FAKULTAS KEBIDANAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

Keputusan Menristekdikti RI Nomor 1103 / KPT / I / 2018
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6647780

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

PADA NY.C P2 A0 POST PARTUM 6 JAM Di RSUD JAMPNG KULON
TAHUN 2022

No Medrec : 4X.XX.XX
Tgl Masuk : 24 MARET 2022
Tgl & jam pengkajian : 24 MARET 2022 / 16.00 WIB
Nama Pengkaji : LAELA ROHANISYAH

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. CC Tn. YN
Umur : 32 Tahun 35 Tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SLTA SLTA
Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Amal Rt.08 / Rw.01 Kp. Amal Rt.08 / Rw.01
Ds. Genteng , Kec.Jampang Ds. Genteng , Kec.Jampang
No. Tlp : 08166xxxxx -

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes

Klien sudah melahirkan 6 jam yang lalu

2 Keluhan utama

 Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

 Ibu mengatakan ASI Belum Keluar dan bayi sudah di lakukan IMD
 Ibu mengatakan merasa senang karena ia dan bayinya dalam keadaan sehat.

3 Riwayat Persalinan
a. Usia Kehamilan : 39 - 40 Minggu
b. Tempat Melahirkan : Ruang VK
c. Penolong : Bidan
d. Jenis Persalinan : Spontan
e. Lama Persalinan : 8 Jam
f. Komplikasi dalam persalinan : Tidak ada

4 Riwayat Haid

a. Menarche : 14 Tahun d. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut

b. Siklus : Teratur e. Dismenorhoe : Tidak ada
c. Lamanya : 7 Hari

5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Pnyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 Hamil ini
 6 Riwayat Ginekologi

a. Infertilitas : Tidak ada d. Operasi : Tidak ada

b. Massa : Tidak ada e. Lainnya : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada

7 Riwayat KB

a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada d. Lamanya pemakaian : Tidak ada

b. Keluhan : Tidak ada e. Alasan berhenti : Tidak ada.
c. Kontrasepsi yang lalu : Tidak ada

8 Riwayat Penyakit yang Lalu : Tidak ada

9 Pola Nutrisi
a. Makan : 2-3 X/hari (teratur) Makan Terakhir : 65 menit yang lalu
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 7 – 8 gelas / Hari
10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari BAB Terakhir : 25 menit yang lalu
b. BAK : 5 - 6 X/hari BAK Terakhir : 10 menit yang lalu
c. Masalah : Tidak ada
11 Pola Tidur
a. Malam : 7 - 8 jam
b. Siang : 1 - 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : Baik
b. Dukungan keluarga : Baik
c. Masalah : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmenthis
2 Antopometri

a. Berat badan : 61 kg c. LILA : 24.9 cm

b. Tinggi badan : 153 cm

3 Tanda-tanda vital

a. TD : 120 / 80 mmHg c. Suhu : 3656ºC

b. Nadi : 88 X / menit d. Pernafasan : 21 X / menit

4 Kepala
a. Rambut : Hitam,bersih tidak rontok
b. Mata : Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Tidak ada kelainan
d. Hidung : Tidak ada kelainan
e. Mulut : Tidak ada kelainan
f. Leher : Tidak ada kelainan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (_√_) Tidak (__)
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan
b. Jantung : Tidak ada kelainan
c. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (_√_) Tidak (__)  Benjolan : Tidak ada kelainan

 Putting susu : Tidak ada kelainan  Ekskresi : Tidak ada kelainan

6 Abdomen
 a. Inspeksi

 Bentuk : Simetris
 Striae : Ada
 Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
 Tinggi fundus uteri : 2 jari bawah pusat
 Kontraksi uterus : keras
c. Auskultasi
 Bising usus : Ada

7. Genitalia

a. Bentuk : Simetris d. Pengeluaran : merah kecoklatan (lochea

b. Varices : Tidak ada sanguilenta, pengeluaran ± 5 cc
c. Oedema : Tidak ada e. Luka Jahitan : Baik

8.
Ekstremitas (tangan & kaki)
a Bentuk : Kaki : simetris Tangan : Tidak ada kelainan
b Kuku : Kaki : simetris Tangan : Tidak ada kelainan
c Refleks patella : ada
d Oedema : Tidak ada
9. Kulit
a. Warna : Tidak ada kelainan
b. Turgor : Tidak ada kelainan
10. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine

 Protein : Tidak dilakukan  Urobilin : Tidak dilakukan

 Reduksi : Tidak dilakukan.  Bilirubin : Tidak dilakukan

b. Pemeriksaan darah
 Hb : Tidak ada kelainan
 Golongan darah : O Rhesus positif
 VDRL : Tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

D. ANALISA

Ny. C P2A0 post partum 6 jam dalam keadaan normal

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu : TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, pernapasan 21 x /menit, suhu 36,5ºC
Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan kepda ibu bahwa keluhan rasa mules yang ibu alami merupakan hal yang normal, karena rahim yang keras dan
mules berarti rahim sedang berkontraksi yang dapat mencegah terjadinya perdarahan pada masa nifas
Evaluasi : ibu sudah mengerti tentang penyebab rasa mules yang dialami ibu.
3. Beritahu ibu tentang gizi seimbang agar kebutuhan bayi pada masa laktasi bis terpenuhi seperti makan sayuran, buah-
buahan, ikan, minum susu dn zat gizi yang banyak untuk membantu melancarkan produksi ASI
Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi yang diperlukannya
4. Memberithu ibu tentang cara menyusui yang benar yaitu dagu bayi menempel pada payudara ibu, mulut bayi terbuka lebar,
dan menutupi areola mamme. Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik tidak hanya kepla dan leher.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui cara meyusui yang benar
5. Memberitahu kepada ibu jadwal pemberian ASI diberikn setiap 2 jam tau setiap bayi menangis.
Evaluasi : ibu sudh mengerti dan bersedia menyusui bayinya.
6. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan selimut dan topi pada bayi untuk mencegah
hipotermia
Evaluasi : ibu telah mengerti untuk menjga kehangatan bayi
7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kekanan dan kiri serta ke kamar mandi untuk membersihkan tubuh dan
daerah kelamin ibu.
 Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan tetap menjaga kebersihan diri terutama derah genitalia.
8. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti pengeluaran lochea berbau, demam, nyeri perut
berta, kelelalahan atau sesak, bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, sakit kepala hebat, pandangan kabur, nyeri pada
payudara. Apabila ditemukan tanda bahaya segera ke petugas kesehatan.
Evaluasi : ibu sudah mengerti tanda bahaya nifas dan bersedia ke petugas kesehatan.

Sukabumi, 24 Maret 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( ANNE LOISZA, S.S.T., M.Tr.Keb ) ( FRILIA MAYA LESTARI)

NIP. 19800426 2002 12 2004

Mahasiswa

( LAELA ROHANISYAH )