Posyandu :
Desa/kelurahan :
Alamat :
NO NAMA BAYI Tgl Lahir L/P NIK Nama orang Tua No. HP
* Diisi saat menjadi program imunisasi nasional
** Hanya dilakukan di wilayah yang sangat terpencil
*** Hanya dilakukan di wilayah endemis Japanese Enchephalitis
FORMULIR REGISTER IMUNISASI
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
Alamat Hbo Dpt-HB Dpt-Hb Rota Dpt-HB Campak Dpt-HB Campak KET.
BCG OPV1 OPV2 PCV1 Rota Virus1* OPV3 PCV2 OPV4 IPV1 Rota Virus3* IPV2* JE*** IDL PCV3
<24 jam 1-7 Hari** Hb1 Hib2 Virus2* Hib3 Rubela-1 Hib4 Rubela-2