PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. Telp. 087730603070 - 082143500600
email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP
Kode pos 69454

CHECK LIST MONITORING KESESUAIAN PELAKSANAAN PROGRAM UKM

PROGRAM : IMUNISASI
BULAN : FEBRUARI 2022
MONITORING TL
KEGIATAN MASALAH ANALISIS RTL
SASARAN ALUR METODE
TEMPAT WAKTU PELAKSANA

1. Pelayanan Imunisasi √ X √ √ √ X - Pelayanan imunisasi - Petugas Bidan - Rescedhule jadwal - Rescedhule jadwal
rutin tidak sesuai jadwal desa sekaligus imunisasi minimal H-2
2. Pengambilan Vaksin √ √ √ √ √ √ menyesuaikan dengan petugas vaksinasi - KR ke sasaran yang sebelum pelaksanaan
jadwal vaksinasi Covid- tidak hadir posyandu posyandu
3. Sosialisasi Vaksin Covid-19 19 - KR setelah
pelaksanaan
4. Sosialisasi Vaksin BIAS posyandu

5. Pelaksanaan BIAS

6. Validasi sasaran, hasil

cakupan imunisasi dan
Rapid Convience
assessment (RCA)
SURVIM
7. Sweeping untuk √ √ √ √ √ √
meningkatkan cakupan
imunisasi
8. Pembuatan Microplanning √ √ √ √ √ √
9. Pelaporan √ √ √ √ √ √
x : Tidak sesuai
√ : Sesuai
Mengetahui, Mengetahui, Dasuk,...............................................
Kepala Puskesmas Dasuk Penanggung Jawab Program UKM PJ Program
 Tirta Taurusyanti Wahyuni Amd. Gz.
drg. Novia Sri Wahyuni M. Kes., NIP. 19750511 200601 2 018 Siti Aminah
NIP. 19791111 200901 2 002 NIP. 19860106 200901 2 006