BERITA ACARA

PEMERIKSAAN JUMLAH JAM KERJA KARYAWAN

TANPA KEHILANGAN JAM KERJA
……………………………………………………………………..
( LANJUTAN )

Pada hari ini …………, tanggal …. bulan …….. tahun ………., telah dilakukan
pemeriksaan jam kerja karyawan tanpa kehilangan jam kerja oleh Tim pemeriksa/penilai di
perusahaan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis Usaha :
No. Telp./Fax. :
Nama Pimpinan Perusahaan :
Dengan hasil pemeriksaan dan penilaian, sebagai berikut :
Jumlah Tenaga Kerja : L = … orang, W = … orang
Sistem Hari Kerja : … Hari / Minggu
Jumlah jam kerja tanpa kecelakaan nihil :
a. Jumlah jam kerja sebelumnya (yg ada di Piagam ZA) = ………….. jam
b. ………………. s/d …………………. = …………. jam

Jumlah jam kerja keseluruhan = …………… jam

( …………………. s/d …………………….. )

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya tanpa penekanan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

LAMONGAN, ………………………….

Tim Pemeriksa / Penilai :

1. NURAINIYAH SILVIA I, SH. Pengawas Ketenagakerjaan

Dinsosnakertrans Kabupaten 1. ……………..
Lamongan

2. SUHARDI, SH. Pengurus Perusahaan 2. ……………..

 CHEKLIST PERUSAHAAN
PESERTA PEMBINAAN DAN PENILAIAN ZEROACCIDEN ( ZA )
I. DATA POKOK
1. Nama Perusahaan : ……………………………….
2. Alamat : …………………….
3. No.Telp/Fax : …………………….
4. Alamat Email : …………………..
5. Jenis Usaha : ………………………..
6. Pimpinan Perusahaan : ……………………
7. Pusa t/ Cabang : Unit
8. Jumlah Tenaga Kerja : ….. Orang ( Laki – laki : …, Wanita : …. )
9. Sistem Hari Kerja : 6 Hari / minggu
II. DAFTAR PERTANYAAN Coret salah satu
1. Melaksanakan SMK3 ? : Sudah / Belum
2. Audit External SMK3 ? : Sudah / Belum
3. Struktur Organisasi K3 ? : Ada / Tidak
4. Berada di level mana? : Departemen /Bagian /Unit/Seksi/Security
5. P2K3 : Ada / Tidak
6. Pimpinan P2K3 ? :
7. Sekretaris P2K3? :
8. Ahli K3 :
9. Petugas K3 : Ada /Tidak = … Orang
10. Safety Fire : Ada /Tidak = … Orang
11. Emergency Respon Plan : Ada /Tidak
12. Pelayanan Kesehatan : Ada /Tidak
13. Dokter Perusahaan : Ada /Tidak = … Orang ( Hiperkes/Tidak )
14. Paramedis Perusahaan : Ada /Tidak = …. Orang ( Hiperkes/Tidak )
15. Pemeriksaan Kesehtan Tenaga Kerja : Ada /Tidak
16. Program /Kebijakan K3 : Ada /Tidak
17. Buku Laporan Pelaksanaan Kegiatan : Ada /Tidak
18. Penghargaan ZA : Pernah / Belum
19. Tahun ini Penghargaan Ke : ……………… Kali
20. Kecelakaan kerja : Ada /Tidak
21. Jenis Kecelakaan : Kebakaran/Peledakan/Kecelakaan Umum
22. Data Kecelakaan Kerja : Ada /Tidak
23. Jumlah Jam Kerja diperoleh :
Nopember 2013 s/d Desember 2013 : ……………. Jam
Januari 2014 s/d Desember 2014 : ……………….. Jam
Januari 2015 s/d Desember 2015 : ……………… Jam

Brondong, ………………..
Mengetahui,

( ) ( Nurainiyah Silvia I, SH. )

Pengawas Disnakertrans Prov.Jatim