No. :
Dokumen
No. :
Revisi
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :
5. Prosedur
7. Bagan Alir
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak TB
Jumlah
CR: …………………………………………%
..............................................
(........................................) (...........................................)