Anda di halaman 1dari 1

Nama :

RM :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN

Ruangan : Tanggal Masuk :


Diagnosa Medis : Dietisien / Ahli Gizi :

Banyak Porsi yang Dihabiskan


Tanggal / Waktu Mak. Lauk
Sayur Buah Susu Snack
Diet Makan Pokok Hewani Nabati *)
(ps) (ptg) (ptg) (ps) (ps) (ps) (ps)
Pagi
Siang
Malam
Rata-rata
Pagi
Siang
Malam
Rata-rata
Pagi
Siang
Malam
Rata-rata
Pagi
Siang
Malam
Rata-rata
Pagi
Siang
Malam
Rata-rata
Pagi
Siang
Malam
Rata-rata
Pagi
Siang
Malam
Rata-rata
Keterangan:
ps : Porsi ptg : Potong

1 : Habis 100% 3/4 : Habis 75% 0 : Tidak Dimakan


1/2 : Habis 50% 1/4 : Habis 25%

*) : Untuk diet khusus/ TKTP/ ekstra

Anda mungkin juga menyukai