PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BINANGUN
Jl. Jenderal A. Yani No 15 Binangun Telp.0282. 5293429.
E-mail: uptpuskesmasbinangun@gmail.com
BINANGUN
Kode Pos 53281

Cilacap, ${tanggal_naskah}

Kepada
Nomor : ${nomor_naskah} Yth. ${jabatan_tujuan}
Sifat : ${sifat}
Lampiran : - di –
Perihal : ${hal} CILACAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Uswatun Khasanah, S.Kep.,Ners.,M.Kes

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Binangun
Alamat Puskesmas : Jl.Ahmad Yani no 15 Binangun Cilacap
Kode Puskesmas : 1031420

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pengusulan Survei Re-

Akreditasi UPTD Puskesmas Binangun oleh LPA-LAPKLIN pada:
1. Tanggal 20 September 2023 untuk Daring
2. Tanggal 21-22 September 2023 untuk Luring

Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami untuk

diterima permohonan ini. Atas perhatianya disampaikan terima kasih

KEPALA UPTD PUSKESMAS BINANGUN

${ttd_pengirim}
Uswatun Khasanah, S.Kep.,Ners.,M.Kes
Pembina
NIP.19770714 200312 2 007
1.