CEKLIST MFK

ELEMENT PONIT TELUSUR O N

PENILAIAN K O
O
K
MFK 1 Point 1 ,  Izin bangunan
2,3  Izin operasional RS
 Sertifikat laik fungsi (SLF)
 Izin IPAL
 Izin genset
 Izin radiologi
 Sertifikat pemadam kebakaran
 Sistem kelistrikan
 Izin incenerator (bila ada)
 Izin TPS B3
 Izin Lift(bila ada)
 Izin Instalasi petir
 Izin lingkungan
Point 4  Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
No 1 pemerintah dan badan eksternal

 Bukti hasil pemeriksaan telah ditindaklanjuti (

dalam bentuk laporan,foto-foto,pengeluaran
No 2 anggaran,dll)
MFK 2 Point 1  Program menrisk fasilitas lingkungan meliputi a
–f

Point 2  Bukti program menrisk fasilitas dan lingkungan

yang masih berlaku
 Bukti penerangan program

 Bukti revew program menrisk

Ponit 3
 Bukti audit : a. Bukti form ceklist dan bukti
Point 4 pelaksanaan audit
MFK 3 Point 1  Reguklasi ttg penetapan penanggungjawab
menrisk fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas
dan wewenang meliputi a – g

 Program pengawasan terhadap menrisk

Point 2  Bukti sertifikat pelatian menrisk dalam file

kepegawaian

Point 3  Bukti laporan kegiatan penanggung jawab

 program

Point 4
MFK 4 Point 1  Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
No 1 bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan

 Program keselamatan dan keamanan RS

.............
No 2
Point 2  Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian

 Bukti daftar resiko (risk register) keselamatan

Point 3 dan keamanan

 Bukti identitas yang diberikan ( ID card untuk

tamu, pengunjung, karyawan, kluarga pasien )
Point 4
 Bukti pemeriksaan fasilitas :
a. Ceklist
b. Bukti pelaksanaan pemeriksaan

Point 5  CCTV terpasang di area yang ditetapkan

beresiko keslamatan

 Lihat bangunan dan dasilitas yang beresiko

terhadap keslamatan dan keamanan
Point 6

Point 7
MFK 4.1 Ponit 1  Regulasi tentang asesmen pra kontruksi (PCRA)

 Bukti pelaksanaan sesmen resiko PCRA

Point 2
 Bukti pewlaksanaan hasil tindak lanjut PCRA

Point 3  Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap

PCRA berupa ceklist dan bukti pelaksanaan
audit
Point 4
MFK 4.2 Point 1  Bukti tersedia anggaran
 Point 2  Bukti tersedia anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki, atau mengganti sistem bangunan

 Bukti tersediaan anggaran untuk pelaksanaan

PCRA dan ICRA
Point 3
MFK 5 Point 1  Regulasi tentang pengelolaan bahan B# dan
Bahan limbahnya meliputi a-g
Berbahaya
dan Beracun  Bukti daftar B3 dan Limbah meliputi jenis,
Point 2 lokasi, dan jumlahnya

 Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3

disertai dengan MSDS disetiap penyimpangan
Ponit 3 B3 dan PKPO 3

 Ketersediaan penggunaan APD saat menangani

(handling)B3 dan Limbahnya

Point 4  Ketersediaan eye whaser ditempat

No 1 penyimpanan B3

 Label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbah

...........N  Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan

o2 eksporse dan insiden lainnya

 Izin IPAL,TPS B3.Izin incenerator/MOU dg pihak

Point 5 ketiga bila p;engelolaan B3 dilakukan oleh
pihak lain beserta izin transporter

Ponit 6

Point 7
MFK 5.1 Point 1  Sesuai MFK 5 EP 1

Point 2  Bukti zizin TPS B3 yang masih berlaku

 Bukti zin IPAL atau izin pembungan limbah cair

Point 3 (IPLC)

 Bukti izin pengolah B3/Bukti MOU dg pihak

Point 4 ketiga yang mempunyai :
a. Izin operasioanl pihak ketiga
b. Izin transporter disertai manifest/bukti
 pemusnahan pihak ketiga
MFK 6 Point 1  Regulasi menejemen disaster
Kesiapan No 1,2  Regulasi raung dekontaminasi IGD
Penanggulang
an Bencana  Bukti identifikasi internal dan eksternal dari
hasil HVA
Point 2
 Bukti Self Assesmen Hospital Savety Index

Point 3  Denah ruang dekontaminasi IGD

Point 4
MFK 6.1 Point 1  Bukti pelaksanaan simulasi disaster plan

 Bukti pelaksanaan diskusi

Point 2
 Bukti daftar peserta
Point 3
MFK 7 Point 1  Program proteksi kebakaran

Point 2  Bukti asesmen resiko/fire risk safety asesmen

berupa ceklist resiko kebakaran

 Bukti tindak lanjut asesmen resiko kebakaran

Point 3
 Sistem deteksi dini, heat detector, alaram
kebakaran (proposal)
Point 4
 Fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain,
sprinkle, hydran,APAR dan pompa kebakaran

Point 5  Jalur evakuasi

Point 6
MFK 7.1 Point 1  Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran

Point 2  Peragaan evakuasi pasien ketitik kumpul

 Bukti pelaksanaan uji coba dan pemeriksaan

Point 3 pemeliharaan pemadam kebakaran
MFK 7.2 Point 1  Regulasi RS sbg kawasan tanpa rokok
  Bukti monitoring kepatuhan larangan merokok
Point 2
MFK 8 Point 1  Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
Peralatan disertai program pemeliharaan preventif dan
Medis dan kalibrasi
dokumentasi
hasilnya  Bukti daftar inventaris poeralatan medis
Point 2  Bukti identifikasi resiko peralatan medis

 Bukti ceklist dan hasil pemeriksaan peralatan

medis

Point 3  Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan

medis

Point 4  Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan

kalibrasi perlatan medis

Point 5  Vukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang

kompeten ( yg diuktikan dg ijazah/STR)

Point 6
MFK 8.1 Point 1  Regulasi tentang RECALL

Point 2  Bukti pertemuan yang membahas hasil

pemantauan peralatan medis yg berbahaya,
alamed dlm penarikan (under recall) laporan
insiden

 Bukti pelaporan insiden keslamatanm(sentinen)

terkit peralatan medis
Point 3
MFK 9 Point 1  Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
meliputi a-f

Point 2  Bukti daftar inventaris sitem utilitas dan

lokasinya

Point 3  Bukti hasiol pemeriksaan

 Bukti hasil testing/pengujian
 Bukti hasil pemeliharaan sitem utilitas

 Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas

Point 4
MFK 9.1 Point 1  Regulasi tentang sitem utilitas penting/utama
Dilakukan
pemeriksaan,  Bukti daftar inventris sitem utilitas
pemeliharaan Point 2  Bukti daftar inventaris sistem utilitas
, dan penting/utama
perbaikan
sistem utilitas  Bukti inspeksi sistem utilitas penting berpa
ceklist dan bukti pelaksanaan inspeksi
Point 3
 Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting

 Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil

Point 4 pemeliharaan sistem utilitas penting

 Bukti perbaikan sistem utilitas

Point 5

Point 6
MFK 9.2 Point 1  Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
kerjasama penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

 Lihat penampungan persediaan air bersih

Point 2
 Lihat sumber listrik utama (panel listrik)dan
listrik alternatif (genset0 termasuk UPS pada
Point 3 alat-alat tertentu

 Bukti identifikasi area beresiko bila terjadi

kegagalamn listrik dan air

Point 4  Bukti tindak lanjut untk mengurangi resiko

kegagalan listrik dan air

 Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber

Point 5 listrik dan air alternatif dan
 bukti kontrak kerjasama penyedian air bersih
(PDAM)

Point 6
MFK 9.2.1 Point 1  regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan
listrik alternatif

 bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba

 Point 2 sumber listrik alternatif

 bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba

sumber listrik alternatif
Point 3
 lihat penyimpanan bahan bakar untuk genset

Point 4
MFK 9.3 Point 1  regulasi tentang pemeriksaan air bersih
termasuk air minum dan air limbah meliputi a-e

 bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih

Point 2 termasuk air minum

 bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah

Point 3
 Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
dihgunakan untuk dialisis
Point 4
 Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan

Point 5
MFK 10 Point 1  Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden
Program K3
monitoring
utilitas Point 2  Bukti laporan insiden K3 terkait menrisk
fasilitas dan hasili analisis

 Bukti tindak lanjut insiden K3

Point 3
 Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
Point 4 program manajemen resiko fasilitas
MFK 11 Point 1  Program pelatian MFK ( Pelatihan
Pendidikan penanggulangan kebakaran dan atau K3RS )
Staf
 Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK (
Point 2 sertifikat )

 Bukti pelaksaan edukasi terhadap

Point 3 pengunjung,supliyer,pekerja kontrak (breafing
APAR )

 Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan

post tes pelatian
Point 4
MFK 11.1 Point 1  Staf RS ( memperagakan penggunaan APAR )

 Memperagakan/menjelaskan/mengurangi/mel
Point 2 aporkan tentang keslamatan dan keamanan
bila terjadi kebakaran ( breafinf kebakaran dan
APAR )

Point 3  Menjelaskan/memperagakan tindakan

kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan,penanganan dan pembuangan
gas medis, serta limbah B3

Point 4  Peragaan peran staf dalam penanganan

kedaruratan seperti bencana internal atau
eksternal ( Tim Tanggap darurat)
MFK 11.2 Point 1  Bukti pelaksanaan pelatian
Pelatihan  Bukti tes yang dilakukan
menjalankan  Peragaan operator peralatan medis untuk
peralatan menjalankan peralatan medis
medis dan
sistem utilitas Point 2  Bukti pelaksanaan pelatihan (sistem utilitas)
 Bukti tes yg dilakukan
 Peragaan oleh opeartor sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas

Point 3  Bukti pelaksanaan pelatihan (pemeliharaan

peralatan medis)
 Bukti tes yg dilakukan

Point 4  Bukti pelatihan (pemeliharaan sitem utilitas)

 Bukti tes yg dilakukan

Semangadh
Kakak !!!!!