LAMPIRAN 4: KERANGKA SAMPEL

(Dibuat terpisah antara Santri Laki-laki, Santri Perempuan, Ustadz Laki-laki, Ustad
Perempuan)
Nama Petugas Survei : …………………….…………………………………………………………….
Daftar Sampel : (Santri/Ustadz) (Laki-laki/Perempuan)
*Coret yang tidak sesuai

Nama Pondok Pesantren : ………………………………………………………………………………….

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………….
Provinsi : ………………………………………………………………………………….
No NIS/NIP Nama Santri/Ustadz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
*NIS (No Induk Santri)/NIP (No Induk Pegawai) tidak wajib

1
LAMPIRAN 5: BUKTI PENARIKAN SAMPEL SANTRI LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN

A. BUKTI PENARIKAN SAMPEL SANTRI LAKI-LAKI

Nama Petugas Survei : …………………….……………………………………………………………….

Daftar Sampel : Santri Laki-lakI
Nama Pondok Pesantren : …………………….……………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………….……………………………………………………………….
Provinsi : …………………….……………………………………………………………….

Banyaknya Kelas 11 : ……………kelas

Kelas 11 yang terpilih : Kelas ………… Jurusan ……………………………………..

Jumlah Santri pada Kelas terpilih : ………… Orang

Hasil pemilihan sampel dengan

aplikasi Random Number Generator
Plus. Lampirkan bukti pengambilan Foto screenshoot hasil sampling dari aplikasi
sampel dengan screenshoot yang Random Number Generator Plus
diletakan pada kolom sebelah kanan

TULISAKAN NAMA RESPONDEN SANTRI YANG TERPILIH PADA KOLOM DI BAWAH INI
No Urut Sampel
No Sampel Nama Santri Terpilih
Terpilih
Sampel ke-1 :
Sampel ke-2 :
Sampel ke-3 :
Sampel ke-4 :
Sampel ke-5 :
Sampel ke-6 :
Sampel ke-7 :

2
B. BUKTI PENARIKAN SAMPEL SANTRI PEREMPUAN

Nama Petugas Survei : …………………….……………………………………………………………….

Daftar Sampel : Santri Perempuan
Nama Pondok Pesantren : …………………….……………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………….……………………………………………………………….
Provinsi : …………………….……………………………………………………………….

Banyaknya Kelas 11 : ……………kelas

Kelas 11 yang terpilih : Kelas ………… Jurusan ……………………………………..

Jumlah Santri pada Kelas terpilih : ………… Orang

Hasil pemilihan sampel dengan

aplikasi Random Number Generator
Plus. Lampirkan bukti pengambilan Foto screenshoot hasil sampling dari aplikasi
sampel dengan screenshoot yang Random Number Generator Plus
diletakan pada kolom sebelah kanan

TULISAKAN NAMA RESPONDEN SANTRI YANG TERPILIH PADA KOLOM DI BAWAH INI
No Urut Sampel
No Sampel Nama Santri Terpilih
Terpilih
Sampel ke-1 :
Sampel ke-2 :
Sampel ke-3 :
Sampel ke-4 :
Sampel ke-5 :
Sampel ke-6 :
Sampel ke-7 :
LAMPIRAN 6: BUKTI PENARIKAN SAMPEL USTADZ DAN USTADZAH
A. BUKTI PENARIKAN SAMPEL USTADZ
Nama Petugas Survei : …………………….……………………………………………………………….
Daftar Sampel : Ustadz
Nama Pondok Pesantren : …………………….……………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………….……………………………………………………………….
Provinsi : …………………….……………………………………………………………….

Jumlah Ustadz yang mengajar : ………… Orang

Foto screenshoot hasil sampling dari aplikasi

Hasil pemilihan sampel dengan
Random Number Generator Plus
aplikasi Random Number Generator
Plus. Lampirkan bukti pengambilan
sampel dengan screenshoot yang
diletakan pada kolom sebelah kanan

TULISAKAN NAMA RESPONDEN USTADZ YANG TERPILIH PADA KOLOM DI BAWAH INI
No Urut Sampel
No Sampel Nama Ustadz Terpilih
Terpilih
Sampel ke-1 :
Sampel ke-2 :
Sampel ke-3 :
B. BUKTI PENARIKAN SAMPEL USTADZAH
Nama Petugas Survei : …………………….……………………………………………………………….
Daftar Sampel : Ustadzah
Nama Pondok Pesantren : …………………….……………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………….……………………………………………………………….
Provinsi : …………………….……………………………………………………………….

Jumlah Ustadz yang mengajar : ………… Orang

Foto screenshoot hasil sampling dari aplikasi

Hasil pemilihan sampel dengan
Random Number Generator Plus
aplikasi Random Number Generator
Plus. Lampirkan bukti pengambilan
sampel dengan screenshoot yang
diletakan pada kolom sebelah kanan

TULISAKAN NAMA RESPONDEN USTADZAH YANG TERPILIH PADA KOLOM DI BAWAH

INI
No Urut Sampel
No Sampel Nama Ustadzah Terpilih
Terpilih
Sampel ke-1 :
Sampel ke-2 :
Sampel ke-3 :
LAMPIRAN 7: REKAPITULASI DATA RESPONDEN

Nama Petugas Survei : ……………………………………………………………………………………………….

Nama Pondok Pesantren : ……………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………….
Santri/Ustadz Jenis Kelamin Tanggal
No ID Responden Nama Responden Nama Petugas Survei
(S/U) (L/P) Pengambilan Data
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

6
LAMPIRAN 10: FORM BERITA ACARA PENGAMBILAN DATA

Form Berita Acara Pengambilan Data

Pelaksanaan Survei PPIM 2023

Data Pengisi Form

Nama Enumerator :

Nama Pondok Pesantren :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Waktu Pengambilan Data : Tgl……………………….…. Sampai tgl……………………………….

Bagian 1: Lokasi dan durasi persiapan Survei

1. Realisasi Sampel
a. Realisasi sampel santri laki-laki sebanyak ……… dari target 7 santri
b. Realisasi sampel santri perempuan sebanyak ……… dari target 7 santri
c. Realisasi sampel ustadz laki-laki sebanyak ……… dari target 3 ustadz
d. Realisasi sampel ustadz perempuan sebanyak ……… dari target 3 ustadzah

2. Berapa lama (menit) rata-rata tim survei menunggu untuk memulai survei, dari waktu
yang sudah ditentukan? (lingkari jawaban)
a. 1-5 menit d. 16-20 menit

b. 6-10 menit e. lebih dari 20 menit

c. 11-15 menit

3. Durasi pengisian kuesioner yang dilakukan oleh responden:

a. Waktu pengisian kuesioner paling cepat ………….. menit

b. Waktu pengisian kuesioner paling lama ………….. menit

c. Rata-rata/mayoritas Waktu pengisian kuesioner ………….. menit

Bagian 2: Observasi selama survei

1. Apakah kondisi sinyal, peralatan elektronik (Laptop/hp) cukup ideal bagi responden
untuk mengisi instrumen survei? Bila iya, sebutkan faktor-faktor yang mendukung
pelaksanaan kegiatan. Bila tidak, sebutkan faktor-faktor yang menjadi hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. (isi jawaban di tempat yang tersedia)

7
2. Apakah peserta dapat mengisi instrumen survei secara rahasia? (isi jawaban di tempat
yang tersedia)
Ya/Tidak (coret salah satu)
Penjelasan:

3. Dari hasil pengamatan di lokasi pengambilan data, apakah saat mengisi kuesioner,
berjalan dengan lancar? Apakah peserta nyaman saat mengisi instrumen tersebut? Bila
tidak, sebutkan alasannya (isi jawaban di tempat yang tersedia)

4. Dari hasil pengamatan di lokasi pengambilan data, apakah ada hambatan dalam proses
memperoleh data santri dan ustadz di pondok pesantren yang terpilih sebagai sampel?
Jelaskan singkat! (isi jawaban di tempat yang tersedia)
 Apakah ada kendala saat melakukan penarikan sampel? Jelaskan! (isi jawaban di tempat
yang tersedia)

5. Apakah ada faktor-faktor yang mengganggu kelancaran kegiatan pengambilan data?

Deskripsikan faktor-faktor tersebut dan bagaimana penanganan yang telah Anda lakukan
di lapangan (isi jawaban di tempat yang tersedia)

6. Menurut pendapat Anda, apakah tantangan yang paling signifikan dalam melaksanakan
survei hari ini? Bagaimana cara Anda menangani tantangan tersebut dan apakah ada cara
yang lebih efektif untuk menanggulangi tantangan yang sama di lain waktu? (isi jawaban
di tempat yang tersedia)
Bagian 3: Deskripsi Singkat Pengambilan Data

Deskripsi Singkat :

Jenis Filename
Audio
Dokumen Pendukung
: Foto
(dilampirkan)
Video
Lainnya