ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

PADA NY.”M” GII PI A0 DI BPS INDRARINI EROMOKO

Tempat Praktek : BPS Indrarini Nama Mahasiswa : Sri Purwaningsih

Tanggal Masuk : 28 November 2007 Ketrampilan Ke :

PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Rabu 28 November 2007 Jam : 20.00 WIB
I. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas / Biodata
Nomor RM : ………………………………………..
Nama Ibu : Ny. M Nama Suami : Tn. S
Umur : 26 tahun : 34 tahun
Pendidikan : SMA : Akademik
Pekerjaan/Penghasilan : IRT : Swasta
Suku/Bangsa : Jawa/ Ind : Jawa / Ind
Agama : Islam : Islam
Alamat : Balekerto, Sumberharjo, Eromoko
2. Alasan Datang :
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak jam 17.00 WIB.
4. Riwayat persalinan sekarang : (His dan PPV)
HIS : Teratur sejak tanggal 28 November 2007 jam 20.00 WIB.
Kontraksi 10 menit / 40 detik
Frekuensi 4 x setiap 10 menit.
Lamanya 40detik, kekuatan sedang
Lokasi ketidak nyamanan pinggang dan perut bagian bawah
PPV : Ibu sudah mengeluarkan lendir darah, ketuban ( + ), darah ( - )
5. Riwayat menstruasi :
a. Menarche : 14 tahun Siklus : 30 hari
b. Lama : 5 hari Jumlah : 2 x ganti
pembalut/hari
c. Warna : Merah segar Keluhan : Tidak ada
6. Riwayat Perkawinan :
a. Umur waktu nikah : 20 tahun
 b. Lama : 1 tahun
c. Perkawinan ke : dua
d. Jumlah anak : satu orang
7. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Ibu tidak sedang menderita penyakit menular , menahun dan menurun
seperti DM, Jantung, HPT, Asma, TBC, dan P. Kelamin seperti GO,
Sipilis, AIDS
b. Riwayat kesehatan yang lalu :
Ibu tidak sedang menderita penyakit menular , menahun dan menurun
seperti DM, Jantung, HPT, Asma, TBC, dan P. Kelamin seperti GO,
Sipilis, AIDS
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, menahun dan
menurun seperti DM, Jantung, HPT, Asma, TBC, dan P. Kelamin seperti
GO, Sipilis, AIDS
8. Riwayat Kehamilan sekarang :
a. HPHT : 15 Maret 2007 HPL : 13 Desember 2007
b. Haid bulan sebelumnya : Pebruari 2007 lamanya : 5 hari
c. ANC : teratur, frekuensi 6 kali.
Di Bidan dan Puskesmas
d. Imunisasi TT : dua kali, di Puskesmas Eromoko
e. Keluhan TM I : -
TM II : -
TM III : -
f. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : > 10 x
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu : GII PI A0

Hamil Penyulit/ Jenis Penyulit/ BB Komplikasi/ Keadaan

Penolong Jenis Nifas Umur
ke komplikasi persalinan komplikasi Lahir Penyulit Anak
Kelamin
1. - Spontan - Bidan 2900 Perempuan Normal - Sehat 7 tahun
 10. Riwayat KB :
No Jenis Alkon Lama Keluhan Tahun Alasan
pakai lepas
1. Suntik 3 tahun - 2004 Tidak bersuami

11. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :

Kebutuhan Sebelum hamil Selama persalinan Keluhan
Nutrisi :
1x, nasi, sayur, lauk
 Makan 3 x sehari, nasi, lauk, sayur buah
Air putih 2 gelas Tidak ada
Air putih 8 gelas, teh 2 gelas.
 Minum
Eliminasi
6-7 x perhari, warna kuning 1 x wana kuning jernih
 BAK jernih. Tidak ada
 BAB 1 x sehari, konst. Sedang, warna -
kuning.
Istirahat / tidur Malam 8 jam - Tidak ada
Siang 1 jam

12. Data Psikologis dan data Spiritual

Data psikologis : Iibu cemas dengan keadaan bayinya.
Data Spiritual : Ibu rajin melaksanakan shalat 5 waktu.
13. Data Sosial - Budaya
a. Hubungan dengan keluarga dan tetangga :
Hubungan dengan keluarga baik
Hubungan antara ibu dengan tetangga baik dan rukun.
b. Adat istiadat :
Masih mengenal acara, sepasaran, selapanan, brokohan, dll
14. Lingkungan (tmsk hewan peliharaan)
Hewan peliharaan ayam,lingkungan bersih.
15. Pengetahuan Ibu tentang persalinan :
Ibu sudah mengetahui Karena ini persalinan yang kedua kalinya.
II. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum :
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : CM
c. Status emosional : Stabil
d. BB : 46 kg
 e. TB : 156cm
f. Tanda vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 360C
g. Status present
 Kepala
 Rambut : Hitam, bersih dan tidak rontok
 Muka : Tidak oedem, tidak pucat
 Mata : Conjungtiva tidak anemis
Sklera Tidak ikterik
 Hidung : Bersih, Tidak ada polip
 Telinga : Bersih, tidak ada Skret dan cerumen
 Mulut : Bersih tidak ada stomatitis
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan V Jugolaris
 Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada
 Mammae : Simetris, tidak ada massa
 Perut : tidak ada pembesaran hipar dan lien
 Pinggang (nyeri ketuk) : Tidak ada nyeri tekan
 Genetalia : Bersih, tidak ada oedem dan varises
 Ekstermitas :
 Atas : Tidak oedem, tidak varises
 Bawah : Tidak oedem, tidak varises
2. Pemeriksaan Obsetri
a. Inspeksi :
 Wajah/muka : Tidak ada cloasma gravidarum
 Mammae : papila menonjol, areola menghitam
 Abdomen : Tidak ada linea nigra, stirie gravidarum
 Vulva : berwarna merah kebiruan ( tanda Chad wick )
b. Palpasi :
1). Palpasi Leopold :
 Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, pada fundus teraba
bagian yang agak lunak agak bulat dan tidak
melenting
  Leopold II : Pada perut bagian kanan teraba datar
memanjang, , bagian kiri teraba bagian-bagian
terkecil janin.
 Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras, dan melenting
 Leopold IV : Tangan difergen kepala masuk panggul 3/5
bagian, H II.
2). Mc. Donald : 28 cm TBJ 2635 gr
c. Auskultasi
DJJ : frekuensi 140 kali/menit
Irama 12-12-12, teratur
Punctum maximum sebelah kanan bawah.
d. Perkusi : reflek patella +
e. Periksa Dalam :
Atas indikasi : perut kenceng-kenceng, pukul 20.00 WIB
 V/U/V : tenang, kosong, vagina licin.
 Pembukaan : 4 cm
 Effecement : portio tipis, lunak, dinding vagina mendatar.
 KK: +
3
 Penurunan : /5 di Hodge II
 Presentasi : Preskep
 POD : UUK jam 10.00

3. Pemeriksaan Penunjang / laboraturium

 Protein urine : -
 Urin reduksi : -
 HB : -
 Golongan darah : -

III. ASSESMENT
Diagnosa kebidanan :
GII PI AO umur 26 th umur kehamilan 36 minggu janin tunggal hidup intra
uterina puka dalam kala I fase aktif.
Dasar :
DS : Ibu mengatakan hamil kedua melahirkan satu hidup, belum pernah
keguguran.
 Ibu mengatakan perut mulas, kenceng-kenceng sejak jam 17.00
WIB.
Ibu mengatakan umur 26 tahun.
DO : T : 110/70 mmHg S : 360C
N : 84 X / menit BB : 46 kg
R : 24 X / menit TB : 156 cm
DJJ : 136 X / menit, irama teratur
HIS : 4 X / 10 menit lama 40 detik
Pembukaan 4cm KK + preskep sudah turun 3/5 bagian.
Masalah :-
Diagnosa Potensial : -
Antisipasitory :-

IV. PLANNING
Tanggal : 28 November 2007, jam 20.10 WIB
1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
2.Observasi KU, TTV, HIS, DJJ, dan kemajuan persalinan.
3.Jelaskan pada ibu tentang proses persalinan.
4.Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
5.Ajarkan pada ibu teknik relaksasi.
6.Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin.
7.Siapkan partuset, alat resusitasi bayi dan perlengkapan ibu dan bayi.

V. IMPLEMENTASI
Tanggal : 28 November 2007, jam : 20.15 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya
baik.
2. Mengobservasi KU, TTV, His, dan DJJ.
 KU dan TTV tiap jam
 HIS dan DJJ tiap 30 menit
 Kemajuan persalinan tiap 4 jam
3. Menjelaskan pada ibu tentang proses persalinan, antara lain :
a.Tanda dan gejala kala II antara lain :
 Ada dorongan ibu untuk meneran pada saat kontraksi.
 Ada tekanan anus.
  Perinium menonjol, peningkatan pengeluaran lendir darah.
 Vulva membuka, vagina dan spinter ani membuka.
 Pembukaan servik sudah 10 cm (lengkap).
b.Menjelaskan pada ibu cara meneran yang benar yaitu menganjurkan ibu
untuk mengambil anfas dengan membuka mulut, menarik dagu ke arah
dada dan dua tangan memegang pergelangan kaki ke arah atas dan tidak
boleh mengangkat pantat
c.Posisi melahirkan yang baik adalah :
 Jongkok / berdiri dapat mempercepat proses persalinan.
 Duduk / setengah duduk memudahkan melahirkan kepala bayi.
 Merangkak untuk ibu yang mengalami nyeri pinggang.
 Miring ke kiri baik untuk ibu yang kelelahan.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum bila tidak ada HIS supaya nanti
kalau mengejan biar kuat.
5. Meganjurkan ibu untuk teknik relaksasi yaitu dengan cara menarik nafas
panjang dari hidung kemudian menghembus perlahan-lahan lewat mulut dan
menggosok – gosok punggung dengan lembut.
6. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin untuk mengosongkan
kandung kencing.
7. Menyiapkan partus set, alat resusitasi bayi dan perlengkapan ibu dan bayi.

VI. EVALUASI
Tanggal : 28 November 2007, Jam: 23.20 WIB
1. Ibu dan keluarga sudah tahu keadaannya baik dan sehat.
2. Hasil observasi T : 110/70 mmHg
N : 84 X / menit
R : 24 X / menit
DJJ: 140 X / menit
HIS: teratur 5 X / 10 menit, lama 40 detik
3. Ibu sudah tahu tentang proses persalinan dan ibu merasa lebih tenang dan
relaks dalam menghadapi persalinan.
4. Ibu mau makan dan minum pada saat HIS berhenti dan ibu BAK sehingga
kandung kencing tidak penuh.
5. Set partus, alat resusitasi bayi dan perlengkapan bayi dan ibu sudah siap.
6. Pembukaan sudah lengkap, ibu ingin meneran disaat HIS.
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II Jam : 23.25WIB
PENGKAJIAN DATA
DS : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng.
Ibu mengatakan ingin mengejan dan pingin BAB serta ada tekanan an
. nus
DO : HIS 5 X / 10 menit lama 60 detik kuat dan teratur
KU baik N : 84 X / menit
Kesadaran : CM R : 24 X / menit
T : 110/70 mmHg S : 36OC

III. ASSESMENT
Diagnosa kebidanan :
GII PI AO umur 26 th umur kehamilan 36 minggu janin tunggal hidup intra
uterina puka dalam kala II normal.
Dasar :
DS : Ibu merasa ingin meneran dan merasa kenceng-kenceng.
DO : DJJ : 136 X / menit, irama teratur
HIS : 5 X / 10 menit lama 60 detik Pembukaan 10 cm vulva
membuka perinium menonjol KK (-) keluar lendir darah.
Masalah :-
Diagnosa Potensial : -
Antisipasitory :-

IV. PLANNING
Tanggal : 28 November 2007, Jam : 23.28WIB
1. Observasi tanda – tanda vital, HIS, DJJ, dan perdarahan.
2. Dokumentasi partus set.
3. Pimpin persalinan sesuai APN.

V. IMPLEMENTASI
Tanggal : 28 November 2007, Jam : 23.30WIB
1. Mengatur posisi sesuai dengan keinginan ibu.
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan kondisi
janin baik.
3. Mendekatkan partus set dan resusitasi ibu.
4. Memimpin meneran saat timbul HIS dan ibu merasa ingin meneran dengan
memperhatikan
 Memberi dukungan dan semangat pada ibu serta rasa aman dan nyaman.
 Memberi ibu kesempatan untuk istirahat dan minum saat tidak ada HIS.
 Memeriksa DJJ saat HIS hilang.
5. Menyiapkan pertolongan kelahiran janin antara lain :
 Saat kepala janin tampak dengan diameter 5 – 6 cm di vulva letakkan kain /
handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan janin.
 Memasang duk / kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong.
 Membuka partus set.
 Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan penolong.
6.Melahirkan bayi sesuai dengan APN.
a. Melahirkan kepala
Lindungi perenium dengan tangan kanan yang dilapisi lipatan kain di bawah
bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir. Minta ibu untuk bernafas pendek
setelah kepala bayi lahir. Dengan lembut usap muka bayi, mulut dan hidung
bayi dengan kain / kassa yang bersih. Memeriksa lilitan tali pusar ada / tidak
dan teruskan segera proses kelahiran lagi. Menunggu kepala janin selesai
putaran paksi luar secara spontan.
b. Melahirkan bahu
Setelah rotasi eksternal, letakkan dua telapak tangan pada masing – masing
sisi kepala bayi secara bipariental dan anjurkan ibu untuk meneran pada
kontraksi berikutnya lakukan tarikan perlahan ke arah bawah dan luar secara
lembut (ke arah tulang punggung ibu) hingga bahu anterior tampak ke bawah
arkus pubis, angkat kepala bayi ke arah atas dan luar untuk melahirkan bahu
posterior.
c. Melahirkan badan dan tungkai
Setelah bahu lahir, sanggah kepala, leher dan bahu dengan satu tangan, tangan
yang lain menyusur punggung bayi hingga tungkai, pegang kedua mata kaki
bayi secara hati – hati.
 Meletakkan bayi di atas perut ibu.
 Mengeringkan badan bayi dengan handuk bersih dan kering.
  Mengeklem tali pusar di antara dua klem 2-3 cm di umbilikus dan  2 cm
dari klem yang satu.
 Memotong tali pusat di antara dua klem dan mengikat tali pusat dengan
erat.
 Melakukan pemeriksaan fisik dan menilai AS : 8
 Membungkus bayi dengan kain bersih dan kering, memberikan bayi
kepada ibu / keluarga untuk disusui.
 Mengobservasi kontrksi uterus, TFU dan perdarahan.

VI. EVALUASI
Tanggal : 30 November 2007 Jam : 23.50WIB
1. Bayi lahir spontan langsung menangis kuat, dengan jenis kelamin perempuan,
tidak cacat dengan
BB : 2600 gr PB : 41 cm
LK/LD/LL : 29 cm/28 cm /10cm AS : 8/9/9
KU ibu : baik
T : 110/70 mmHg
N : 80 X / menit
R : 24 X / menit
S : 36 OC
2. Lama kala II 20 menit
3. Perdarahan  100 ml.
4. Kontraksi uterus baik.
5. TFU setinggi pusat.
6. Ibu mengatakan perutnya mulas.
KALA III
PENGAKAJIAN DATA
Tanggal : 28 November 2007 Jam : 23.55 WIB
DS : Ibu mengatakan perutnya mulas.
DO : KU ibu : baik
T : 100/60 mmHg
N : 80 X / menit
R : 24 X / menit
S : 36 OC
Kontraksi uterus baik, tali pusat memanjang
 Bentuk uterus globular
Ada semburan darah tiba – tiba
Palpasi kandung kemih tidak penuh

III. ASSESMENT
PIIAO umur 26 th impartu dalam kala III normal

DS : Ibu mengatakan perutnya mulas

DO : TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC

Kontraksi uterus baik, tali pusat memanjang, semburan darah tiba – tiba.

Bentuk uterus globular, TFU : setinggi pusat.

Masalah :-
Diagnosa Potensial :-
Antisipasitory :-

VI. PLANNING
Tanggal : 28 November 2007 Jam : 23.56WIB
1. Beritahu ibu penyebab rasa mulas.
2. Lakukan manajemen aktif kala III.
3. Periksa adanya laserasi / tidak
4. Observasi KU, TTV, kontraksi uterus, TFU, perdarahan.

V. IMPLEMENTASI
Tanggal : 28 November 2007 Jam : 23.57 WIB
1. Memberitahu ibu penyebab mulas.
2. Melakukan manajemen aktif kala III
 Memberikan suntikan oxitosin 10 unit pada 1/3 paha kanan luar secara
IM.
 Melakukan PTT
 Memindahkan klem pada tali pusat hingga 5 – 10 cm dari vulva.
 Meletakkan tangan kiri di atas simpisis dan menekan ke arah dursa
kranial, sementara tangan kanan memegang dan meregangkan tali
pusat saat uterus berkontraksi.
  Setelah plasenta lepas meminta ibu untuk meneran sedikit
sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah pusat ke arah
bawah kemudian ke arah atas sesuai kurve jalan lahir sambil terus
melakukan tekanan dursa kranial.
 Setelah plasenta tampak di introitus vaginam teruskan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan, putar plasenta searah
jarum jam hingga selaput ketuban terpilin.
 Melakukan masase uterus di fundus uteri dengan menggosok
secara sirkuler dengan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga
kontraksi uterus baik.
 Memeriksa kelengkapan plasenta.
3. Memeriksa perinium dan vagina untuk memastikan adanya laserasi / tidak.
3. Mengobservasi KU, TTV, kontraksi uterus, TFU, perdarahan.

VI. EVALUASI
Tanggal : 28 November 2007 Jam : 00.00 WIB
1. Ibu tahu mulas yang dirasakan dikarenakan kontraksi uterus.
2. Plasenta lahir spontan, lengkap dengan berat  500 gr.
3. Manajemen kala III sudah dilakukan.
4. Perinium utuh tidak ada robekan.
5. Lama kala III 5 menit
6. KU ibu baik
TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari bawah pusat

KALA IV
PENGKAJIAN DATA
Tanggal : 28 November 2007 Jam : 00.10 WIB
DS : Ibu mengatakan perutnya mulas.
DO : KU ibu : baik
TD : 100/60 mmHg
N : 80 X / menit
 R : 24 X / menit
S : 36 OC
Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat

III. ASSESMENT
PIIAO umur 26 th impartu dalam kala IV normal

DS : Ibu mengatakan perutnya mulas

DO : TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC

Kontraksi uterus baik.

TFU : 2 jari bawah pusat.

Masalah : Mulas
Diagnosa Potensial :-
Antisipasitory :-

IV. PLANNING
Tanggal : 28 November 2007 Jam : 00.15 WIB
1. Beritahu ibu penyebab rasa mulas.
2. Nilai ulang kontraksi uterus, perdarahan.
3. KIE tanda bahaya PP 2-6 jam pertama dan ajari ibu masase fundus uteri.
4. Bersihkan ibu dan ganti pakaian yang bersih.
5. Melakukan dekontaminasi alat dan tempat persalinan.
6. Anjurkan ibu untuk pemenuhan nutrisi dan segera menyusui bayinya.
7. Dokumentasi, lengkapi partograf.
8. Pindahkan ibu ke kamar nifas setelah 2 jam PP.
V. IMPLEMENTASI

Tanggal : 28 November 2007 Jam : 00.20WIB

1. Ibu sudah tahu bahwa mulasnya adalah normal karena kontraksi uterus.
2. Menilai ulang kontraksi uterus, perdarahan.
3. Memberitahu ibu tanda bahaya PP adalah adanya perdarahan.
4. Menganjurkan ibu untuk masase fundus uteri dengan gerakan memutar / melingkar
di perutnya.
5. Membersihkan ibu dan menggantikan pakaian yang bersih.
6. Melakukan dekontaminasi alat dan tempat persalinan.
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum dan menganjurkan ibu supaya segera
menyusui bayinya.
8. Melengkapi partograf.
9. Memindahkan ibu ke kamar nifas setelah 2 jam PP.

VI. EVALUASI
Tanggal : 28 November 2007 Jam : 00.30 WIB
1. Ibu sudah tahu penyebab mulas.
2. Pemantauan
a. Jam 00.30 WIB
TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

b. Jam 00.45 WIB
TD : 100/60 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

c. Jam 01.00 WIB
TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

d. Jam 01.15 WIB
TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

e. Jam 01.45 WIB
TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

f. Jam 02.15 WIB
TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit
 N : 80 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

3. Perdarahan  100 ml.
4. KU ibu baik
5. Ibu / keluarga sudah tahu tanda bahaya PP dan bil nanti ada tanda bahaya PP
keluarga akan melapor ke petugas kesehatan (bidan).
6. Ibu sudah tahu cara masase uterus.
7. Ibu sudah bersih dan nyaman.
8. Ibu mau menyusui bayinya.
9. Partograf sudah dilengkapi.
10. Ibu sudah dipindahkan ke kamar nifas setelah 2 jam PP.

PRAKTIKAN PEMBIMBING LAHAN

( SRI PURWANINGSIH ) ( INDRARINI )

NIM. 12005075 NIP. 140279882

PEMBIMBING AKADEMIK

( TRIANI YULIASTANTI, S.SiT )

NRP. 1200312
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL
PADA NY. S GI P0 A0 DI BPS INDRARINI EROMOKO

Tempat Praktek : BPS Indrarini Nama Mahasiswa : Sri Purwaningsih

Tanggal Masuk : 26 November 2007 Ketrampilan Ke :

PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Senin 26 November 2007 Jam : 17.30 WIB
I. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas / Biodata
 Nomor RM : ………………………………………..
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. G
Umur : 25 tahun : 28 tahun
Pendidikan : SMA : S1
Pekerjaan/Penghasilan : IRT : PNS
Suku/Bangsa : Jawa/ Ind : Jawa / Ind
Agama : Islam : Islam
Alamat : Buntalan, Eromoko
2. Alasan Datang :
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak jam 17.00 WIB.
4. Riwayat persalinan sekarang : (His dan PPV)
HIS : Teratur sejak tanggal 4 Desember 2007 jam 17.30 WIB.
Kontraksi 10 menit / 45 detik
Frekuensi 4 x setiap 10 menit.
Lamanya 36 detik, kekuatan kuat
Lokasi ketidak nyamanan pinggang dan perut bagian bawah
PPV : Ibu sudah mengeluarkan lendir darah, ketuban ( + ), darah ( - )

5. Riwayat menstruasi :
a. Menarche : 15 tahun Siklus : 26 hari
b. Lama : 5 hari Jumlah : 2 x ganti
pembalut/hari
c. Warna : Merah segar Keluhan : Tidak ada
6. Riwayat Perkawinan :
a. Umur waktu nikah : 23 tahun
b. Lama : 2 tahun
c. Perkawinan ke : satu
d. Jumlah anak : -
7. Riwayat Kesehatan :
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Ibu tidak sedang menderita penyakit menular , menahun dan menurun
seperti DM, Jantung, HPT, Asma, TBC, dan P. Kelamin seperti GO,
Sipilis, AIDS
 b. Riwayat kesehatan yang lalu :
Ibu tidak sedang menderita penyakit menular , menahun dan menurun
seperti DM, Jantung, HPT, Asma, TBC, dan P. Kelamin seperti GO,
Sipilis, AIDS
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, menahun dan
menurun seperti DM, Jantung, HPT, Asma, TBC, dan P. Kelamin seperti
GO, Sipilis, AIDS
8. Riwayat Kehamilan sekarang :
a. HPHT : 19 Pebruari 2007 HPL : 27 November 2007
b. Haid bulan sebelumnya : Januari 2007 lamanya : 5 hari
c. ANC : teratur, frekuensi 12 kali.
Di Bidan , dr SPOG dan Puskesmas
d. Imunisasi TT : dua kali, di Bidan
e. Keluhan TM I : Mual-muntah
TM II : -
TM III : -
f. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : > 10 x
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

Hamil Penyulit/ Jenis Penyulit/ BB Komplikasi/ Keadaan

Penolong Jenis Nifas Umur
ke komplikasi persalinan komplikasi Lahir Penyulit Anak
Kelamin
1.

10. Riwayat KB :
No Jenis Alkon Lama Keluhan Tahun Alasan
pakai lepas
1.

11. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :

Kebutuhan Sebelum hamil Selama persalinan Keluhan
Nutrisi :
 Makan 3 x sehari, nasi, lauk, sayur buah
1x nasi, sayur, lauk
Tidak ada
  Minum
Air putih 8 gelas, teh 2 gelas. Teh manis 2 gelas
Eliminasi
6-7 x perhari, warna kuning 2 x wana kuning jernih
 BAK jernih. Tidak ada
 BAB 1 x sehari, konst. Sedang, warna -
kuning.
Istirahat / tidur Malam 8 jam - Tidak ada
Siang 1 jam

12. Data Psikologis dan data Spiritual

Data psikologis : Ibu cemas dengan keadaan bayinya.
Data Spiritual : Ibu selalu berdoa kepada tuhan.
13. Data Sosial - Budaya
b. Hubungan dengan keluarga dan tetangga :
Hubungan dengan keluarga baik
Hubungan antara ibu dengan tetangga baik dan rukun.
b. Adat istiadat :
Masih mengenal acara, sepasaran, selapanan, brokohan, dll
14. Lingkungan (tmsk hewan peliharaan)
Hewan peliharaan ayam,lingkungan bersih.
15. Pengetahuan Ibu tentang persalinan :
Ibu belummengetahui karena ini persalinan yang pertama kalinya.

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum :
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : CM
c. Status emosional : Stabil
d. BB : 60 kg
e. TB : 154 cm
f. Tanda vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 360C
g. Status present
 Kepala
  Rambut : Hitam, bersih dan tidak rontok
 Muka : Tidak oedem, tidak pucat
 Mata : Conjungtiva tidak anemis
Sklera Tidak ikterik
 Hidung : Bersih, Tidak ada polip
 Telinga : Bersih, tidak ada Skret dan cerumen
 Mulut : Bersih tidak ada stomatitis
 Leher : Tidak ada pembesaran tyroid dan V Jugolaris
 Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada
 Mammae : Simetris, tidak ada massa
 Perut : tidak ada pembesaran hiper dan lien
 Pinggang (nyeri ketuk) : Tidak ada nyeri tekan
 Genetalia : Bersih, tidak ada oedem dan varises
 Ekstermitas :
 Atas : Tidak oedem, tidak varises
 Bawah : Tidak oedem, tidak varises

2. Pemeriksaan Obsetri
a. Inspeksi :
 Wajah/muka : Tidak ada cloasma gravidarum
 Mammae : papila menonjol, areola menghitam
 Abdomen : Tidak ada linea nigra, stirie gravidarum
 Vulva : berwarna merah kebiruan ( tanda Chad wick )
b. Palpasi :
1). Palpasi Leopold :
 Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, pada fundus teraba
bagian yang agak lunak agak bulat dan tidak
melenting
 Leopold II : Pada perut bagian kanan teraba datar
memanjang, , bagian kiri teraba bagian-bagian
terkecil janin.
 Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras, dan melenting
 Leopold IV : Tangan difergen kepala masuk panggul 3/5
bagian, H III.
2). Mc. Donald : 32 cm TBJ 3255 gr
 c. Auskultasi
DJJ : frekuensi 140 kali/menit
Irama teratur
Punctum maximum sebelah kiri bawah.
d. Perkusi : reflek patella +
e. Periksa Dalam :
Atas indikasi : perut kenceng-kenceng, pukul : 17.00 WIB
 V/U/V : tenang, kosong, vagina licin.
 Pembukaan : 7 cm
 Effecement : portio tipis, lunak, dinding vagina mendatar.
 KK: +
3
 Penurunan : /5 di Hodge III
 Presentasi : Preskep
 POD : UUK jam 12

3. Pemeriksaan Penunjang / laboraturium

 Protein urine : -
 Urin reduksi : -
 HB : -
 Golongan darah : -

III. ASSESMENT
Diagnosa kebidanan :
GI P0 AO umur 25 th umur kehamilan 40 minggu janin tunggal hidup intra
uterina puka dalam kala I fase aktif.
Dasar :
DS : Ibu mengatakan hamil yang pertama, belum pernah keguguran.
Ibu mengatakan perut mulas, kenceng-kenceng sejak jam17.00 WIB.
Ibu mengatakan umur 25 tahun.
DO : T : 110/70 mmHg S : 360C
N : 84 X / menit BB : 56 kg
R : 24 X / menit TB : 155 cm
DJJ : 140 X / menit, irama teratur
HIS : 4 X / 10 menit lama 50 detik
Pembukaan 7 cm KK + preskep sudah turun 3/5 bagian.
 Masalah :-
Diagnosa Potensial : -
Antisipasitory :-

IV. PLANNING
Tanggal : 26 November 2007, jam 17.40 WIB
1.Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
2.Observasi KU, TTV, HIS, DJJ, dan kemajuan persalinan.
3.Jelaskan pada ibu tentang proses persalinan.
4.Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
5.Ajarkan pada ibu teknik relaksasi.
6.Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin.
7.Siapkan partus set alat resusitasi bayi dan perlengkapan ibu dan bayi.

V. IMPLEMENTASI
Tanggal : 26 November 2007, jam : 17.55 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya
baik.
2. Mengobservasi KU, TTV, His, dan DJJ.
 KU dan TTV tiap jam
 HIS dan DJJ tiap 30 menit
 Kemajuan persalinan tiap 4 jam
3. Menjelaskan pada ibu tentang proses persalinan, antara lain :
a.Tanda dan gejala kala II antara lain :
 Ada dorongan ibu untuk meneran pada saat kontraksi.
 Ada tekanan anus.
 Perinium menonjol, peningkatan pengeluaran lendir darah.
 Vulva membuka, vagina dan spinter ani membuka.
 Pembukaan servik sudah 10 cm (lengkap).
b.Menjelaskan pada ibu cara meneran yang benar yaitu menganjurkan ibu
untuk mengambil anfas dengan membuka mulut, menarik dagu ke arah
dada dan dua tangan memegang pergelangan kaki ke arah atas dan tidak
boleh mengangkat pantat
c.Posisi melahirkan yang baik adalah :
 Jongkok / berdiri dapat mempercepat proses persalinan.
  Duduk / setengah duduk memudahkan melahirkan kepala bayi.
 Merangkak untuk ibu yang mengalami nyeri pinggang.
 Miring ke kiri baik um\ntuk ibu yang kelelahan.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum bila tidak ada HIS supaya nanti
kalau mengejan biar kuat.
5. Meganjurkan ibu untuk teknik relaksasi yaitu dengan cara menarik nafas
panjang dari hidung kemudian menghembus perlahan-lahan lewat mulut dan
menggosok – gosok punggung dengan lembut.
6. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin untuk mengosongkan
kandung kencing.
7. Menyiapkan partesep, alat resuitasi bayi dan perlengkapa ibu dan bayi.

VI. EVALUASI
Tanggal : 26 November 2007, Jam18.00 WIB
1. Ibu dan keluarga sudah tahu keadaannya baik dan sehat.
2. Hasil observasi T : 110/70 mmHg
N : 84 X / menit
R : 24 X / menit
DJJ: 140 X / menit
HIS: teratur 4 X / 10 menit, lama 60 detik
3. Ibu sudah tahu tentang proses persalinan dan ibu merasa lebih tenang dan
relaks dalam menghadapi persalinan.
4. Ibu mau makan dan minum pada saat HIS berhenti dan ibu BAK sehingga
kandung kencing tidak penuh.
5. Set partus, alat resutitasi bayi dan perlengkapan bayi dan ibu sudah siap.
6. Pembukaan sudah lengkap, ibu ingin meneran disaat HIS.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

PENGKAJIAN DATA
DS : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng.
Ibu mengatakan ingin mengejan dan pingin BAB serta ada tekanan
anus.
DO : HIS 5 X / 10 menit lama 60 detik kuat dan teratur
KU baik N : 84 X / menit
Kesadaran : CM R : 24 X / menit
 T : 110/70 mmHg S : 36OC

III. ASSESMENT
Diagnosa kebidanan :
GI P0 AO umur 25 th umur kehamilan 40 minggu janin tunggal hidup intra
uterina puka dalam kala II normal.
Dasar :
DS : Ibu merasa ingin meneran dan merasa kenceng-kenceng.
DO : DJJ : 140 X / menit, irama teratur
HIS : 5 X / 10 menit lama 60 detik Pembukaan 10 cm vulva
membuka perinium menonjol KK (-) keluar lendir darah.
Masalah :-
Diagnosa Potensial : -
Antisipasitory :-

IV. PLANNING
Tanggal : 26 November 2007, Jam : 23.35 WIB
1. Observasi tanda – tanda vital, HIS, DJJ, dan perdarahan.
2. Dokumentasi partus set.
3. Pimpin persalinan sesuai APN.

V. IMPLEMENTASI
Tanggal : 26 November 2007 Jam : 23.40 WIB
1. Mengatur posisi sesuai dengan keinginan ibu.
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan kondisi
janin baik.
3. Mendekatkan partus set dan resusitasi ibu.
4. Memimpin meneran saat timbul HIS dan ibu merasa ingin meneran dengan
memperhatikan
 Memberi dukungan dan semangat pada ibu serta rasa aman dan nyaman.
 Memberi ibu kesempatan untuk istirahat dan minum saat tidak ada HIS.
 Memeriksa DJJ saat HIS hilang.
5. Menyiapkan pertolongan kelahiran janin antara lain :
 Saat kepala janin tampak dengan diameter 5 – 6 cm di vulva letakkan kain /
handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan janin.
 Memasang duk / kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong.
  Membuka partus set.
 Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan penolong.
6.Melahirkan bayi sesuai dengan APN.
a. Melahirkan kepala
Lindungi perenium dengan tangan kanan yang dilapisi lipatan kain di bawah
bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir. Minta ibu untuk bernafas pendek
setelah kepala bayi lahir. Dengan lembut usap muka bayi, mulut dan hidung
bayi dengan kain / kassa yang bersih. Memeriksa lilitan tali pusar ada / tidak
dan teruskan segera proses kelahiran lagi. Mengunggu kepala janin selesai
putaran paksi luar secara spontan.
b. Melahirkan bahu
Setelah rotasi eksternal, letakkan dua telapak tangan pada masing – masing
sisi kepala bayi secara bipariental dan anjurkan ibu untuk meneran pada
kontraksi berikutnya lakukan tarikan perlahan ke arag bawah dan luar secara
lembut (ke arah tulang punggung ibu) hingga bahu anterior tampak ke bawah
arkus pubis, angkat kepala bayi ke arah atas dan luar untuk melahirkan bahu
posterior.
c. Melahirkan badan dan tungkai
Setelah bahu lahir, sanggah kepala, leher dan bahu dengan satu tangan, tangan
yang lain menyusur punggung bayi hingga tungkai, pegang kedua mata kaki
bayi secara hati – hati.
 Meletakkan bayi di atas perut ibu.
 Mengeringkan badan bayi dengan handuk bersih dan kering.
 Mengeklem tali pusar di antara dua klem 2-3 cm di umbilikus dan  2 cm
dari klem yang satu.
 Memotong tali pusat di antara dua klem dan mengikat tali pusat dengan
erat.
 Melakukan pemeriksaan fisik dan menilai AS : 8
 Membungkus bayi dengan kain bersih dan kering, memberikan bayi
kepada ibu / keluarga untuk disusui.
 Mengobservasi kontrksi uterus, TFU dan perdarahan.

VI. EVALUASI
Tanggal : 26 November 2007 Jam : 00.05 WIB
 1. Bayi lahir spontan langsung menangis kuat, dengan jenis kelamin Laki-laki,
tidak cacat dengan
BB : 3100 gr PB : 50 cm
LK/LD/LL : 32 cm/33 cm /11 cm AS : 8/9/10
KU ibu : baik
T : 110/70 mmHg
N : 84 X / menit
R : 24 X / menit
S : 36 OC
2. Lama kala II 40 menit
3. Perdarahan  100 ml.
4. Kontraksi uterus baik.
5. TFU setinggi pusat.
6. Ibu mengatakan perutnya mulas.

KALA III
PENGAKAJIAN DATA
Tanggal : 26 November 2007 Jam : 00.06 WIB
DS : Ibu mengatakan perutnya mulas.
DO : KU ibu : baik
T : 120/70 mmHg
N : 80 X / menit
R : 24 X / menit
S : 36,5 OC
Kontraksi uterus baik, tali pusat memanjang
Bentuk uterus globular
Ada semburan darah tiba – tiba
Palpasi kandung kemih tidak penuh

III. ASSESMENT
PIAO umur 25 th impartu dalam kala III normal

DS : Ibu mengatakan perutnya mulas

DO : TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

 N : 80 X / menit S : 36 OC

Kontraksi uterus baik, tali pusat memanjang, semburan darah tiba – tiba.

Bentuk uterus globular, TFU : setinggi pusat.

Masalah :-
Diagnosa Potensial :-
Antisipasitory :-

VI. PLANNING
Tanggal : 26 November 2007 Jam : 00.07 WIB
1. Beritahu ibu penyebab rasa mulas.
2. Lakukan manajemen aktif kala III.
3. Periksa adanya laserasi / tidak
4. Observasi KU, TTV, kontraksi uterus, TFU, perdarahan.

V. IMPLEMENTASI
Tanggal : 26 November 2007 Jam : 00.08 WIB
1.Memberitahu ibu penyebab mulas.
2.Melakukan manajemen aktif kala III
 Memberikan suntikan oxitosin 10 unit pada 1/3 paha kanan luar saecara
IM.
 Melakukan PTT
 Memindahkan klem pada tali pusat hingga 5 – 10 cm dari vulva.
 Meletakkan tangan kiri di atas simpisis dan menekan ke arah dursa
kranial, sementara tangan kanan memegang dan meregangkan tali
pusat saat uterus berkontraksi.
 Setelah plasenta lepas meminta ibu untuk meneran sedikit
sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah pusat ke arah
bawah kemudian ke arah atas sesuai kurve jalan lahir sambil terus
melakukan tekanan dursa kranial.
 Setelah plasenta tampak di introitus vaginam teruskan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan, putar plasenta searah
jarum jam hingga selaput ketuban terpilin.
  Melakukan masase uterus di fundus uteri dengan menggosok
secara sirkuler denagn bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga
kontraksi uterus baik.
 Memeriksa kelengkapan plasenta.
3. Memeriksa perinium dan vagina untuk memastikan adanya laserasi / tidak.
4.Mengobservasi KU, TTV, kontraksi uterus, TFU, perdarahan.

VI. EVALUASI
Tanggal : 28 November 2007 Jam : 00.15 WIB
1. Ibu tahu mulas yang dirasakan dikarenakan kontraksi uterus.
2. Plasenta lahir spontan, lengkap dengan berat  500 gr.
3. Manajemen kala III sudah dilakukan.
4. Perinium utuh tidak ada robekan.
5. Lama kala III 10 menit
6. KU ibu baik
TD : 120/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari bawah pusat

KALA IV
PENGKAJIAN DATA
Tanggal : 26 November 2007 Jam : 00.20 WIB
DS : Ibu mengatakan perutnya mulas.
DO : KU ibu : baik
TD : 110/70 mmHg
N : 84 X / menit
R : 24 X / menit
S : 36 OC
Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat

III. ASSESMENT
PIAO umur 25 th impartu dalam kala IV normal

DS : Ibu mengatakan perutnya mulas

DO : TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 84 X / menit S : 36 OC

Kontraksi uterus baik.

TFU : 2 jari bawah pusat.

Masalah : Mulas
Diagnosa Potensial :-
Antisipasitory :-

IV. PLANNING
Tanggal : 26 November 2007 Jam : 00.25 WIB
1. Beritahu ibu penyebab rasa mulas.
2. Nilai ulang kontraksi uterus, perdarahan.
3. KIE tanda bahaya PP 2-6 jam peratma dan ajari ibu masase fundus uteri.
4.Bersihkan ibu dan ganti pakaian yang bersih.
5. Melakukan dekontaminasi alat dan tempat persalinan.
6. Anjurkan ibu untuk pemenuhan nutrisi dan segera menyusui bayinya.
7. Dokumentasi, lengkapi partograf.
8. Pindahkan ibu ke kamar nifas setelah 2 jam PP.

V. IMPLEMENTASI

Tanggal : 26 November2007 Jam 00.30 WIB

1. Ibu sudah tahu bahwa mulasnya adalah normal karena kontraksi uterus.
2. Menilai ulang kontraksi uterus, perdarahan.
3. Memberitahu ibu tanda bahaya PP adalah adanya
4. Menganjurkan ibu untuk masase fundus uteri dengan gerakan memutar / melingkar
di perutnya.
5. Membersihkan ibu dan menggantikan pakaian yang bersih.
6. Melakukan dekontaminasi alat dan tempat persalinan.
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum dan menganjurkan ibu supaya segera
menyusui bayinya.
8. Melengkapi partograf.
9. Memindahkan ibu ke kamar nifas setelah 2 jam PP.
VI. EVALUASI
Tanggal : 26 November 2007 Jam : 00.40 WIB
1. Ibu sudah tahu penyebab mulas.
2. Pemantauan
a. Jam 00.55 WIB
TD : 120/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 84 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

b. Jam 01.10 WIB
TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

c. Jam 01.25 WIB
TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 84 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

d. Jam 01.40 WIB
TD : 120/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 84 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

e. Jam 02.10 WIB
TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

f. Jam 02.40 WIB
TD : 110/70 mmHg R : 24 X / menit

N : 80 X / menit S : 36 OC

TFU : 2 jari bawah pusat.

3. Perdarahan  100 ml.
4. KU ibu baik
5. Ibu / keluarga sudah tahu tanda bahaya PP dan bil nanti ada tanda bahaya PP
keluarga akan melapor ke petugas kesehatan (bidan).
6. Ibu sudah tahu cara masase uterus.
7. Ibu sudah bersih dan nyaman.
8. Ibu mau menyusui bayinya.
9. Partograf sudah dilengkapi.
10. Ibu sudah dipindahkan ke kamar nifas setelah 2 jam PP.

PRAKTIKAN PEMBIMBING LAHAN

( SRI PURWANINGSIH ) ( INDRARINI )

NIM. 12005075 NIP. 140279882

PEMBIMBING AKADEMIK

( TRIANI YULIASTANTI, S.SiT )

NRP. 1200312