PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan 67129 JawaTimur
Telp. (0343) 423014 - 415578 E-mail : bugulkidulpuskesmas@gmail.com

CEK LIST MONITORING IMPLEMENTASI LARANGAN MEROKOK

Bulan : September

Tahun : 2021

Tempat : Puskesmas Bugul Kidul

Tgl Jam 07.00 Jam 11.00 Mengetahui

Petugas Parkir Ruang IPAL Gens Ruang Taman Petugas Parkir Ruang IPAL Genset Ruang Taman
Pemerik et Tunggu Bermain Pemeri Tunggu Bermain
saan ksaan
Khusus Khusus
1 V V
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan 67129 JawaTimur
Telp. (0343) 423014 - 415578 E-mail : bugulkidulpuskesmas@gmail.com

Tgl Jam 07.00 Jam 11.00 Mengetahui

Petugas Parkir Ruang IPAL Gens Ruang Taman Petugas Parkir Ruang IPAL Genset Ruang Taman
Pemerik et Tunggu Bermain Pemeri Tunggu Bermain
saan ksaan
Khusus Khusus
12
13
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan 67129 JawaTimur
Telp. (0343) 423014 - 415578 E-mail : bugulkidulpuskesmas@gmail.com

REKAPITULASI HASIL MONITORING

Area Jam Bulan Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Parkir 07
15

Ruang 07
Pemeriksaan
Khusus
15

IPAL 07
15

Genset 07
15

Ruang 07
Tunggu
15

Taman 07
Bermain
15
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan 67129 JawaTimur
Telp. (0343) 423014 - 415578 E-mail : bugulkidulpuskesmas@gmail.com

Keterangan

1 Petugas 3 org

2 Parkir 2 org

GRAFIK / ANALISIS
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan 67129 JawaTimur
Telp. (0343) 423014 - 415578 E-mail : bugulkidulpuskesmas@gmail.com