FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK DENGAN DIARE

DI .................................

Tanggal Pengkajian : 16-10-2019

Pukul : 10-30 WITA
Tempat : PMB

A. Data Subjektif
1. Identitas
a. Bayi
Nama : An. C
Umur : 2 tahun
Tanggal/ Jam Lahir : 10-09-2017/09:40
Jenis Kelamin : laki- laki
Anak ke - :2
b. Orangtua
Ibu Ayah
Nama Ny. S Tn. B
Umur 28 tahun 30 tahun
Agama Islam
Islam
Suku/bangsa Banjar
Pendidikan Banjar SMA
Pekerjaan SMP Swasta
Alamat IRT

2. Keluhan Utama:
- Diare sejak 2 hari yang lalu
- Anak rewel, selalu haus dan minum dengan lahap
3. Riwayat Prenatal
a. Kehamilan ke- : 2
b. Tempat ANC : PMB
c. Imunisasi TT : TT3
d. Obat-obatan yang pernah diminum selama hamil : Tidak ada
e. Penerimaan Ibu/Keluarga terhadap kehamilan : Menerima

f. Masalah/komplikasi yang pernah dialami ibu saat hamil :

Umur
No Masalah/Komplikasi Tindakan Oleh Ket
Kehamilan
1. Tidak ada

4. Riwayat Intranatal
a. Umur kehamilan saat melahirkan : 40 minggu
b. Tempat dan penolong persalinan : PMB
c. Masalah saat persalinan : Tidak ada
d. Cara persalinan : Spontan
 e. Lama persalinan : 50 menit
f. Keadaan bayi saat lahir : langsung menangis
g. Berat badan : 3000 gr
h. Panjang badan : 49 km

5. Riwayat Kesehatan
a. Bayi : Tidak ada
b. Keluarga : Tidak ada
6. Riwayat Pemberian Obat-Obatan : pernah diberikan obat penurun panas sanmol

7. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Umur Diberikan Tempat Pelayanan

Hbo 0 hari PMB
BCG +polio1 1 bulan PMB
DPT-Hib1,polio2 2 bulan PMB
DPT-Hib1,polio2 3 bulan PMB
DPT-Hib1,polio3 4 bulan PMB
+Ipv
Campak 9 bulan PMB
8. Campak ulang 18 bulan PMB Kebutuhan
Biologis
a. Kebutuhan Nutrisi
Jenis makanan dan minuman : Nasi,sayur,daging,Ikan,buah,susu,ASI
Frekuensi : 3x/hari
Banyaknya : sedang
Masalah : tidak ada
b. Kebutuhan Eliminasi
BAB
Frekuensi : 7x/hari
Warna : kuning
Konsistensi : cair
Masalah : tidak ada
BAK
Frekuensi : 7-8 kali/hari
Warna : kekuningan
Masalah : tidak ada

c. Kebutuhan Personal Hygiene

Frekuensi mandi : 3x/hari
Frekuensi ganti pakaian : 3x/hari
Penggunaan popok anti tembus : 4x/hari
Masalah : tidak ada

9. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan keluarga terhadap keadaan anak : kuwatir, cemas
b. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami dan istri
c. Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak : Baik
d. Kebudayaan keluarga dalam perawatan anak :-

B. Data Objektif
 1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda Vital : FJ:135x/menit, R: 36x/menit, S: 38 °C

2. Pemeriksaan Antropometri
a. Berat Badan : 14 kg
b. Panjang Badan : 85 cm
c. Lingkar Kepala : 46 cm
Lingkar kecil (OK) :
Lingkar sedang (OS) :
Lingkar besar (OB) :
d. Lingkar dada :
e. LILA :

3. Pemeriksaan Khusus
Kepala : tidak ada odema dan tidak ada lesi
Muka : mata cekung, tidak pucat, dan tidak ada odema
Mata : conjungtiva tidak pucat, sklera putih
Telinga : pendengaran baik tidak ada serumen
Hidung : penciuman baik tidak ada sekret
Mulut : tidak ada karies dan tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada : simetris
Perut : tidak ada benjolan, tidak ada luka bekas operasi
Punggung : posisi tulang balakan normal
Genetalia : testis sudah turun dalam serotum, tidak ada benjolan dan tidak ada
kelainan
Anus : ada
Ekstremitas
Atas : simetris,tidak ada odema, dan tidak ada kelainan
Bawah : simetris,tidak ada odema, dan tidak ada kelainan
Kulit : turgor kulit kembali lambat

4. Pemeriksaan Refleks Primitif

a. Refleks moro : baik
b. Refleks sucking : baik
c. Refleks rooting : baik
d. Refleks grasphing palmar : baik
e. Refleks grasphing plantar : baik
f. Refleks babinski : baik

5. Pemeriksaan Penunjang

C. Asesmen
1. Diagnosis Kebidanan: An. C Usia 2 tahun dengan diare dehidrasi ringan/sedang
Potensial dehidrasi berat
2. Masalah:
3. Kebutuhan: Pemenuhan nutrisi
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
FJ:135x/menit
R: 36x/menit
S: 38 °C
Mata cekung, Cubitan kulit perut kembali lambat, bayi mengalami diare dengan
dehidrasi sedang
“Ibu mengetahui hasil pemeriksaan”
2. Menganjurkan ibu untuk terus memberikan ASI lebih sering dan berikan makanan 3
x sehari, sebanyak 1/3 porsi makan orang dewasa terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur,
buah
“ibu bersedia memberikan ASI dan MP-ASI”
3. Menganjurkan ibu beri makanan selingan kaya akan gizi 2 x sehari diantara waktu
makan
“ibu bersedia memberikan makanan selingan kaya akan gizi”
4. Melakukan kolaborasi dengan dr. Sp.A dalam pemberian oralit
“kolaborasi dengan dr. Sp.A sudah dilakukan”

FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI/BALITA/ANAK PRA-SEKOLAH
(UMUR ≥ 1 – 72 BULAN)
DI.....................................................

Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Tempat :

A. Data Subjektif
1. Identitas
 a. Bayi/Balita/Anak
Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Anak ke - :
b. Orangtua
Ibu Ayah
Nama
Umur
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

2. Keluhan Utama:
3. Riwayat Prenatal
a. Kehamilan ke- :
b. Tempat ANC :
c. Imunisasi TT :
d. Obat-obatan yang pernah diminum selama hamil :
e. Penerimaan Ibu/Keluarga terhadap kehamilan :
f. Masalah/komplikasi yang pernah dialami ibu saat hamil:
Umur
No Masalah/Komplikasi Tindakan Oleh Ket
Kehamilan
1.

4. Riwayat Intranatal
a. Umur kehamilan saat melahirkan :
b. Tempat dan penolong persalinan :
c. Masalah saat persalinan :
d. Cara persalinan :
e. Lama persalinan :
f. Keadaan bayi saat lahir :
g. Berat badan :
h. Panjang badan :

5. Riwayat Kesehatan
a. Bayi/Balita/Anak :
Catatan: riwayat kesehatan ini dapat menceritakan tentang penyakit yang pernah
atau sedang dialami anak, riwayat pertumbuhan dan perkembangan, serta
riwayat pemberian ASI eksklusif.
b. Keluarga :
Catatan: riwayat kesehatan yang dikaji adalah yang berkaitan dengan status
kesehatan anak

6. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Umur Diberikan Tempat Pelayanan

 7. Kebutuhan Biologis
a. Kebutuhan Nutrisi
Jenis makanan :
Frekuensi :
Banyaknya :
Masalah :
Jenis minuman :
Frekuensi :
Banyaknya :
Masalah :
Catatan: jika terdapat poin yang tidak terisi sebaiknya tidak perlu ditulis, contoh
jenis makanan dapat dihilangkan jika umur bayi < 6 bulan.

b. Kebutuhan Eliminasi
BAB
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Masalah :
BAK
Frekuensi :
Warna :
Masalah :

c. Kebutuhan Tidur dan Istirahat

Siang hari :
Malam hari :
Masalah :

d. Kebutuhan Personal Hygiene

Frekuensi mandi :
Frekuensi gosok gigi/ membersihkan mulut :
Frekuensi ganti pakaian :
Penggunaan popok anti tembus : diisi jika masih menggunakan
Masalah :

8. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan keluarga terhadap keadaan anak :
b. Pengambil keputusan dalam keluarga :
c. Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak :
d. Kebudayaan keluarga dalam perawatan anak :

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmetis
 c. Tanda Vital : N: 124x/menit, P: 42x/menit, S: 37 °C
2. Pemeriksaan Pertumbuhan
a. Antropometri
1) Berat badan : 3500 gram
2) Panjang/Tinggi Badan : 53 cm
3) Lingkar Kepala (lingkar sedang) : 32 cm (normal/mikrosepali/makrosepali)
4) LILA :
Catatan: data antropometri boleh tidak dilengkapi jika anak dalam kondisi sakit
b. Status gizi (Z-score)
1) BB/U : Tuliskan ambang batas (kategori status gizi)
2) PB atau TB/U : Tuliskan ambang batas (kategori status gizi)
3) BB/PB atau BB/TB : Tuliskan ambang batas (kategori status gizi)
4) IMT/U : Tuliskan ambang batas (kategori status gizi)
Catatan: pemeriksaan status gizi boleh tidak dilengkapi jika anak dalam kondisi
sakit.

3. Pemeriksaan Khusus (IPPA)

Catatan: pemeriksaan khusus dilakukan hanya data fokus sesuai dengan kondisi
atau kasus anak pada saat pemeriksaan.

4. Pemeriksaan Perkembangan
a. DDST/KPSP : Tuliskan hasilnya
(Normal/Suspek/Tidak dapat diuji atau Sesuai/Meragukan/Penyimpangan)
b. TDD : Tuliskan hasilnya
(Normal/Kemungkinan Gangguan Pendengaran)
c. TDL : Tuliskan hasilnya
(Normal/Kemungkinan Gangguan Daya Lihat)
Catatan:
#Pemeriksaan perkembangan tidak dilakukan jika anak dalam kondisi sakit
#Pemeriksaan perkembangan langsung ditulis hasilnya dan kuesioner item tes wajib
dilampirkan

5. Pemeriksaan Mental Emosional

a. KMME : Tuliskan hasilnya
b. CHAT : Tuliskan hasilnya
c. GPPH : Tuliskan hasilnya
Catatan: Data ini diisi jika ditemukan adanya penyimpangan perkembangan pada
saat tes atau ada keluhan dari orangtua atau pengasuh mengenai mental emosional
anak.

6. Pemeriksaan Penunjang

C. Asesmen
1. Diagnosis Kebidanan: Bayi umur 1 hari dengan BBLR potensial terjadinya hipotermi,
hipoglikemia, hiperbilirubin, dan infeksi
2. Masalah: Tidak ada
3. Kebutuhan:

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
N: 124x/menit
R: 42x/menit
S: 37 °C
Dari hasil pemeriksaan fisik, kulit bayi juga mengalami kekuningan karena kadar
bilirubin dalam darah bayi tinggi.
“Ibu mengetahui hasil pemeriksaan”
2. Menganjurkan ibu untuk selalu memberikan ASI kepada bayinya paling sedikit 8-12
kali/hari
“Ibu bersedia memberikan ASI secara rutin”
3. Menganjurkan ibu untuk tidak memberikan cairan tambahan (MP-ASI) pada bayi
yang mendapatkan ASI dan tidak mengalami dehidrasi
“Ibu bersedia tidak memberikan cairan tambahan lain selain ASI”
4. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya setiap pagi pada jam 7-8 pagi selama
15-20 menit
“Ibu bersedia menjemur bayinya setiap pagi selama 15-20 menit”
5. Menganjurkan ibu untuk membawa anak nya imunisasi pada saat usia anak 1 bulan
(DPT, Hib1, Polio 2), atau jika ada keluhan
Ibu bersedia untuk membawa anaknya imunisasi atau jika ada kelukan lain