Nama Kabupaten/Kota :

Provinsi : JAWA BARAT

Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas
No. Bulan Kunjungan
K1 K4 Persalinan IMD
Ulang KF1 KF2 KF3

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus

9 September
10 Oktober

11 November

12 Desember

TOTAL
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN
KAB/KOTA ………….BULAN……

Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Neonatus SDIDTK Pemberian
Vitamin A 2x
Jumlah anak Stimulasi Setahun (bayi
Jumlah yang Pijat Bayi
KN1 KN2 KN3 dan balita dan balita) HB 0 Uniject BCG Pentabio 1
dirujuk
yang dilayani
 FORM 4
PELAYANAN BIDAN DELIMA
TA ………….BULAN……..

Imunisasi

Booster
Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR MR Lanjutan
Pentabio
 Kab/Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

AKBK/ Usia > 50

Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS WUS
IMPLAN Tahun
 LA

Kab/Kota :
Propinsi : JAWA BARAT

Jumlah Je
No. Bulan
Komplikasi 1 2 3 4 5 6 7
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus

9 September
10 Oktober

11 November

12 Desember
TOTAL

18 Penapisan Persalinan :
1. Riwayat bedah besar 11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih

2. Perdarahan pervaginam 12. Gawat janin

3. Persalinan kurang bulan 13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan
(usia kehamilan kurang dari 37
minggu) palpasi kepala janin masih 5/5
Ketuban pecah dengan makonium
4. kental 14. Presentasi bukan belakang kepala
5. Ketuban pecah lama 15. Presentasi majemuk
6. Ketuban pcah pada persalinan kurang bulan 16. Kehamilan gemuk
(uisa kehamilan kurang dari 37
minggu) 17. Tali pusat menumbung
7. Ikterus 18. Syok

8. Anemia berat 19. Lain-lain : Post date Ferbris

9. Tanda/gejala infeksi HIV ROB

10. Pre eklamsia/hiprtensi pada kehamilan RKA Tidak kooperatif

LHM Grande Multipara
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA
BULAN JANUARI-JUNI TAHUN 2022

Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan :
H : Hidup

M : Mati
Tidak kooperatif
Grande Multipara
LIMA

Tertangani di Rujuk Kondisi Akhir Ibu

Keterangan
18 19 BPM PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H* M*
 LAPORAN PELAYANAN NEO
BULAN JAN
Kab/Kota :
Propinsi : JAWA BARAT

Jumlah Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

No. Bulan
Komplikasi 1 2 3 4 5 6 7
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus

9 September
10 Oktober

11 November

12 Desember
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum

7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)

8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)

9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
N PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
BULAN JANUARI-JUNI TAHUN 2022

plikasi (sesuai 18 penapisan) Tertangani di Rujuk

8 9 10 11 12 13 BPM PKM RSUD RS. Swasta

Keterangan :
H : Hidup
M : Mati
ujuk Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
Lainnya H* M*