FISHBONE KASUS

KEMATIAN BAYI
TAHUN 2021

DI PUSKESMAS CIKALONG
 MANUSIA METODE
P4k sudah berjalan tpbelum
Pengetahuan optimal
masyarakat tentang kemitraan dgn tokoh masyarakat
KIA yang masih kurang kurang optimal
Klien tidak kooperatif Kesulitan
untuk pemantauan menghubungi
Sistem pemantauan pasien
Bidan kurang ketat di trimester 3 call centre
rujukan terencana belum
memperhatikan
optimal
penapisan risti bumil
Bidan kurang update ilmu
gadar tidak kontinyu dan
Paraji/dukun beranak refresing pengisian buku KIA

KEMATIAN BAYI
Pelayanan anc terpadu dan Perencanaan yg kurang
skrining resti oleh dokter baik dlm penyusunan RKA
belum optimal Dukungan alokasi dana Pemanfaatan Poned masih kurang
kurang dari bok
Kurangnya pengetahuan msy
Kegiatan posyandu Bumil belum menyadari ttg kehamilan resti
Tenaga dokter dan fasilitas pentingnya dana
terganggu keg
usg tersedia kesehatan/non bpjs
vaksinasi

SARANA DANA LINGKUNGAN

 TABEL CARA PEMECAHAN MASALAH
N PRIORITAS ALTERNATIF PEMECAHAN PEMECAHAN
O MASALAH PENYEBAB MASALAH MASALAH MASALAH TERPILH KETERANGAN
1 Angka Pelayanan anc terpadu dan 1. Membuat jadwal
Kematian Bayi skrining resti oleh dokter pemeriksaan dokter di 1. Melaksanakan
belum optimal poli KIA kegiatan ANC
2. Melaksanakan kegiatan terpadu dan
ANC terpadu dan komperhensif
komperhensif dengan dengan jadwal
jadwal dokter di poli dokter di poli KIA
KIA setiap hari setiap hari

Bidan kurang update ilmu 1. Mengadakan kegiatan 1. Mengadakan

gadar ,tidak kontinyu dan update penanganan kegiatan update
belum refresing pengisian kasus Resti dan penanganan kasus
buku KIA penanganan Gadar Resti dan
maternal neonatal penanganan Gadar
2. Mengundang nara maternal neonatal
sumber kompeten
3. Kaji banding
4. Pertolongan persalinan
4 tangan
N PRIORITAS ALTERNATIF PEMECAHAN
O MASALAH PENYEBAB MASALAH PEMECAHAN MASALAH MASALAH TERPILH KETERANGAN
Sistem pemantauan pasien 1. Membentuk tim 1. Membentuk tim
rujukan terencana dan gadar Pembina Desa Pembina Desa
kurang optimal ( dokter, bidan ( dokter, bidan
coordinator, petugas coordinator,
lab , nutisionist , petugas lab ,
promkes)/desa SIAGA nutisionist ,
2. Membuat WAG tim promkes)/Desa
Pembina desa Siaga
3. Melakukan kunjungan
resiko tinggi ke daerah
oleh tim

Perencanaan yg kurang baik 1. Kepala PKM dan Kepala PKM dan

dlm penyusunan RKA bendahara BOK, bendahara BOK,
menyusun RKA harus menyusun RKA
berdasarkan usulan harus berdasarkan
dari program (KIA) usulan dari program
2. Kepala PKM memberi (KIA)
pemahaman ttg
“Manajemen
Puskesmas” kpd
seluruh stafnya
 Lanjutan
Pemanfaatan Poned 1. Advokasi kepada Kepala
masih kurang Linsek,TOMA agar Puskesmas
mempromosikan sering promosi
persalinan di pelayanan
Faskes Poned Puskesmas
2. Bidan desa Setiap terutama
persalinan dg pelayanan Poned
penapisan dan risti
dilaksanakan di
Poned
3. Pemantauan BBL
dan kunjungan KN
oleh bidan desa
lebih di tingkatkan