FORMAT PENGKAJIAN

KELOMPOK KHUSUS OCCUPATIONAL HEALTH NURSING

A. Pengkajian

1.Nama Perusahaan :
2. Alamat :
3. Nama dan kedudukan orang yang bertanggung jawab di tempat kerja:
4. Skema wilayah yang disurvei
(tunjukkan sumber pajanan, posisi pekerja, dimana ventilasi exhaust, dll) :
5. Dukungan kesejahteraan :
6. Faktor masalah kerja :

Table : Dukungan kesejahteraan

No Memuaskan
Butir yang harus diperiksa Tindakan yang diperlukan
(ya/tidak)
1 Sarana makan dan minum

2 Kebijakan merokok

3 Kebijakan promosi kesehatan

perusahaan
4 Pemeriksaan kesehatan prakarya
dan berkala
5 Kebijakan rehabilitasi dan orang
cacat masalah lainnya
Nama yang melakukan survey

Tabel : Faktor penyebab masalah kerja

No Uraian atau Tindakan yang diperlukan

Butir yang harus komentar
diperiksa
1 Jumlah orang yang terpajan
(sebutkan jumlahnya masing-
masing menurut jenis kelamin
2 Lama kerja regu bergilir dan pola

1
No Uraian atau Tindakan yang diperlukan
Butir yang harus komentar
diperiksa
regu bergilir
3 Syarat tingkat keterampilan dan
tingkat pelatihan
4 Bahan kimia/biologik :
Bahan berbahaya yang
dipergunakan, berikan nama bahan
dan bentuknya (debu, serta, cairan,
gas, uap, jasad renik). Bila daftar
ini banyak uraikan dalam lampiran
5 Bahan mentah

6 Produk akhir

7 Produk antara

8 Jalan masuk kedalam tubuh

(inhalasi, ingesti, kontak kulit,
tusukan)
9 Upaya pengendalian yang sudah
dilakukan (misal : penyedot udara
local, ventilasi, pakaian pelindung,
penutupan, tabir, dll
10 Pencahayaan
Cantumkan kesan subjektif atau
hasil pengukuran terbaru
11 Umum
Tuliskan prosedur kerja
sebagaimana adanya
12 Kamar mandi/bilas dan ruang
istirahat
Nama yang melakukan survey

2
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa dan Sintesa Data
( Cari dan Kelompokan data-data sejenis dari komponen 1 sd 4 )

No. Data Inti data/Etiologi Masalah

1.

2.

3.

4.

I. Perumusan Diagnosa Keperawatan

No. Diagnose Keperawatan (PES)

1.

2.

3.

II. Prioritas Masalah Keperawatan

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor

1.

2.

3
 B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( Gunakan three level of prevention )

Dx. Tujuan Sasaran Rencana Hari / TEMPAT EVALUASI

Keperawatan Kegiatan Tanggal Kriteria Standar
1.

2. .

4
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN SEKOLAH
A. Pengkajian

I. Dimensi Fisik

1. Nama Anak :
2. Nama Orang Tua/Wali :
3. Pendidikan Orang Tua/Wali :
4. Jenis Kelamin Anak :
5. Usia Anak : ...
6. Suku :
7. Alamat :
8. Komposisi Anggota Keluarga yang tinggal satu rumah:

No Nama Kelamin Hub dgn KK TTl/Umur Pendidikan Pekerjaan

1.

b. Penyakit yang pernah diderita tiga bulan terakhir:

( ) Ya, ( ) Tidak

c. Pernah menderita Penyakit Genetik?

( ) Ya, ( ) Tidak

d. Imunisasi Yang pernah didapat di sekolah

( ) Ya, ( ) Tidak

e. Pernah menderita penyakit menular?

( ) Ya, . ( ) Tidak

f. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:.......................

Tingkat kesadaran kualitatif :

Kuantitatif :....................

5
 1. Pengukuran
a. BB ( Berat badan ) :. Kg
b. TB ( Tinggi Badan) :. Cm
c. Nadi : . x/menit
d. RR : x/menit
e. Suhu : .
2. Observasi/Inspeksi
a. Kepala :
b. Mata :
c. Telinga :
d. Gigi, Mulut dan tengorokan :
e. Leher : ..
f. Payudara :
g. Sistem Persarafan : ..
h. Sistem Pernafasan : .
i. Sistem kardiovaskuler :
j. Sistem Gastroinestinal :
k. Sistem Hemopoetik :
l. Sistem Integumen : ..
m. Sistem perkemihan :
n. Sistem Reproduksi :
o. Sistem Muskuloskeletal :.
p. Sistem Endokrin :
g. Apakah terdapat keterlambatan perkembangan?

( ) Ya, sebutkan. ( ) Tidak

h. Apakah terdapat isu perkembangan yang spesifik berhubungan dengan populasi

siswa (perkembangan seksual)?

( ) Ya, sebutkan. ( ) Tidak

II. DIMENSI PSIKOLOGIS

a. Adakah promosi kesehatan yang dilakukan?
( ) Ya, sebutkan. ( ) Tidak

b. Bagaimana kualitas hubungan antar siswa?.........................................................

c. Tipe disiplin yang digunakan disekolah?...............................................................
d. Apakah sudah tepat?fair dan konsisten dilakukan?..............................................
e. Apakah ada tekanan pada siswa untuk penampilan?..............................................
f. Bagaimana kualitas hubungan antara orang tua dengan sekolah?..........................
III. DIMENSI FISIK SEKOLAH
a. Bagaimana letak sekolah?.......................................................................................
b. Apakah terdapat hazard dekat sekolah (polusi, kimia, alat)?................................
c. Apakah area untuk bermain aman?.........................................................................
d. Apakah alat permainan aman?...............................................................................
e. Apakah terdapat binatang dilingkungan sekolah?.................................................
f. Apakah terdapat tanaman beracun/allergic dilingkungan sekolah?........................
g. Keadaan lingkungan sekolah: penerangan, ventilasi?...........................................
h. Bagaimana tingkat kebisingan sekolah?................................................................

6
 i. Apakah kebersihan makanan adekwat untuk mencegah penyakit
menular/cacingan?..................................................................................................
j. Apakah fasilitas toilet baik dan adekwat?..............................................................
k. Adakah bahaya listrik?...........................................................................................

IV. DIMENSI SOSIAL

a. Bagaimana sikap masyarakat terhadap pendidikan?...........................................
b. Apakah masyarakat mendukung terhadap program sekolah?.............................
c. Bagaimana keamanan lingkungan sekolah?........................................................
d. Apa sumber daya yang ada dilingkungan sekolah?.............................................
e. Bagaimana status social ekonomi siswa dan staf?...............................................
f. Latar belakang budaya siswa dan staf?................................................................
g. Tipe lingkungan rumah siswa
Karakteristik Rumah:.
Kemungkinan terjadi kekerasan dirumah.........................

h. Adakah siswa yang tuna wisma?......................................................................

i. Apakah terdapat konflik antar group dipopulasi sekolah?..................................

V. DIMENSI PERILAKU
a. Pola konsumsi
1. Apakah kebutuhan nutrisi dan status nutrisi siswa terpenuhi?........................
2. Adakah program peningkatan kwalitas nutrisi disekolah?
( ) Ya, Sebutkan
( ) Tidak
3. Bagaimana pengetahuan tentang nutrisi?..................................................
4. Apakah siswa perokok?............................................................................
b. Latihan dan aktifitas
1. Bagaimana pola istirahat dan aktifitas disekolah?....................................
2. Adakah rekreasi setiap tahun ajaran?........................................................
3. Keamanan saat olah raga?.................................................................. ..
4. Personal hygiene :
Kebutuhan Mandi/hari :..
Menyikat gigi per hari :
Kebersihan rambut :
c. Pengunaan pengobatan..
1. Apakah ada di sekolah yang melakukan pengobatan rutin?
( ) Ya, Sebutkan ( ) Tidak
2. Apa jenis pengobatannya........

VI. DIMENSI SISTEM KESEHATAN

a. Apakah ada pelayanan kesehatan di sekolah?
b. Bila ada, apakah adekwat?...................................................

7
8
 PENJAJAKAN TAHAP I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian

Nama Kelompok Alamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

No. Nama J Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum TTV Status Gizi Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Pola Ket. Lain Analisis
K Protesa Masalah
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur Kesehatan

LANJUTAN .

9
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi

Ada Tidak Ada Tidak

A Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk E Status ekonomi

kelompok

1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)

2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan

3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan

4. Klinik 4. Lainnya

1. Rumah Sakit

2. Lainnya

B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh F Status sosial budaya spiritual

kelompok

1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah

2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan

penanggulangan masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)

5. Pelayanan kesehatan

6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam
kelompok kelompok sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/ MTs d. Lainnya
e. SMA/ MA
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya
10
 2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk 2. Efektivitas proses komunikasi antar
kelompok untuk kegiatan penyuluhan anggota dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk
kelompok kelompok

1. Sumber air bersih 1. Taman

2. Dapur umum 2. Pantai

3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga

4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya

5. Saluran pembuangan limbah

6. Lainnya

J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok

1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

11
12