No

Bulan
K1

K4

Persalinan

KF1
KF2

KF3 KnjnganNifas
PelayananDasar

IMD

KN1
KN2
Neonatus
Kunjungan

KN3

IUD

AKBK/IM
PLAN
Suntik

Pil
PelayananKB

Lain-lain

Remaja
FORM1

Reprodksi
Kesehatan

WUS
Pemantaua
n
pertumbhan
BULAN ...................... TAHUN ………..

minimal8x
Pemantaan
perkemban
gan
minimal2x
setahn
Pemberian
JumlahKunjunganAnakBalita

vitamin A
REKAPITULASI PELAYANAN TPMB TUTI HERNAWATI Amd.Keb

2x setahun

HB0
Uniject

BCG

DPT/HB
COMBO1
DPT/HB
COMBO2
DPT/HB
COMBO3
Imunisasi

POLIO1

POLIO2

POLIO3

POLIO4

CAMPAK
 FORM2
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN
TPMB TUTI HERNAWATI Amd.Keb
BULAN ........................TAHUN……….........

Kondisi
JenisKomplikasi (sesuaijenis penapisan) Rujuk
Jumlah Tertangani AkhirIbu
No Bulan Keterangan
Komplikasi Di BPM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PKM RSUD Lainnya H* M*
Swasta
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4 Apr
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agus
9 Sept
10 Okt
11 Nov
12 Des
TOTAL

PenapisanPersalinan: 7. Ikterus 15. PresentasiMajemuk Keterangan:

1. RiwayatBrdahSesar 8. Anemiaberat 16. KehamilanGemeli H :Hidup
2. Perdarahanpervaginam 9. Tandagejalainfeksi 17. Talipusat menumbung M :Mati
3. Persalinankurangbulan(usiakehamilankurangdrai 37 10. Pre-eklamsia/hipertensipadakehamilan 18. Syok
minggu) 11. Tinggifundus40cmataulebih 19. Lainnya
4. Ketubanpecahdenganmekoniumkental 12. Gawatjanin (Sebutkan.....................................)
5. Ketubanpecahlama 13. Primiparadalamfaseaktifpersalinandenganpalpasi kepala
6. Ketubanpecahpadapersalinankurangbulan(usia janin masih 5/5
kehamilan kurang dari 37 minggu) 14. Presentasibukanbelakangkepala
 FORM6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH
TPMB TUTI HERNAWATI Amd.Keb
BULAN ........................ TAHUN………………

Kondisi
Jumlah JenisMasalah Neonatus Rujuk Akhir
Tertangani
No Bulan Masalah Neonatus Keterangan
di BPM
\Neonatus RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PKM RSUD Lainnya H* M*
Swasta
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4 Apr
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agus
9 Sept
10 Okt
11 Nov
12 Des
TOTAL

JenisMasalahNeonatus:
1. Asfiksia 8. TraumaLahir(fraktur,distosiabahu,dislokasitulang,frakturpatikula)
2. BayiBeratLahirRendah(BBLR)<2500 gram 9. Infeksi/Sepsis
3. BayiPrematur (usiakehamilankurangdari37 minggu) 10. SindromGangguan Pernapasan
4. Ikterus 11. KelainanKongenital
5. Hipotermi 12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun,
6. Tetanus Neonatorum lidah dan membrane mukosa kering)
7. IUFD(Janin yangmatidalamkandungan) 13. Lainnya(sepertiAtresia ani,menongikel,labiopalatum,dll)