ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES
TIM PENILAI
Ketua : DIAN SAVITRI
Anggota : ISTANIA DAN ITA
Tanggal pelaksanaan : 7 SEPTEMBER 2021

DATA FASYANKES
Nama Fasyankes : UPT PUSKESMAS SUTOJAYAN
: JLN. RAYA UTARA NO 113 KEL.
Alamat
KEMBANGARUM KEC. SUTOJAYAN
Kabupaten/Kota : KABUPATEN BLITAR
Jumlah SDM yang ada : 50 ORANG
 MANAJEMEN K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Terdapat pengelola K3 : 10 sk Tim
Terdapat struktur organisasi K3 : 10 sk struktur organisasi
Terdapat tugas dan tanggungjawab K3 : 10 sk Tim
Tersedia SDM yang terdidik/terlatih K3 : 0
Tersedia sarana dan prasarana K3
a.     Tersedia untuk Kesehatan kerja : 5 Tempat Istirahat
b.     Tersedia untuk Keselamatan kerja : 5 APD
c.     Tersedia alat lingkungan kerja : 5 APAR
Tersedia anggaran untuk K3 : 0
Terdapat pertemuan perencanaan program
K3 : 0
Terdapat inventarisasi kegiatan K3 : 5 Sanitarian KIT
Ada indikator kinerja K3 : 0
Ada jadwal kegiatan : 0
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
: 0
Terdapat dokumen kegiatan K3 : 0
Terdapat pelaporan kegiatan K3 di
fasyankes
a.     Laporan bulanan : 0
b.     Laporan per semester : 0
c.     Laporan tahunan : 0
Terdapat prosedur pencatatan dan
pelaporan insiden kecelakaan kerja,
keduratan medis, kerusakan sarana dan
prasarana, kondisi tidak aman
a.     Terdapat SOP pencatatan pelaporan: 0
b.     Terdapat form pencatatan pelaporan
: 0
Terdapat pertemuan evaluasi : 0
Dilakukan tinjauan dan peningkatan kinerja
: 0

Total skor : 50
Skor maksimum : 200
% :
 USUL/SARAN/REKOMENDASI

pelatihan

RUK

Sosialisasi

Proses pembuatan SOP

Proses

Proses
Proses

Proses

Proses

Proses

Proses
 STANDAR K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Pengenalan potensi bahaya dan
pengendalian risiko di
puskesmas
a.    Dilakukan identifikasi potensi
bahaya : 5 PJ Menris
b.    Dilakukan sosialisasi potensi
bahaya yang ada kepada semua
SDM : 0
c.     Dilakukan pengendalian
risiko K3 : 5 SK Tim

Skor : 10
Skor maksimum : 30
% : 33.33333

Penerapan kewaspadaan standar

a.    Kebersihan tangan
1)    Tersedia fasilitas untuk
cuci tangan : 10
2)  Terdapat SOP cuci
tangan : 10
b.    Pengunaan APD
1)  Terdapat SOP
pengunaan APD sesuai
pajanan : 10
2) Ada pemantauan
pengunaan APD sesuai
standar : 5

c.    Terdapat pengelolaan

peralatan medis

1)    Ada penanggung jawab : 5

2)    Terdapat data
inventaris peralatan : 10
3)    Dilakukan identifikasi
risiko penggunaan
peralatan medis : 0
4)    Terdapat prosedur
pengelolaan peralatan
: 0
medis
 5)    Terdapat jadwal dan
laporan kegiatan
pemeliharaan peralatan
medis : 0
6)    Dilakukan uji fungsi dan
uji peralatan : 0
7)    Terdapat prosedur
penggunaan peralatan : 0
d.    Pengendalian lingkungan
1)    ada penanggung jawab : 10
2)    terdapat jadwal
pemeliharaan dan
pemeriksaan lingkungan : 5 SOP Monitoring
3)    Terdapat upaya
pengendalian lingkungan : 5 SOP Monitoring
e.    Penanganan linen
1)    Ada SOP penanganan
linen : 10
2)    Tersedia APD untuk
petugas yang menangani
linen : 5
f.    Penanganan limbah benda
tajam
1)    Terdapat penanggung
jawab : 0
2) Ttersedia SOP
penanganan limbah benda
tajam : 0
3)    Tersedia peralatan
untuk penanganan limbah
benda tajam : 0
4)    Tersedia APD untuk
petugas : 10
g.    Perlindungan kesehatan
karyawan
1)    Tersedia APD dalam
jumlah cukup : 10
2)    Ada program
pemeriksaan kesehatan
sesuai pajanan yang
dihadapi : 5
 3)    Terdapat prosedur
penanganan tertusuk jarum/
tertusuk benda tajam yang
terkontaminasi : 5
4)    Terdapat prosedur
penanganan pajanan
infeksius pada kulit yang
luka, selaput mukosa : 0
5)    Terdapat prosedur
propilaksis pasca pajanan : 0
6)    Ada pencatatan dan
pelaporan kegiatan
perlindungan SDM
fasyankes : 0

h. Penempatan pasien dilakukan

sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan ke
pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas :
i.    Etika batuk
1)    Terdapat media
penyuluhan tentang
etika batuk : 10
2)    Tersedia APD untuk
pasien / petugas yang
batuk : 5
j.    Penyuntikan yang aman
1)    Terdapat SOP cara
menyuntik yang aman : 10
2)    Terdapat SOP
penanganan jarum suntik
bekas pakai : 10
3)    Tersedia tempat
jarum suntik bekas pakai : 10

skor : 160
Skor maksimum : 320
% : 50

Penerapan prinsip ergonomi

a.    Ada prosedur untuk
manual handling (penanganan
beban secara manual) : 0
 b.    Dilakukan pengaturan
meja kerja , kursi dan
peralatan kerja, pencahayaan,
dll agar dalam memberikan
asuhan pelayanan dilakukan
secara ergonomis : 5
c.     Ada pengaturan shift
kerja : 10
d.    Ada pengaturan tata
ruang kerja
1)    Dilakukan perawatan
dan pemeliharaan ruang
kerja : 10
2)    Terdapat disain alat
dan tempat kerja : 5
3)    Terdapat prosedur
pengelolaan listrik dan
sumber api : 10
4)    Ada prosedur cara
kerja yang aman di ruang
kerja : 5

skor : 45
Skor maksimum : 70
% : 64.28571

Pemeriksaan kesehatan berkala

a.    Dilakukan pemeriksaan

kesehatan bagi SDM sesuai
pajanan yang dialami : 0
b.    Tersedia anggaran untuk
pemeriksaan kesehatan : 5
c.     Terdapat laporan hasil
pemeriksaan kesehatan : 5
d.    Ada penentuan kelaikan
kerja : 0

skor : 10
Skor maksimum : 40
% : 25

Pemberian imunisasi bagi SDM

yang berisiko
 a.    Dilakukan imunisasi
terhadap SDM yang berisiko : 10
b.    Tersedia anggaran untuk
kegiatan imunisasi : 10
c.     Terdapat pencatatan
pelaporan kegiatan imunisasi
bagi SDM : 10

Skor : 30
Skor maksimum : 30
% : 100

Pembudayaan PHBS
a.    Dilakukan edukasi
/sosialisasi tentang PHBS
ditempat kerja 10
b.    Petugas tidak merokok di
tempat kerja
1)    Terdapat larangan
merokok di fasyankes : 10
2)    terdapat media
penyuluhan tentang bahaya
merokok : 10
c.     Tersedia jamban untuk
petugas/SDM di fasyankes : 10
d.    Membudayakan SDM
untuk membuang sampah
pada tempatnya :
1)    Tersedia tempat
sampah tertutup di setiap
ruangan sesuai
peruntukannya : 10
2)    Dilakukan pemantauan
kepatuhan membuang
sampah. : 10
e.    Budaya cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun : 10
1)    Dilakukan penyuluhan
tentang prosedur cuci
: 10
tangan
2)    Dilakukan pemantauan
kepatuhan cuci tangan
sesuai indikasi dan sesuai
prosedur : 10
f.    Membiasakan SDM untuk
melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur
1)    Dilakukan
edukasi/penyuluhan
tentang aktifitas fisik : 5
2)    Terdapat kegiatan
olahraga bersama secara
rutin : 0
g.    Membiasakan SDM untuk
menggunakan APD
Dilakukan
edukasi/penyuluhan
penggunaan APD : 10
h.    Membiasakan SDM untuk
mematuhi prosedur kerja
1)    Dilakukan sosialisasi
SOP2 yang ada : 5
2)    Dilakukan pemantauan
penerapan SOP dalam
bekerja : 5
i.    Dilakukan pemeriksaan
jentik-jentik nyamuk secara
berkala
1)   Terdapat jadwal
pemeriksaan jentik nyamuk : 5
2)   Terdapat laporan hasil
pemeriksaan jentik nyamuk : 5
j.    Membiasakan untuk
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang sehat
1)    Dilakukan edukasi
tentang makanan dan
minuman yang sehat : 5
2)    Tersedia media
penyuluhan tentang
makanan dan minuman
sehat : 5
3)    Dilakukan pemeriksaan
status gizi SDM : 0
k.    SDM fasyankes tidak
mengkonsumsi napza
1)    Terdapat larangan
mengkonsumsi napza : 0
 2)    Tersedia media
penyuluhan tentang
bahaya napza : 0

Skor : 155
Skor maksimum : 200
% : 77.5

Terdapat pengelolaan sarana,

prasarana dari aspek K3
a.    Terdapat penangung jawab
: 5

b.    Terdapat prosedur

pengelolaan sarana dan prasana
: 5
c.     Terdapat jadwal dan
dilakukan pemantauan sarana
dan prasarana : 0
d.    Terdapat jadwal dan
dilakukan pemeliharaan sarana
dan prasarana : 0
e.    Dilakukan pengukuran
pencahayaan, kualitas air,
kualitas udara : 0
f.      Dilakukan pemeliharaan
kebersihan bangunan : 5
g.    Tersedia air bersih sesuai
kebutuhan : 10
h.    Tersedia listrik 24 jam dan
memenuhi pesyaratan
keamanan : 10
i     Bangunan memenuhi
pesyaratan keselamatan : 5
j.      Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan : 5
k     Bangunan memenuhi
pesyaratan kenyamanan : 5
:
Skor 50
Skor maksimum : 110
% : 45.45455

Terdapat pengelolaan peralatan

medis
 a.    Terdapat penanggugjawab : 5
b.    Dilakukan inventarisasi alat : 5
c.     Dilakukan identifikasi risiko
penggunaan alat : 5

d.    Terdapat program pengujian

(uji fungsi dan uji coba) dan
pemeriksaan berkala (kalibrasi)
: 5
e.    Terdapat jadwal
pemeliharaan : 5
f.      Penyimpanan dan
penggunaan dilakukan sesuai
prosedur : 5
g.    Dilakukan sterilisasi alat
sesuai standar : 10

Skor : 40
Skor maksimum : 70
% : 57.14286

Kesiapsiagaan menghadapi kondisi

darurat atau bencana termasuk
kebakaran
a.    Dilakukan identifikasi risiko
kondisi darurat atau bencana : 5
b.    Dilakukan analisis risiko
bencana melalui HVA tools : 0
c.     Terdapat pengendalian
kondisi darurat atau bencana
1)    Terdapat penetapan
kebijakan : 5
2)    Terdapat prosedur
tanggap darurat dan
bencana : 5
3)   Terdapat tim tanggap
darurat : 5
d.   Tedapat prosedur
kesiapsiagaan bencana : 5
e.    Tersedia lengkap
alat/sarana keadaan darurat : 5

f.      Dilakukan identifikasi area

berisiko kebakaran dan ledakan
: 5
 g.    Dilakukan analisis potensi
bahaya kebakaran : 0
h.    Terdapat sistem deteksi
kebakaran : 0
i.      Terdapat alat pemadam api
ringan (APAR) dalam jumlah
cukup : 10
j.      Tersedia petunjuk
penggunaan dan peruntukan
APAR : 10
k.    Dilakukan simulasi
kebakaran : 10
l.      Dilakukan pemeriksaan
APAR secara berkala : 5
m.    Tersedia sumber air untuk
memadamkan api : 5
n.     Terdapat program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran : 5
o.    Dilakukan evaluasi
penanggulangan kebakaran : 5

Skor : 80
Skor maksimum : 210
% : 38.09524

Terdapat pengelolaan B3 dan

limbah B3 dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung
jawab : 5

b.    Terdapat SOP pengelolaan

B3 mulai dari perencanaan
sampai pembuangan
: 0
c.     Terdapat SOP pengelolaan
limbah B3 : 5
d.    Dilakukan pelabelan dan
pemberian simbol B3 : 0
e.    Terdapat SDS untuk setiap
B3 : 0
f.      Ada sarana / prasarana
pengolahan limbah B3 : 5
g.    Ada SOP penanganan
tumpahan B3 : 5
h. Tersedia spill kit untuk
menangani tumpahan B3 : 0

Skor : 20
Skor maksimum : 70
% : 28.57143

Terdapat pengelolaan limbah

domestik dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung jawab
: 0
b.    Terdapat SOP pengelolaan
limbah domestik : 0
c.     Tersedia tempat sampah
yang dilapisis plastik berwarna
hitam dan terpilah sampah
organik dan nor organik : 5

d.    Tersedia APD bagi petugas

pengelola limbah domestik
: 0

Skor : 5
Skor maksimum : 40
% : 12.5

Total Skor : 605

Skor maksimum : 1190
% : 50.84034
 USUL/SARAN/REKOMENDASI

Proses

Proses

Proses
Proses

Belum teratur
 UPAYA KESEHATAN KERJA
ELEMEN SKOR
Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes
(minimal 4 kegiatan) : 5
Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes
(minimal 5 kegiatan) : 5
Dilakukan upaya kuratif
a.    Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang
sakit : 10
b.    Pertolongan pertama pada kecelakaan
1)    Ada prosedur P3K : 5
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) : 10
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
1)    Ada prosedur P3P : 10
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) : 10
d.    Deteksi dini dan penanganan penyakit
umum dan Penyakit Akibat Kerja
1)    Ada prosedur untuk diagnosis
penyakit umum dan penyakit akibat kerja : 10
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten : 10
e.    Terdapat prosedur rujukan : 10
Dilakukan upaya rehabilitatif
a.    Ada SOP Rehabilitasi medis : 5
b.    Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan : 5

Total Skor : 95
Skor maksimum : 120
% :
AYA KESEHATAN KERJA
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
 K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Terdapat Tim penecegahan dan
penanggulangan COVID-19 : 10
Terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di
fasyankes : 10
Terdapat prosedur protokol
kesehatan dalam menangani pasien
yang teridentifikasi covid-19 : 10
Dilakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid : 10
Dilakukan manajemen risiko
penularan covid-19 : 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
bagi SDM yang menangani covid : 5
Dilakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid : 5
Tersedia APD bagi SDM yang
menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup : 10
Dilakukan pemilahan pasien atau
pengunjung dan petugas yang
diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap hari : 10
Tersedia tempat cuci tangan atau
hand sanitizer bagi petugas, pasien
dan pengunjung : 10
Tersedia prosedur penanganan
limbah sisa pelayanan pasien covid-
19 : 5

Total Skor : 95
Skor maksimum : 110
% :
D
USUL/SARAN/REKOMENDASI