Mengetahui,

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Andini Maulidah CD

NIP. 19871103 201903 2 003
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

Pasuruan, 10 November 2021

No. : 800/ 263.18 /423.104.06/2021 Kepada

Lamp : - Yth.
Perihal : Permintaan Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul
Petugas Pengelola Data SMD Kota Pasuruan
Di
PASURUAN

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakannya Program Pemberdayaan Masyarakat di
UPT Puskesmas Bugul Kidul Tahun 2021 untuk Kegiatan
Petugas Pengelola data Survei Mawas Diri di lingkungan UPT Puskesmas Bugul kidul
Yang dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 14 dan 21 November 2021
Pukul : 08.00 - Selesai
Tempat : UPT Puskesmas Bugul Kidul

memohon nama di bawah ini untuk menjadi petugas pengumpul data kegiatan tersebut :
NO NAMA JABATAN
1 Annisa Yuislami Pengolah Data
2 Mukhammad Faisal Akbar Pengolah Data

Demikin atas perhataian dan kerjasamanya kami mengucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

drg. Ainani Dwi Hapsary

NIP. 19931208 201903 2 007
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ 264.13 /423.104.06 / 2021

Dasar : Surat PPTK UPT Puskesmas Bugul Kidul Nomor 800/ 263.18 /423.104.06/2021
tanggal 10 November 2021 Perihal Permohonan Petugas Pengolah Data SMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a : dr. Andini Maulidah CD
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I/III b
NIP : 19871103 201903 2 003
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul

MEMBERIKAN TUGAS
Kepada:
NO NAMA JABATAN
1 Annisa Yuislami Pengolah Data
2 Mukhammad Faisal Akbar Pengolah Data

Untuk : Sebagai Petugas Pengelola Data Survey SMD

Hari : Minggu
Tanggal : 14 dan 21 November 2021
Pukul : 08.00 - Selesai
Tempat : UPT Puskesmas Bugul Kidul

Demikian surat tugas ini dibuat dan untuk dilaksanakan sebaik-baiknya serta
penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 12 November 2021
Plt. KEPALA PUSKESMAS BUGUL KIDUL
KOTA PASURUAN
 dr. Andini Maulidah CD
NIP. 19871103 201903 2 003
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan - 67129 JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gma

DAFTAR PENERIMA JASA

PETUGAS PENGOLAH DATA SURVEI MAWAS DIRI
DI PUSKESMAS BUGUL KIDUL BULAN NOVEMBER TAHUN

RINCIAN VOLUME UNIT COST

NO NAMA JABATAN
KEGIATAN KEG. (OH) (Rp)

1 Annisa Yuislami Pengolah Data 2 Hari x 2 Kel 4 Rp 75,000

2 Mukhammad Faisal A Pengolah Data 2 Hari x 2 Kel 4 Rp 75,000

JUMLAH

Mengetahui Bendahara Pengeluaran

Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu

dr. Andini Maulidah CD Dewi Irmawati, Amd.Kep

NIP. 19871103 201903 2 003 NIP.19901216 201903 2 008
KOTA PASURUAN
ESEHATAN
AS BUGUL KIDUL
suruan - 67129 JawaTimur
ail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com

RIMA JASA
A SURVEI MAWAS DIRI
LAN NOVEMBER TAHUN 2021

JUMLAH PPH 21 JUMLAH TANDA TANGAN

JASA 6% DITERIMA

Rp 300,000 Rp 36,000 Rp 264,000 1

Rp 300,000 Rp 36,000 Rp 264,000 2

Rp 600,000 Rp 72,000 Rp 528,000

Pasuruan, 22 November 2021

uaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Puskesmas Bugul Kidul

d.Kep drg. Ainani Dwi Hapsary

3 2 008 NIP. 19931208 201903 2 007
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan - 67129 JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com

DAFTAR HADIR
PETUGAS PENGOLAH DATA
Hari : Minggu
Tanggal : 14 - 21 November 2021
Waktu : 08.00 - Selesai
Tempat : UPT Puskesmas Bugul
Acara : Survei Mawas Diri

NO TANGGAL NAMA JABATAN KELURAHAN TANDA TANGAN

Annisa Yuislami Kepel

Annisa Yuislami Blandongan
1 14 November 2021 Pengolah Data 1
Annisa Yuislami Krampyangan
Annisa Yuislami Bakalan
Mukhammad Faisal A Kepel
Mukhammad Faisal A Blandongan
2 14 November 2021 Pengolah Data 2
Mukhammad Faisal A Krampyangan
Mukhammad Faisal A Bakalan
Annisa Yuislami Kepel
Annisa Yuislami Blandongan
3 21 November 2021 Pengolah Data 3
Annisa Yuislami Krampyangan
Annisa Yuislami Bakalan
Mukhammad Faisal A Kepel
Mukhammad Faisal A Blandongan
4 21 November 2021 Pengolah Data 4
Mukhammad Faisal A Krampyangan
Mukhammad Faisal A Bakalan

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul
Kota Pasuruan

dr. Andini Maulidah CD

NIP. 19871103 201903 2 003
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan - 67129 JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com

Pasuruan, 27 Oktober 2021

Nomor : 800 / 250.9 / 423.104.06/2021 Kepada,

Sifat : - Yth. BAPAK LURAH TAPAAN
Lampiran: - di
Perihal : Permohonan Penugasan Kader Survei SMD PASURUAN

Dengan Hormat,

### Survey Mawas Diri (SMD) merupakan suatu upaya bersama yang dilakukan oleh
Puskesmas dengan melibatkan peran serta masyarakat mengidentifikasiuntuk bersama-sama
mengidentifikasi permasalahan kesehatan di masyarakat, dan menggali potensi-potensi
yang dimiliki untuk memecahkan permasalahan tersebut.
Untuk maksud tersebut diatas, dimohon kesedian saudara untuk menugaskan 10 orang
kader di wilayah Kelurahan Tapaan sebagai petugas survei SMD.
yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat - Rabu

Tanggal : 01 - 13 November 2021
Jam : 08.00 WIB - selesai

Demikian surat permohonan yang kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terimakasih

Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul
Kota Pasuruan

dr. Andini Maulidah CD

NIP. 19871103 201903 2 003
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
KECAMATAN BUGUL KIDUL
KELURAHAN TAPA’AN
Jalan Ir. H. Juanda No. 1 telp. (0343) 431136
PASURUAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 423.401.03 / 2021

Dasar : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul Kota Pasuruan,
Nomor : 800 / 250.9 / 423.104.06 / 2021 Tentang Permohonan
Tenaga Kader Sebagai Petugas Survey Mawas Diri
di Kelurahan Tapaan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ILHAM WIBISONO, SAP
Pangkat : Penata Tk. I (III/d)
NIP : 19681211 199103 1 006
Jabatan : LURAH TAPAAN

MEMBERIKAN TUGAS
Kepada :

No. Nama Alamat Jabatan

1 Ika Liana Tapaan Rt 01 / Rw 01 Kader
2 Sunarseh Tapaan Rt 01 / Rw 01 Kader
3 Nanik Tapaan Rt 03 / Rw 04 Kader
4 Umi Wahyuni Tapaan Rt 03 / Rw 04 Kader
5 Nikma Tapaan Rt 03 / Rw 03 Kader
6 Khurin In Tapaan Rt 01 / Rw 02 Kader
7 Cholifah Tapaan Rt 02 / Rw 02 Kader
8 Muslikhuna Tapaan Rt 04 / Rw 01 Kader
9 Winarsih Tapaan Rt 05 / Rw 04 Kader
10 Rosyida Tapaan Rt 01 / Rw 04 Kader

Untuk : Sebagai Petugas Survey Mawas Diri yang dilaksanakan

pada tanggal 01 - 13 November 2021

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Pasuruan, 29 Oktober 2021

LURAH TAPAAN
 ILHAM WIBISONO, SAP
NIP. 19681211 199103 1 006
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan - 67129 JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com

DAFTAR PENERIMA HONOR

Hari : Senin - Sabtu

Tanggal : 08 - 20 November 2021
Waktu : 08.00 - Selesai
Tempat : Kelurahan Bugul Kidul
Acara : Survei Mawas Diri

NO NAMA ALAMAT UNIT COST KK COST PPH21 HONOR TANDA TANGAN

1 Islicha Bugul Kidul Rp 10,000 20 Rp 200,000 Rp 12,000 Rp 188,000 1

2 Fitriyah Bugul Kidul Rp 10,000 20 Rp 200,000 Rp 12,000 Rp 188,000 2

3 Siti Masita Bugul Kidul Rp 10,000 20 Rp 200,000 Rp 12,000 Rp 188,000 3

4 Siti Namlicha Bugul Kidul Rp 10,000 20 Rp 200,000 Rp 12,000 Rp 188,000 4

5 Ismiati Bugul Kidul Rp 10,000 20 Rp 200,000 Rp 12,000 Rp 188,000 5

6 Tutik Handayani Bugul Kidul Rp 10,000 20 Rp 200,000 Rp 12,000 Rp 188,000 6

7 Wulansari Bugul Kidul Rp 10,000 20 Rp 200,000 Rp 12,000 Rp 188,000 7

8 Nursaidah Bugul Kidul Rp 10,000 20 Rp 200,000 Rp 12,000 Rp 188,000 8

9 Umi Wachida Bugul Kidul Rp 10,000 20 Rp 200,000 Rp 12,000 Rp 188,000 9

10 Sri wahyuningsih Bugul Kidul Rp 10,000 20 Rp 200,000 Rp 12,000 Rp 188,000 10

JUMLAH Rp 2,000,000 Rp 120,000 Rp 1,880,000

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Plt. Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul
Pembantu
Kota Pasuruan

dr. Andini Maulidah CD Dewi Irmawati, Amd Kep drg. Ainani Dwi Hapsary
NIP. 19871103 201903 2 003 NIP.19901216 201903 2 008 NIP. 19931208 201903 2 007
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan - 67129 JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari : Senin - Sabtu

Tanggal : 01 - 13 November 2021
Waktu : 08.00 - Selesai
Tempat : Kelurahan Tapaan
Acara : Survei Mawas Diri

NO NAMA Alamat TANDA TANGAN

1 Ika Liana Tapaan Rt 01 / Rw 01 1

2 Sunarseh Tapaan Rt 01 / Rw 01 2

3 Nanik Tapaan Rt 03 / Rw 04 3

4 Umi Wahyuni Tapaan Rt 03 / Rw 04 4

5 Nikma Tapaan Rt 03 / Rw 03 5

6 Khurin In Tapaan Rt 01 / Rw 02 6

7 Cholifah Tapaan Rt 02 / Rw 02 7

8 Muslikhuna Tapaan Rt 04 / Rw 01 8

9 Winarsih Tapaan Rt 05 / Rw 04 9

10 Rosyida Tapaan Rt 01 / Rw 04 10

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul
Kota Pasuruan

dr. Andini Maulidah CD

NIP. 19871103 201903 2 003
5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Honorer/Tidak Tetap Surat Tugas atau Surat Keputusan
Surat Pemberitauan Kegiatan
Daftar Hadir
Daftar Nominatif Honor dan Penerima
Kuitansi
Lapran Kegiatan
SSP PPH.21