CHECKLIST SUPERVISI MONITORING PELAKSANAAN

BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)

Provinsi : Jawa Tengah

Kab/Kota : Cilacap
Puskesmas : UPTD Puskesmas Binangun
Tanggal Kunjungan :
Nama Desa :
A.PERSIAPAN

Jawaban Keterangan RTL

No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pendataan sasaran baik
anak yang sekolah dan tidak sekolah

2 Apakah dilakukan sosialisasi mengenai

BIAS kepada sekolah/guru atau orang
tua/ wali peserta didik
(dibuktikan dengan surat edaran
pemberitahuan atau notulen pertemuan)

3 Apakah dilakukan koordinasi dengan TP

UKS Kecamatan dan Lintas Sektor lainnya
seperti Dinas Pendidikan, Kanwil
Kemenag, dsb?
Bagaimana keterlibatan
lintas sektor tersebut?........
4 Apakah dilakukan perencanaan kebutuhan Jml Vaksin:
logistik untuk pelaksanaan BIAS? - DT:
- Td:
- Campak
Rubela
- HPV*):

Jml ADS:
Jml SB: Jml VC:
5 Apakah dilakukan tersedia form untuk
penjaringan status imunisasi bagi peserta
didik baru di SD/ MI/bentuk lain yang
sederajat?
6 Apakah dibuat jadwal pelaksanaan BIAS
baik disekolah dan diluar sekolah
(posyandu/ puskesmas)?
7 Apakah pembiayaan cukup?
Sebutkan sumbernya
B.PELAKSANAAN

Jawaban Ket RTL

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pelaksanaan BIAS telah
berjalan sesuai dengan standar yang
mengacu dan
berpedoman kepad Juknis BIAS
2 Apakah pelaksanaan BIAS juga
dilakukan kepada sasaran yang tidak
sekolah?
3 Apakah vaksin disimpan dalam suhu
2-8 ˚C dan dibawa dengan
menggunakan vaccine carrier?
4 Apakah sasaran diberikan
penyuluhan mengenai imunisasi yang
diberikan, manfaat, dampak jika belum
diimunisasi, efek simpang yang
mungkin timbul dan jadwal imunisasi
berikutnya?

5 Apakah petugas melakukan

skrining kesehatan anak sebelum
melakukan imunisasi?

6 Apakah petugas melakukan

penyuntikan yang aman?

7 Apakah format pencatatan/pelaporan

imunisasi BIAS tersedia?

8 Apakah format pelaporan KIPI

tersedia?
9 Apakah anafilaktik kit tersedia?
10 Apakah kartu imunisasi anak/buku
Rapor Kesehatanku tersedia dan
digunakan untuk mencatat status
imunisasi anak?
C. TANTANGAN DAN KENDALA

1) Apakah ada sekolah yang menolak di wilayah kerja Puskesmas? Jika Ya, apa
alasannya

2) Strategi apa yang dilakukan untuk menjangkau sekolah tersebut?

3) Apakah ada lembaga/institusi yang mewadahi anak usia sekolah yang tidak sekolah
menolak pemberian BIAS di wilayah kerja Puskesmas? Jika Ya, melalui wadah
apa?

4) Strategi apa yang dilakukan untuk menjangkau lembaga/institusi tersebut?

5) Kendala dan tantangan apa yang dihadapi dalam pelaksanaan BIAS baik untuk
sasaran sekolah dan tidak sekolah?

Petugas Supervisi

……………………..