PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

PADA NY. “G” P1 A0 Post Partum Hari Ke-23 Di UPTD Puskesmas Cijagra Lama

No Medrec : 23xxx
Tgl Masuk : 16 Desember 2022
Tgl & jam pengkajian : 16 Desember 2022/ 8.20 WIB
Nama Pengkaji : Desy Supriyatin (H522036)

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. G Tn. F
Umur : 25 tahun 30 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT TNI
Alamat : Jl. Turangga V dalam Jl. Turangga V dalam
No.Tlp : 081284541xxxxxx 081284533xxxxx

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan diri dan bayinya

2 Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan

3 Riwayat Persalinan
a. Usia Kehamilan : 9 bulan
b. Tempat Melahirkan : RSIA Limijati
c. Penolong : Bidan
d. Jenis Persalinan : Normal
e. Lama Persalinan : Kala I : 12 jam, Kala II : 1 jam, Kala III: 8 menit, Kala IV : 2 jam
f. Komplikasi dalam persalinan : tidak ada
4 Riwayat Haid
a. Menarche : 14 tahun d. Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut
b. Siklus : 28 hari (teratur) e. Dismenorhoe : ya, saat hari pertama haid
c. Lamanya : 6-7 hari
5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Pnyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
N I F A S I N I

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : tidak infertil d. Operasi : tidak ada
b. Massa : tidak ada e. Lainnya : tidak ada
c. Penyakit : tidak ada
 7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada d. Lamanya pemakaian :-
b. Keluhan : tidak ada e. Alasan berhenti :-
c. Kontrasepsi yang lalu : tidak ada

8 Riwayat Penyakit yang Lalu : Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit lalu

9 Pola Nutrisi
a. Makan :3 X/hari (teratur / tidak teratur) Makan Terakhir : 20 menit yang lalu*
b. Pantang Makan : tidak ada
c. Minum : 7-8 gelas per hari

10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari BAB Terakhir : 6 jam yang lalu*
b. BAK : 7-8 X/hari BAK Terakhir : 1 jam yang lalu*
c. Masalah : tidak ada
11 Pola Tidur
a. Malam :7-8 jam 7 jam yang lalu*
b. Siang : 1 jam - jam yang lalu*
c. Masalah : tidak ada
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : Ibu mengatakan suami sangat mendukung kehamilan ini
b. Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung kehamilan ini
c. Masalah : tidak ada

 : Coret yang tidak perlu

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran :
2 Antopometri
a. Berat badan : 58 kg c. LILA :23,6 cm
b. Tinggi badan : 161 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 120/80. mmHg c. Suhu : 36,3 X / menit
b. Nadi : 80 X / menit d. Pernafasan : 24 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : bersih, sedikit rontok, tidak ada benjolan
b. Mata : Konjungtiva : merah muda +/+
Sklera : putih keabuan +/+
Pengelihatan : normal
c. Telinga : bersih, tidak ada serumen +/+
d. Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip
e. Mulut : bersih, tidah pecah-pecah, tidak ada gigi berlubang
f. Leher :tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan kelenjar limfe
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (_v_) Tidak (__)
a. Paru – paru : tidak ada ronchi, tidak ada weezing
b. Jantung : tidak ada murmur, tidak ada gallop
c. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya (_v_) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada ka/ki
 Putting susu : menonjol ka/ki  Ekskresi : kolostrum

6 Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk : normal
 Striae : albicans
 Luka operasi : tidak ada
b. Palpasi
 Tinggi fundus uteri : tidak teraba
 Kontraksi uterus :-
c. Auskultasi
 Bising usus : Normal
 7. Genitalia
a. Bentuk : simetris d. Pengeluaran : lochea alba
b. Varices : tidak ada e. Luka Jahitan : ada, kering
c. Oedema : tidak ada

8. Ekstremitas (tangan & kaki)

a Bentuk : Kaki : simetris ka/ki Tangan : simetris ka/ki
b Kuku : Kaki : pendek Tangan : pendek
c Refleks patella : +/+
d Oedema : tidak ada

10. Kulit
a. Warna : sawo matang
b. Turgor : baik

11. Data Penunjang (Laboratorium)

a. Pemeriksaan Urine
 Protein : tidak dikaji  Urobilin : tidak dikaji
 Reduksi : tidak dikaji  Bilirubin : tidak dikaji
b. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dikaji
 Golongan darah : tidak dikaji
 VDRL : tidak dikaji
 Pemeriksaan pap smear : tidak dikaji
c. Pemeriksaan lain bila diperlukan : tidak ada

D. ANALISA

- Diagnosa
P1A0 post partum hari ke-23 dengan k/u ibu baik
- Masalah:
Tidak ada

E. PLANNING
Tanggal : 25 Juli 2022 Pukul : 12. 30 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu sehat. Hasil pemeriksaan TD: 120/70 mmHg, RR: 20 x/i, Pols: 80 x/i,
Temp:
36,30C, TFU: sudah tidak teraba di atas simfisis.
- Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memberitahu bahwa involusi uteri ibu berjalan normal, TFU tidak teraba diatas simfisis dan tidak ada perdarahan yang berbau.
- Ibu mengetahui hasi pemeriksaan dalam keadaan normal

3. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dan memberikan konseling macam-macam alat kontrasepsi yang sesuai kepada
kondisi ibu yaitu MAL, IUD, suntik 3 bulan dan AKBK. Kemudian menjelaskan tentang keuntungan dan efek samping dari tiap-
tiap alat kontrasepsi tersebut.
- Ibu sudah mengerti dengan penjelasan macam- macam KB tersebut dan mengatakan ingin berdiskusi terlebih dahulu dengan
suaminya.

4. Mengingatkan ibu kembali untuk tetap menyusui bayinya sesuai kebutuhan dari 0-6 bulan supaya bayi mendapat ASI eksklusif
serta mengajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara supaya mencegah terjadinya bendungan ASI.
- Ibu sudah mengerti tentang pemberian ASI pada bayi dan sudah mengerti cara perawatan payudara.
5. Mengingatkan ibu kembali untuk tetap memakan makanan bergizi dan asupan nutrisi yang cukup, seperti mineral, vitamin,
protein. Minum air putih minimal 2 liter/hari, minum pil zat besi.
- Ibu mengerti dan akan melakukan sesuai arahan bidan

Bandung, 16 Desember 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Mira Miraturrofi’ah, S.S.T., M. Kes)

Mahasiswa

(Desy Supriyatin, S. Keb)