PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. Telp. 087730603070 - 082143500600
email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP
Kode pos 69454

CHECK LIST MONITORING KESESUAIAN PELAKSANAAN PROGRAM UKM

PROGRAM : IMUNISASI
BULAN : JANUARI 2022
MONITORING TL
KEGIATAN MASALAH ANALISIS RTL
SASARAN ALUR METODE
TEMPAT WAKTU PELAKSANA

1. Pelayanan Imunisasi √ X √ √ √ X - Pelayanan imunisasi - Petugas Bidan - Rescedhule jadwal - Rescedhule jadwal

2. Pengambilan Vaksin rutin tidak sesuai desa sekaligus imunisasi minimal H-2
√ √ √ √ √ √
jadwal menyesuaikan petugas - KR ke sasaran sebelum
3. Sosialisasi Vaksin Covid-19
dengan jadwal vaksinasi yang tidak hadir pelaksanaan
4. Sosialisasi Vaksin BIAS vaksinasi Covid-19 posyandu posyandu
- KR setelah
5. Pelaksanaan BIAS
pelaksanaan
6. Validasi sasaran, hasil posyandu
cakupan imunisasi dan
Rapid Convience
assessment (RCA)
SURVIM
7. Sweeping untuk √ √ √ √ √ √
meningkatkan cakupan
imunisasi
8. Pembuatan Microplanning √ √ √ √ √ √
9. Pelaporan √ √ √ √ √ √
x : Tidak sesuai
√ : Sesuai

Mengetahui, Dasuk,...............................................
Kepala Puskesmas Dasuk PJ Program

drg. Novia Sri Wahyuni M. Kes., Siti Aminah

NIP. 19791111 200901 2 002 NIP. 19860106 200901 2 006