38minn Pervagina Bidan n
Tidak P 280 49 Y Tidak
gu m ada R 0 gr Cm A Ada
2 2015 39ming pervagina Bidan Tidak L 320 50c ya Tidak
gu m ada K 0 gr m ada

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak Pernah
Lainnya :-

7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Pil Kb
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi yang lalu :-
d. Lamanya pemakaian : 2 tahun
e. Alasan berhenti : Ingin mempunyai
anak lagi

8. Riwayat Penyakit yang Lalu :

bu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun, tidak mempunyai rieayat penyakit turunan
(jantung, hipertensi, diabetes), dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular (HIV, Hepatitis B, Sifilis)
9. Pola Nutrisi
a. Makan : 3X/hari (teratur)
b. Pantang Makan : Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan
c. Minum : Ibu mengatakan tidak ada pantangan minuman
10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1-2X/hari
b. BAK : 5-6X/hari
c. Masalah : Tidak ada
11 Pola Tidur
a. Malam : 6-8 jam
b. Siang : 1-2 jam
c. Masalah : Tidak ada
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : Ibu mengatakan suami mendukung pada kehamilan ini
b. Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga mendukung pada kehamilan ini
c. Masalah : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Copmposmentis
2. Antopometri
 a. Berat badan : 69 cm
b. Tinggi badan : 160 cm
c. LILA : 30,5 Cm
3. Tanda-tanda vital
a. TD : 13080mmHg
b. Nadi : 82X / menit
c. Suhu : 36,7X / menit
d. Pernafasan : 18X / menit
4. Kepala
a. Rambut : kulit kepala tampak bersih, rambut berwarna hitam, tidak rontok dan tidak ada
ketombe
b. Mata : Konjungtiva : merah muda (tidak anemis)
Sklera : Putih (tidak ikteris)
Pengelihatan : fungsi penglihatan normal
c. Telinga : Bentuk simestris, tampak bersih, tidak terlihat pengeluaran serumen, fungsi
pendengaran normal
d. Hidung : Bentuk simestris, tampak bersih, tidak terlihat pengeluaran, fungsi pendengaran
normal
e. Mulut : Bentuk simetris, tampak bersih, tidak tampak stomatitis, lidah tidak kotor, dan tidak
ada caries dentis
f. Leher : Bentuk simestris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar
limfe, dan tidak teraba vena jugularis
5. Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
a. Paru – paru : tidak dilakukan
b. Jantung : tidak dilakukan
c. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)
 Putting susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak ada
 Ekskresi : Terdapat
Pengeluaram
colostrum
6. Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk : Simestris
 Striae : Terdapat Striae
 Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
 Tinggi fundus uteri : 29cm
 Lingkar perut : 110 cm
 Posisi janin
 Leopold I : Teraba lunak, besar, tidak melenting (bokong)
  Leopold II : Pada bagian kiri ibu teraba keras, panjang datar dan memanjang (puki), bagian kanan
ibu teraba bagian terecil janin
 Leopold III : teraba keras, bulat dan melenting (kepala)
 Leopold IV : waktu perabaan kedua tangan saling menyatu, bagian terbawah janin belum masuk pap
(Konvergen)
 Kontraksi uterus : Tidak ada
Auskultasi
 DJJ : 138X/Menit
 Bising usus : +
7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a.Bentuk : Siestris
b.Varices : Tidak ada varices
c.Oedema : Tidak ada oedema
d.Massa / Kista : Tidak teraba masa
e.Pengeluaran : Tidak terdapat pengeluaran
8. Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina :-
b. Portio :-
c. Pembukaan :-
d. Ketuban :-
e. Presentasi :-
9. Penurunan kepala : -Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki :simestris d. Tangan : simestris
b. Kuku : Kaki : Pendek dan bersih Tangan : Pendek dan bersih
c. Refleks patella : (+)
d. Oedema : Tida ada oedema
10. Kulit
a. Warna : kuning langsat tidak pucat
b. Turgor : normal kembali ≥ 2 det
11. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
 Protein : Tidak dilakukan
 Reduksi : Tidak dilakukan
 Urobilin : Tidak dilakukan
b. Bilirubin : Tidak dilakukanPemeriksaan darah
 Hb : 12,5gr/dl
 Golongan darah : Tidak dilakukan
 VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear :-
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan :-

D. ANALISA
NY.V usia 32 tahun G3P2AO Gravida 36 minggu
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya Dalam kedaan baik baik saja
TTV Dalam batas normal
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut jantung janin terdengar 138x/menit teratur
Umur kehamilan 37 mingu, presentasi kepala
Ev : ibu mengerti dan mengetahuinya
2. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu rasakan adalah hal yang normal pada trimester 3 karena pada
trimester 3 terjadi peninkatan penumpukan cairan di dalam tubu, sehingga mengakibatkan bengkak
;Evaluasi : ibu sudah mengerti dan mengetahuinya
3. Memberitahu ibu cara mengatasi bengkak yaitu denan rendam atau kompres air hangat dan dingin, hindari
duduk dengan kaki mdnantung, indari memakai sandal ber hak tinggi, tidur dengan kaki lebi tinggi dar
badan
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan melakukan anjuran bidan
4. Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe, ikan, telur, daging,
keju, sayur mayur dan serat serta buah.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, dan mengurangi pekerjaan berat yang membuat ibu
kelelahan
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan bersedia melakukannya
6. Memberikan KIE tentang ketidaknyamanan pada trimester 3 yaitu : mudah lelah, cemas, nafas pendek,
nyeri pungung pinggang, mudah stress, kesemutan, benkak pada kaki dan tangan, sering buan air kecil
Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahuinya
7. Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dan
mencegah kecacatan pada janin serta memberi tablet besi Fe untuk memenuhi kebutuhan zat besi harian
ibu untuk mencegah anemia selama hamil, dengan aturan minum sehari 1 kali minum.
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
8. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 2 minggu lagi atau sebelum 2 minggu jika ibu mengalami
masalah kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan

Bandung,10 Desember 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Dhini Wahyuni, S.S.T., M.Tr.Keb Elma Fitriani Yulianti Amd.Keb

 Mahasiswa

Septi Nur Aisyiyah