PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. Telp. 087730603070 - 082143500600
email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode pos 69454

CHECK LIST MONITORING KESESUAIAN PELAKSANAAN PROGRAM UKM

PROGRAM : IMUNISASI
BULAN : APRIL 2022
MONITORING TL
KEGIATAN MASALAH ANALISIS RTL
SASARAN ALUR METODE
TEMPAT WAKTU PELAKSANA

1. Pelayanan Imunisasi √ √ √ √ √ √ - Sosialisasi - Masih banyak - Melaksanakan - Pelaksanaan

belum sekolah yang SMD sesuai SMD pada
2. Pengambilan Vaksin √ √ √ √ √ √ terlaksana di belum jadwal di 15 Januari dan
semua sekolah sosialisasi desa Februari
3. Sosialisasi Vaksin Covid-19 √ √ √ X √ √ karena petugas karena - Rescedhule 2022
fokus SMD petugas jadwal
4. Sosialisasi Vaksin BIAS promkes sosialisasi
fokus utk vaksinasi
5. Pelaksanaan BIAS melaks SMD Covid-19
tahun 2022 kembali
6. Validasi sasaran, hasil cakupan imunisasi dan dengan PJ
Rapid Convience assessment (RCA) SURVIM Desa atau
sekolah yang
7. Sweeping untuk meningkatkan cakupan imunisasi √ √ √ √ √ √ bersangkutan

8. Pembuatan Microplanning

9. Pelaporan √ √ √ √ √ √
x : Tidak sesuai
√ : Sesuai
Mengetahui, Mengetahui, Dasuk,...............................................
Kepala Puskesmas Dasuk Penanggung Jawab Program UKM PJ Program
drg. Novia Sri Wahyuni M. Kes., Tirta Taurusyanti Wahyuni Amd. Gz. Siti Aminah
NIP. 19791111 200901 2 002 NIP. 19750511 200601 2 018 NIP. 19860106 200901 2 006