FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN SWEEPING IMUNISASI BAYI

EKS PENGUNGSI DAN PENDUDUK LOKAL

DI WILAYAH KOTA KUPANG TAHUN 2003
PUSKESMAS :
NO NAMA KK/ IBU NAMA BAYI UMUR ALAMAT ANTIGEN YANG DI BERIKAN WAKTU SWEEPING (tanggal) KETERANGAN *)
(TH) (RT/RW) BCG DPT 1 DPT 2 DPT 3 POL 1 POL 2 POL 3 POL 4 CAMPK HEP.1 HEP.2 HEP.3 Pddk Lokal Eks. Pengungsi

Ket :*) : diisi tanda rumput ( V )

Mengetahui, Kupang,
Ka. Puskesmas…………… Pengelola Prog. Imunisasi

(_____________________) (_____________________)
NIP. NIP.
 FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN SWEEPING IMUNISASI TT IBU HAMIL
EKS PENGUNGSI DAN PENDUDUK LOKAL
DI WILAYAH KOTA KUPANG TAHUN 2003
PUSKESMAS :
NO NAMA NAMA UMUR ALAMAT TT YANG DI BERIKAN WAKTU SWEEPING (tanggal) KETERANGAN *)
KK IBU HAMIL (TH) (RT/RW) TT 1 TT 2 TT3 TT4 TT5 Pddk Lokal Eks. Pengungsi

Ket : *) : diisi tanda rumput ( V )

Mengetahui, Kupang,
Ka. Puskesmas…………… Pengelola Program Imunisasi

(_____________________) (______________________)
NIP. NIP.
 FORMAT REKAPITULASI IMUNISASI TT IBU HAMIL & WUS
BELUM HAMIL DI UNIT PELAYANAN

BULAN :
PUSKEMAS :

NO KELURAHAN SASARAN IBU HAMIL DIIMUNISASI (Absolut) SASARAN WUS BELUM HAMIL DI IMUNISASI (Abs) HASIL IMUNISASI WUS + BELUM HAMIL (Abs)
IBU HAMIL TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 WUS TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1

2
3
4
5

6
7
8
9

10

11
12
13
14

15
16
17
18

Total bulan ini

Total kumulatif

Total Imunisasi
dari luar
 FORMAT LAPORAN CAKUPAN UCI DESA TK PUSKESMAS

PUSKESMAS :
TAHUN :

NO KELURAHAN UCI TDK UCI KET

1
2

3
4
5

6
7
8

9
10
11
12

13
14
15

16
17
18

19
20
FORMAT PELAPORAN KEADAAN RANTAI VAKSIN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO Jenis Barang Type Merk Jumlah Baik Rusak Jenis Suku Cadang yg Rusak
Cooling Heater Kompresor Burner Semprong Lain-lain
Unit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Lemari Es
2 Thermometer
3 Vaccine Carier
4 Thermos
5 Freeze Tag
6 Freeze Tag
7 Cool Pack
 FORMAT PENCATATAN IMUNISASI RUTIN WUS BELUM HAMIL DI UNIT PELAYANAN
NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN :

Puskesmas :
Kecamatan :

NO NAMA WUS UMUR NAMA SUAMI ALAMAT,KELURAHAN/KECAMATAN HASIL SCREENING Tgl,Bln,Thn,Imunisasi Berikutnya
Status TT Tgl,Bln,Thn TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 LAPORAN MONITORING VAKSIN

PROVINSI :NTT
KAB/KOTA :
PUSKESMAS :
BULAN :

NO VAKSIN STOK AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN STOK KUMULATIF AKHIR BULANIP Riel PERMINTAAN
Jmlh No Batch Exp Date Jmlh No Batch Exp Date Jmlh No Batch Exp Date Jmlh No Batch Exp Date
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 20 Dosis (Ampul)
2 DPT 10 Dosis (Flacon)
3 Polio 10 Dosis (Flacon)
4 Polio 20 Dosis (Flacon)
5 Campak 10 Dosis (Flacon)
6 DPT - HB 5 Dosis (Flacon)
7 HB :
* Hep B ADS 1 Dosis
* Hep B ADS 1 Dosis
8 TT 10 Dosis (Flacon)
9 DT 10 Dosis (Flacon)
ADS (buah)
* 0,05 ml
* 0,5 ml
* 5 ml
* 2 ml
Safety Box (buah)
* 5 ml
* 0,25 ml

keteragan Mengetahui
1. Kolom 3 s/d 14 = Keadaan Vaksin Di Lemari Es Puskesmas Kepala Puskesmas………………
2. Kolom 15 = IP Riel ( Jumlah Cakupan absolut / Jumlah pemakaian Vaksin pada periode yang sama
3. Laporkan juga bila ada vaksin yang kadaluarsa (Jenis,Jumlah,Ex Date, No Batch)
=…………………………………..=
 FORMAT PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH
Kab/Kota :
Kecamatan :
Sekolah :
Kelas :
Tgl,Bln,Thn :

Tanggal Di Imunisasi
NO NAMA MURID Tgl Lahir Umur Nama Orang Tua
Campak DT Td
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Kupang,
Mengetahui
Kepala Sekolah…...

……………………………………….
 FORMAT HASIL PENDATAAN
SISWA KELAS 1 dan 2 SEKOLAH DASAR/MADRASAH
DI WILAYAH KOTA KUPANG TAHUN 2017

PUSKESMAS :

JUMLAH MURID
NO NAMA SEKOLAH
KELAS 1 KELAS 2
L P L P

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Kupang,
Kepala Puskesmas……. Pengelola Imunisasi

(………………………………………..) (…………………………………)
NIP. NIP.
PUSKESMAS : KOTA KUPANG
BULAN : NOVEMBER 2016

Jumlah Sekolah Sasaran Murid

NO Kode Puskesmas
SD MI Lain-Lain TotalKls 1 campak
kls 1 DT KLs 2 Kls 3
1 2 3 4
 LAPORAN CAKUPAN IMUNISASI
DALAM RANGKA BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DI KOTA KUPANG TAHUN 2016

Hasil Cakup
ran Murid Sasaran Pusdatin
Cmpak kls 1 DT kls 1 Td kls 2
Kls 2+3Kls 5 hpv
Kls 1 campak
kls 1 DT KLs 4 KLs 5 Kls 2+4Kls 5 hpv Abs % Abs % Abs
5 6 7 8 9 10
LAH (BIAS)

Hasil Cakupan
Jumlah Vial IP Vaksin
Td kls 2 Td kls 3 Kls 2+3 Kls 5 hpv
% Abs % Abs % Abs % cmpk DT Td cmpk DT Td
11 12 13 16 17 18 19 20 21
Pakai Alat SuntikPakai Safety
Pakai Pelarut

0,5 cc 5 cc Box Campak

22 23 24 25
 FORMAT LAPORAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH

Puskesmas :
Bulan :

Pakai Pakai
Nama Sekolah Hasil Cakupan Total Kelas Pemakaian Vaksin Pakai Alat Suntik
Safety Pelarut
Sasaran Murid Sasaran Pusdatin
NO Kode Dasar Campak kls 1 DT kls 1 Td kls 2 Td kls 3 2+3 Jumlah Vial IP Vaksin Box Campak
0,5 cc 5 cc
Kls 1 Kls 2 Kls 3 Kls 1 Kls 2 Kls 3 Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % cmpk DT Td cmpk DT Td
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Kupang,
Ka. Puskesmas…… Pengelola Program

(..…………......……………) ………………………….
NIP. NIP.
 FORMAT LAPORAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH

Puskesmas :
Bulan :

Nama Sekolah Hasil Cakupan Total Kelas Pemakaian Vaksin Pakai Alat Suntik Pakai Safety Pakai Pelarut
Sasaran Murid
NO Dasar Campak kls 1 DT kls 1 Td kls 2 Td kls 3 2+3 Jumlah Vial IP Vaksin Box Campak
0,5 cc 5 cc
Kls 1 Kls 2 Kls 3 Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % cmpk DT Td cmpk DT Td
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Kupang,
Ka. Puskesmas…… Pengelola Program

(..…………......……………) ………………………….
NIP. NIP.
 KARTU BRAFIK SUHU LEMARI ES PUSKESMAS

Jenis Vaksin :
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
oC p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s

+ 16

+ 15

+ 14

+ 13

+ 12

+ 11

+ 10

+ 09

+ 08

+ 07 Daerah
+ 06 suhu
+ 05 yang
+ 04 ideal
+ 03

+ 02

+ 01

-1

-2

-3

-4

-5

Provinsi : Nusa Tenggara Timur Bulan : Penanggung Jawab Rantai Vaksin Merk Lemari E :
Kabupaten : Tahun : Di Puskesmas, Type Lemari E :
Kecamatan : Nama :
Pusksesmas :

P = Pagi, Catatlah ketika masuk kantor S= siang, catatlah ketika pulang kantor Nama Supervisor : Tanggal :
Tanda Tangan :
 KARTU GRAFIK SUHU LEMARI ES

MERK LEMARI ES : NAMA VAKSIN :

TYPE : BULAN :
TAHUN :

Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

oC p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s

+ 16
+ 15
+ 14
+ 13
+ 12

+ 11
+ 10

+ 09

+ 08

+ 07 Daerah
+ 06 suhu
+ 05 yang
+ 04 ideal
+ 03

+ 02
+ 01

0
-1
-2
-3
-4

-5

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten :
Pusksesmas :
Nama Petugas :

P = Pagi, Catatlah ketika masuk kantor S= siang, catatlah ketika pulang kantor
 KARTU BRAFIK SUHU LEMARI ES

MERK LEMARI ES : NAMA VAKSIN :

TYPE : BULAN :
TAHUN :

Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

oC p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s p s
- 10

- 11
- 12
- 13

- 14
- 15
- 16
- 17

- 18

- 19 Daerah
- 20 suhu
- 21 yang
- 22 ideal
- 23

- 24
- 25
- 26
- 27

- 28
- 29
- 30

- 31

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten :
Pusksesmas :
Nama Petugas :

P = Pagi, Catatlah ketika masuk kantor S= siang, catatlah ketika pulang kantor
 FORMAT REKAPITULASI HASIL IMUNISASI BAYI RUTIN DI DINAS
PUSKESMAS :
BULAN :
SASARAN HASIL CAKUPAN
BCG DPT HB 1 DPT HB 2 DPT HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4
NO PUSKESMAS
BAYI BUMIL Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

10
TOTAL PUSKESMAS

SASARAN HASIL CAKUPAN

HEPATITIS 0
CAMPAK TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
NO PUSKESMAS 0 - 7 hari 8 - 28 hari
BAYI BUMIL
BI Kum s/d BI BI Kum s/d BI BI Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

10

TOTAL PUSKESMAS

Mengetahi Jenis Antigen & Jumlah IP Kupang, 2008

NO
Kasbdin P2M Disposible Pemakaian Vaksin
1 Polio Vial
2 Campak Vial
=………………….= 3 BCG Ampul
NIP. 4 DPT- HB Vial
5 TT Vial
6 HB- Uniject Pcs
7 Dispo 0,05 ml Bh
8 Dispo 0,5 ml Bh
9 Dispo 5 ml Bh

Catatan :
1. Pada kolom Jenis Antigen Hepatitis Uniject bagi bayi yang datang untuk mendapat pelayanan Imunisasi sudah melewati 7 hari maka untuk
mendapatkan Pelayanan Imunisasi HB-Uniject maka maksimal pemberian Imunisasi bagi bayi tersebut tidak usah di Imunisasi dan di anjurkan supaya
umur 2 (Dua) Bulan datang untuk mendapat Imunisasi DPT-HB 1 an seterusnya mengikuti alur pemberian imunisasi.
2. Pada kolom Pemakaian Jenis Antigen supaya diisi dengan benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk memantau jumlah pemakaian
Antigen setiap Bulan Per-Puskesams.
 LAPORAN PROGRAM IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS DAN PUSTU
PUSKESMAS :
BULAN :
SASARAN HASIL CAKUPAN
BCG DPT HB 1 DPT HB 2 DPT HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4
NO PUSKESMAS Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI
BAYI BUMIL
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL PUSKESMAS

SASARAN HASIL CAKUPAN

HEPATITIS 0
CAMPAK TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
NO PUSKESMAS 0 - 7 hari
BAYI BUMIL
BI Kum s/d BI BI Kum s/d BI BI Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL PUSKESMAS

Mengetahui Jenis Antigen & Jumlah IP Kupang, 2012

NO
Puskesmas……… Disposible Pemakaian Vaksin Yang Melapor
1 Polio Vial
2 Campak Vial
3 BCG Ampul
=………………………….= 4 DPT- HB Vial
NIP. 5 TT Vial =………………………………….=
6 HB- Uniject Pcs
7 Dispo 0,05 ml Bh
8 Dispo 0,5 ml Bh
9 Dispo 5 ml Bh
Catatan :
1. Pada kolom Jenis Antigen Hepatitis Uniject bagi bayi yang datang untuk mendapat pelayanan Imunisasi sudah melewati 7 hari maka untuk
mendapatkan Pelayanan Imunisasi HB-Uniject maka maksimal pemberian Imunisasi bagi bayi tersebut tidak usah di Imunisasi dan di anjurkan supaya
umur 2 (Dua) Bulan datang untuk mendapat Imunisasi DPT-HB 1 an seterusnya mengikuti alur pemberian imunisasi.
2. Pada kolom Pemakaian Jenis Antigen supaya diisi dengan benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk memantau jumlah pemakaian
Antigen setiap Bulan Per-Puskesams.
 LAPORAN PROGRAM IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS DAN PUSTU
PUSKESMAS :
BULAN :
SASARAN
TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
NO KELURAHAN
BAYI BUMIL Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL KELURAHAN

Kupang, 2013
Mengetahui Jenis Antigen & Jumlah IP Yang Melapor
NO
Puskesmas……… Disposible Pemakaian Vaksin
1 Polio Vial
2 Campak Vial
3 BCG Ampul
=………………………….= 4 DPT- HB Vial =………………………………….=
NIP. 5 TT Vial
6 HB- Uniject Pcs
7 Dispo 0,05 ml Bh
8 Dispo 0,5 ml Bh
9 Dispo 5 ml Bh
 LAPORAN PROGRAM IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS DAN PUSTU
PUSKESMAS :
BULAN :
SASARAN HASIL CAKUPAN
BCG DPT HB 1 DPT HB 2 DPT HB 3 POLIO 1
NO KELURAHAN
BAYI BUMIL Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI
L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL KELURAHAN

SASARAN HASIL CAKUPAN

HEPATITIS 0
POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
NO KELURAHAN 0 - 7 hari
BAYI BUMIL
Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI Bln ini Kum s/d BI
L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL KELURAHAN

Mengetahui Jumlah IP Kupang, 2013

NO
Puskesmas……… Jenis Antigen & Disposible Pemakaian Vaksin Yang Melapor
1 Polio Vial
2 Campak Vial
3 BCG Ampul
=………………………….= 4 DPT- HB Vial
NIP. 5 TT Vial =………………………………….=
6 HB- Uniject Pcs
7 Dispo 0,05 ml Bh
8 Dispo 0,5 ml Bh
9 Dispo 5 ml Bh
Catatan :
1. Pada kolom Jenis Antigen Hepatitis Uniject bagi bayi yang datang untuk mendapat pelayanan Imunisasi sudah melewati 7 hari maka untuk
mendapatkan Pelayanan Imunisasi HB-Uniject maka maksimal pemberian Imunisasi bagi bayi tersebut tidak usah di Imunisasi dan di anjurkan supaya
umur 2 (Dua) Bulan datang untuk mendapat Imunisasi DPT-HB 1 an seterusnya mengikuti alur pemberian imunisasi.
2. Pada kolom cakupan Jenis Antigen supaya diisi dengan benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk memantau jumlah cakupan
Antigen setiap Bulan Per-Puskesams.
PENCATATAN STOK DISPO
DISPO :
SATUAN : Buah
TAHUN :

JUMLAH Sisa Ket

NO TANGGAL Diterima Dari Dipergunakan di
Pemasukan Pengeluaran Tgl Daluwarsa Kumulatif
1 2 3 4 5 6 9 10 11

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
PENCATATAN STOK VAKSIN
NAMA VAKSIN : BCG
SATUAN : Flacon/Ampul
TAHUN :

JUMLAH Sisa Ket

NO TANGGAL Diterima Dari Dipergunakan di
Pemasukan Pengeluaran VVM No.Batch Tgl Daluwarsa Kumulatif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Catatan :
Jumlah selama 1 bulan penerimaan dan pemakaian,
lalu masukan keformat Monitoring Vaksin untuk dikirim
ke prov. Sebagai laporan dan permintaan vaksin.
(lihat Format bulanan Kab.)
 FORMAT HASIL PENDATAAN SASARAN CAMPAK
DI WILAYAH KOTA KUPANG TAHUN 2011

UMUR
NO KELURAHAN
9-11 bln 1-5thn >5-15 tahun

Mengetahui Kupang,
kepala Puskesmas Pengelola Program

……………………………. .........................................
NIP.
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI CAMPAK DALAM RANGKA
PENANGGULANGAN KLB CAMPAK
DI WILAYAH KOTA KUPANG TAHUN 2011

SASARAN HASIL IMUNISASI CAMPAK LOGISTIK

NO KELURAHAN 9-11 bln 1-5 thn >5-15 thn Vaksin Dispo 0.5 cc Dispo 5 cc Safety Box Vit. A
9-11 bln 1-5 thn >5-15 thn
Abs % Abs % Abs % Terima Pakai IP Terima Pakai Terima Pakai Terima Pakai Terima Pakai

Kupang,
Mengetahui Pengelola Program
kepala Puskesmas

.........................................
…………………………….
NIP.
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN SWEEPING IMUNISASI CAMPAK
DI WILAYAH KOTA KUPANG TAHUN 2011

NO NAMA ANAK UMUR CAMPAK VIT. A

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

Mengetahui Kupang,
kepala Puskesmas pengelola program

……………………………. ………………………..
NIP. NIP.
 LAPORAN PROGRAM IMUNISASI RUTIN LUAR WILAYAH

JENIS ANTIGEN YANG DIBERIKAN

NO KELURAHAN BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK HB 0 TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1. NunBaunSabu

2. Namosain

3. Nun Baun Delha

4. Nunhila

5. Mantasi
6. Fatufeto

7. Manutapen

8. Alak
I Pusk. Alak

1. Todekisar

2. Oeba
3.Fatubesi

4.Nefonaek

5. Pasir Panjang
II Pusk. Pasir Panjang

1. Bonipoi

2. Solor

3. Airmata
4. Merdeka

5. LLBK
III Pusk. K.Kota

1. Bakunase

2. Airnona

3. Nunleu
4. Kuanino

5. Fontein

6. Naikoten 1

7. Naikoten 2
IV Pusk. Bakunase

1. Oebobo

2. Oetete
3. Fatululi
V Pusk.Oebobo
1. Bello
2. Sikumana

3. Kolhua

4. Oepura

5. Fatukoa
6. Naikolan
VI Pusk. Sikumana

1. Naioni

2. Manulai 2

3. Batuplat
VII Pusk. Naioni

1. Penfui

2. Maulafa
3. Naimata
VIII Pusk. Penfui

1. Kayu Putih

2. Oebufu

3. TDM

4. Liliba
IX Pusk. Oepoi

1. Lasiana
2. Oesapa

3. Oesapa Selatan

4. Oesapa Barat

5. Kelapa lima
X Pusk. Oesapa

LUAR WILAYAH KOTA KUPANG

1
2
3
4
5
Jumlah

Mengetahui Kupang,………………………2013
Kepala Pusk./RS…….. Pengelola Prog. Imunisasi Pusk./RS….

=………………………….= =………………………………….=
NIP. NIP.
 DAFTAR INVENTARIS ARSIP/LAPORAN PROGRAM IMUNISASI
PADA BIDANG P2P DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

NO KODE JUDUL LAPORAN JUMLAH

1 I1 SURAT MASUK 1
2 I2 SURAT KELUAR 1
3 I3 LAPORAN IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS PASIR PANJANG 1
4 I4 LAPORAN IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS KUPANG KOTA 1
5 I5 LAPORAN IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS OEBOBO 1
6 I6 LAPORAN IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS BAKUNASE 1
7 I7 LAPORAN IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS ALAK 1
8 I8 LAPORAN IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS SIKUMANA 1
9 I9 LAPORAN IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS NAIONI 1
10 I10 LAPORAN IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS OESAPA 1
11 I11 LAPORAN IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS OEPOI 1
12 I12 LAPORAN IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS PENFUI 1
13 I13 LAPORAN IMUNISASI RUTIN DINKES KOTA KUPANG 1
14 I14 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI PER KELURAHAN PASIR PANJANG 1
15 I15 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI PER KELURAHAN KUPANG KOTA 1
16 I16 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI PER KELURAHAN OEBOBO 1
17 I17 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI PER KELURAHAN BAKUNASE 1
18 I18 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI PER KELURAHAN ALAK 1
19 I19 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI PER KELURAHAN SIKUMANA 1
20 I20 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI PER KELURAHAN NAIONI 1
21 I21 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI PER KELURAHAN OESAPA 1
22 I22 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI PER KELURAHAN OEPOI 1
23 I23 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI PER KELURAHAN PENFUI 1
24 I24 DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN PUSKEMAS 1
25 I25 CEK LIST SUPERVISI PROGRAM IMUNISASI 1
26 I26 KEUANGAN & PO & RTK 1
27 I27 LAPORAN CAKUPAN PIN (PEKAN IMUNISASI NASIONAL) 1
28 I28 LAPORAN CAKUPAN BIAS ( BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH ) 1
29 I29 DATA SASARAN IMUNISASI (BAYI, BUMIL, ANAK SEKOLAH, JUMLAH PDDK) 1
30 I30 SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK) PROG. IMUNISASI 1
31 I31 KIPI (KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI) 1
32 I32 CAMPAK 1
33 I33 KERANGKA ACUAN PROG. IMUNISASI 1
34 I34 EVALUASI PROG. IMUNISASI 1
35 I35 LAPORAN BLF ( BACK LOG FIGHTING) 1
36 I36 TT WUS 1
37 I37 LAPORAN KEGIATAN 1
38 I38 DAFTAR KEBUTUHAN VAKSIN 1
39 I39 ARSIP PROGRAM IMUNISASI (CAMPUR - CAMPUR) 1
40 I40 ABSENSI LAPORAN IMUNISASI DARI PUSKESMAS 1
41
42
43
44
45
LAPORAN BULANAN IMUNISASI DALAM WILAYAH KOTA KUPANG
BULAN :
RS / Klinik :
HB 0 DPT - HB POLIO TT
NO ALAMAT/KELURAHAN BCG CMPK
0 - 7 hr 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Kupang,……………..2009
Yang Melapor

(……………………………..)
 REGISTER KOHORT BAYI
RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
MASA NEONATAL KUNJUNGAN BAYI Kematian
IMUNISASI
Punya Saat Lahir Kunjungan Neonatal Post
No Nma TGL L/P Nama Alamat Buku Berat S/D Pertama Kedua Ketiga VIT. A HB 0 DPT-HB 1 DPT-HB 3
NO BCG DPT-HB 2 Neonatal Ket
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Index Bayi Lahir Ortu RT/RW KIA Lahir 5 Jam 6 s/d 8 Hr Ke 3 Hr Ke 8 6 Bln 0-7 Hr Campak
Polio 1 Polio 2 Polio 3
Jam S/D 7 S/D 28 Polio 4
 DAFTAR PERMINTAAN LOGISTIK ( VAKSIN DAN DISPOSIBLE )
Puskesmas/RS :

HARI / TANGGAL : …………….,………..-……….2012

Stock Akhir Tgl Exp. No Jumlah Kondisi VVM

NO JENIS ANTIGEN Satuan Keterangan
di Pusk./RS Vaksin Beatch Permintaan A B C D
1 POLIO Vial
2 BCG Ampul
3 CAMPAK Vial
4 DPT - HB Vial
5 HB UNIJECT Pcs
6 TT Vial
7 DT Vial
8 DISP. 0,5 Bh
9 DISP. 0,05 Bh
10 DISP. 5 Bh
11 Safety Box Bh

Mengetahui Kupang,………………..2012
Kepala Puskesmas, Klinik/RS….. Pengelola Program Imunisasi

(………………………) (…………………………….)

…..……………………………………………………………………………………………………………………………………..

DAFTAR PERMINTAAN LOGISTIK ( VAKSIN DAN DISPOSIBLE )

Puskesmas/RS :

HARI / TANGGAL : …………….,………..-……….2012

Stock Akhir Tgl Exp. No Jumlah Kondisi VVM

NO JENIS ANTIGEN Satuan Keterangan
di Pusk./RS Vaksin Beatch Permintaan A B C D
1 POLIO Vial
2 BCG Ampul
3 CAMPAK Vial
4 DPT - HB Vial
5 HB UNIJECT Pcs
6 TT Vial
7 DT Vial
8 DISP. 0,5 Bh
9 DISP. 0,05 Bh
10 DISP. 5 Bh
11 Safety Box Bh

Mengetahui Kupang,………………..2012
Kepala Puskesmas, Klinik/RS….. Pengelola Program Imunisasi

(……………………..……………) (…………………………….)
munisasi

munisasi
LAPORAN CAKUPAN IMUNISASI
DALAM RANGKA BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DI KOTA KUPANG, BULAN SEPTEMBER TAHUN 2009

NO Jmlah JUMLAH MURID JUMLAH YANG DI IMUNISASI

sekolah kls I (lk + pr) Kls 2-3
pr