CEK LIST PEMERIKSAAN FASILITAS

RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI

Jl. Pendidikan Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

Bulan :
Petugas :

KONDISI
NO RUANGAN KETERANGAN
Baik Rusak
1 R. DIREKTUR √

Kamar mandi √

2 R. MANAJEMEN √

Kamar Mandi √

Pantry √

3 R. KASI DAN TU √

Kamar Mandi √

4 R. PERTEMUAN √

5 KASIR POLI √

Kamar Mandi √

6 R. RM √

R. ARSIP RM √

7 R. POLI UMUM √

8 R. POLI BEDAH √

9 R. POLI GIGI √

10 R. POLI ANAK √

11 R. POLI KIA √

Kamar Mandi √

12 R. POLI PENYAKIT DALAM √

13 R. JAGA RADIOLOGI √

R. TINDAKAN RADIOLOGI √

Kamar Mandi √

14 R. JAGA LAB √

R. BANK DARAH √

Kamar Mandi √

15 R. LAUNDRY √

16 R. CSSD √

17 R. OK √

Kamar Mandi √

Pada kolom keterangan diisi kondisi alat jika rusak, tgl mulai rusak dan progress perbaikan 1
 CEK LIST PEMERIKSAAN FASILITAS
RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI
Jl. Pendidikan Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

Bulan :
Petugas :

KONDISI
NO RUANGAN KETERANGAN
Baik Rusak

18 R. VK √

Kamar Mandi √

R. BAYI √

R. BERSALIN √

R. POST PARTUS √

Kamar Mandi √

19 R. IGD √

Kamar Mandi √

Pada kolom keterangan diisi kondisi alat jika rusak, tgl mulai rusak dan progress perbaikan 2