DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS & MENYUSUI

2-6 JAM POST PARTUM

Tempat Pelayanan :PMB No RM :030123

Tanggal diberikan pelayanan :19/10/2023
Tgl/jam pengkajian : 10.00 wita
Dokter yang merawat :- Bidan yang merawat : Bidan Betrix

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Pasien Suami
Nama : ny L Nama : Tn S
Umur : 26 thn Umur : 29 thn
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen protestan Agama : Kristen protestan
Islam Hindu Katolik Budha Islam Hindu Katolik Budha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan : Sarjana Teknik informatika
SD SMP SMA DIPLOMA SD SMP SMA DIPLOMA
Pekerjaan : Irt Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : jln letda Made putra Alamat Rumah : jln letda Made putra

No. HP/ Rumah :081357xxxx No. HP/ Rumah :08157xxxx

Alamat Tempat Kerja : - Alamat Tempat Kerja : -

No. Telp Tempat Kerja:- No. Telp Tempat Kerja:-

B. Keluhan saat ini : ny L datang dengan keluhan ASI tidak lancar sejak 5 jam pasca postpartum

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No. Tgl Umur Hamil Jenis Partus Penolong Anak Laktasi Keadaan Keterangan/
Urut Partus Umur Anak Komplikasi
keha (Bulan) Sekarang
milan
Abortus Prematur Aterm Nak Non JK BBL Hidup Mening
es gal
L P Norm Cacat
al

1
D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Tanggal dan jam persalinan : 18/10/2023 & 04.00 wita
2. Tempat Penolong Persalinan : PMB
3. Komplikasi pada Kala I :
4. Komplikasi pada Kala II :
5. Komplikasi pada Kala III :
6. Komplikasi pada Kala IV :
E. Riwayat Pernikahan
Status pernikahan Sah Tidak Sah
Pernikahan ke 1 Lama Menikah 1 Tahun
F. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :
Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom IUD
Lama Pemakaian : …..
Tempat Layanan KB : BPM Puskesmas Dokter RS
Keluhan : …..
G. Kebutuhan Biologis
1. Bernapas
Kesulitan bernafas : ada Tidak ada
2. Pola Makan :
Frekuensi : 3 kali/hari, Porsi :sedang
Komposisi : nasi,lauk pauk dan buahan
Makanan Pantangan :-
3. Pola Minum
Frekuensi/volume : 1 Gelas/liter per hari*)
Jenis : .air mineral
4. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 5 kali/hari, Warna : putih kekuningan, Keluhan :-
Buang Air Besar : 2 kali/hari, Warna : kuning kecoklatan , keluhan :-
5. Istirahat dan tidur : 8 jam / hari, keluhan :-
6. Aktivitas Saat ini : rutin menyusui dan merawar bayi
7. Mobilisasi : miring kanan/kiri duduk berdiri berjalan
8. Kebersihan Diri :
Mandi : 2 x/hari, Menggosok Gigi : 2 x/hari
Keramas : 3 x/minggu
Membersihkan Alat Kelamin dari arah depan ke belakang : Ya Tidak
Kebiasaan mencuci tangan : Ya Tidak
Mengganti Pakaian Dalam : 2 kali/hari, mengganti pembalut : 4 kali/hari
9. Rasa Nyeri
Afterpain : ada, skala nyeri :................... tidak ada
Nyeri luka jahitan perineum : ada, skala nyeri:…….. tidak ada
Nyeri simfisis : ada, skala nyeri :...................... tidak ada
Nyeri lain yang dirasakan : ada, lokasi nyeri :..................., skala nyeri : ...................... tidak ada

2
 10.Kondisi Psikologis
a. Perasaan klien saat ini : cemas sedih takut tidak bersemangat senang/bahagia
b. Kemandirian : sangat memerlukan bantuan memerlukan sedikit bantuan sudah mampu mandiri
c. Fase adaptasi psikologi : Taking In Taking Hold Letting Go

11.Sosial
a. Hubungan dengan suami : baik tidak baik
b. Hubungan dengan mertua dan anggota keluarga lain : baik tidak baik

12.Rencana
a. Menyusui secara eksklusif : ya tidak
b. Pengasuhan bayi : sendiri dibantu oleh orang lain, yaitu suami dan mertua
c. Pemakaian alat kontrasepsi : Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom
IUD Implant, rencana mulai pemakaian : 2 hari setela pasca persalinan

13.Pengetahuan ibu tentang :

a. Bahaya masa nifas : Tahu TidakTahu
b. Cara memeriksa kontraksi dan masase fundus uteri : Tahu TidakTahu
c. Cara menyusui yang benar : Tahu TidakTahu
d. ASI Eksklusif : Tahu TidakTahu
e. Cara merawat luka jahitan perineum : Tahu TidakTahu
f. Senam kegel dan senam nifas : Tahu TidakTahu

II. DATA OBJEKTIF (tanggal : 19/10/2023, pukul 10.55 Wita)

a. Pemeriksaan Umum :
KU :......................................................, Kesadaran : ..........................................................
TD : 120/80mmHg HR : 22 x/menit, RR : 20 x/menit , Suhu : 36,6 OC
b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah : Oedema Pucat Normal
2) Mata
a) Konjungtiva : Merah Muda Pucat Merah
b) Sklera : Putih Ikterus
3) Mulut
Bibir : Pucat Merah Muda kebiruan
4) Leher
a) Kelenjar Limfe : Normal Ada Pembesaran
b) Kelenjar Tiroid : Normal Ada Pembesaran
c) Vena Jugularis : Normal Ada Pelebaran
5) Payudara
a) Bentuk : Simetris Tidak Simetris
b) Puting : Menonjol Datar Masuk
c) Lecet pada puting susu : Tidak Ada Ada
d) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum ASI
e) Kebersihan : Baik Cukup Kurang
f) Bengkak : Tidak Ada Ada
6) Dada
a) Bentuk : Simetris Asimetris
b) Retraksi : Ada Tidak Ada
7) Perut
a) Inspeksi
Bekas luka operasi : Ada Tidak ada
Kandung kemih : penuh tidak penuh
3
 b) Palpasi
Tinggi fundus uteri :.....................................
Kontraksi Uterus : ada tidak ada
Nyeri tekan : ada tidak ada
8) Ekstremitas bawah
Tungkai : Simetris Asimetris
Oedema : Ada Tidak Ada
Varises : Ada Tidak Ada

3. Pemeriksaan Khusus

a. Penilaian Bonding Score

1) Melihat : 1/2/3/4
2) Meraba : 1/2/3/4
3) Menyapa atau suara : 1/2/3/4
b. Inspeksi Genitalia
Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Pengeluaran lokhea : Rubra Sanguinolenta Serosa Alba Perdarahan aktif Nanah
Hematoma : Ada Tidak Ada
Jahitan perineum : Ada, Keadaan jahitan : utuh terlepas ; Tidak Ada
Penyembuhan luka perineum : Redness Edema Ecchymosis Discharge Approximation
Tanda infeksi : Ada Tidak Ada
c. Inspeksi anus
Kondisi Anus Normal Hemoroid

III. ANALISIS G1P1A0 pada ny L datang dengan keluhan air ASI tidak lancar sejak 5 jam lalu

IV. PENATALAKSANAAN

Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama terang &

Tanda tangan
19/10/2023 S: - bidan menanyakan kepada ny L terkait ASI yang Bidan betrix
kurang lancar/ASI yang dihasilkan kurang
10.00 wita - bidan menanyakan berapa kali pemberian ASI dalam
sehari, ny L menjelaskan hanya di saat bayinya
menangis saja
-bidan menanyakan apakah ibu merasa lelah atau
stres,ny L jawab ya,stres karna produksi ASInya kurang
banyak di tambah dengan tekanan dri mertua
-ny L mengatakan bahwa tidak ada penyakit bawaan
atau obat yang di gunakaan
-Ibu merasa khawatir karena bayi sering tidak puas
setelah menyusu
-ibu merasa lelah dan setres karena merawat bayi yang
rewel

4
 O: - bidan sudah mengecek produksi ASI yang di
hasilkan ny L mmg sedikit karna terlalu banyak kepikiran
- TD :120/80mmHg HR :22 x/menit, RR : 20 x/menit
,Suhu : 36,6 OC
-memberitau kepada ibu jika terlalu stres bisa
berdampak resiko dehidrasi yang memicu ASI kurang
-menjelaskan kepada ibu agar menyusui dengan
frekuensi cukup pada 1 payudara terlebih dahulu
A:- ASI tidak lancar
-ASI tidak keluar dalam jumlah yang cukup
-bayi sering menangis dan tidak puas setelah menyusui
yang membuat ibu semakin stres
-kurang asupan nutrisi dan cairan
-teknik menyusui yang tidak tepat
P:- Memberikan dukungan dan edukasi tentang teknik
menyusui yang benar, seperti posisi menyusui yang
tepat dan frekuensi menyusui yang cukup
-Memberikan dukungan dan edukasi tentang
manajemen nutrisi dan cairan, seperti meningkatkan
asupan cairan dan makanan yang bergizi
-Memberikan dukungan dan edukasi tentang
manajemen stres dan kelelahan, seperti memberikan
waktu istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas
yang berlebihan
-Memberikan pijatan oksitosin pada payudara untuk
mempercepat produksi ASI
-Memberikan obat-obatan yang sesuai, seperti obat
perangsang ASI atau obat anti-stres

Mengetahui Denpasar,19 oktober 2023

Pembimbing Lapangan Mahasiswa,

……………………………………………………………………… BEATRIX MALO NGONGO

NIM: P07124221051
Menyetujui
Pembimbing Institusi

………………………………………………………………………..
NIP…………………………………………………………………
5
6