FORMULIR ISIAN

PERMOHONAN PERIZINAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA ( LPK )

I. IDENTITAS PERMOHONAN
1. Nama Lembaga Pelatihan Kerja
2. Nomor Akte Pendirian
( Lampiran FC Akte Pendirian )
3. Nama Penanggungjawab
4. Bentuk Usaha
5. Alamat Lengkap
6. Jumlah Tenaga Kerja / Karyawan
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
……………………………………………
: ……………………………………………
Laki-laki Perempuan Jumlah

II. POKOK-POKOK PROGRAM PELATIHAN KERJA

Jenis Program Pelatihan Kerja yang diselenggarakan
a. …………………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………………...
c. …………………………………………………………………………………………...
d. …………………………………………………………………………………………...
( Lampirkan Kurikulum Silabus masing-masing Program Pelatihan Kerja )
Lama Pelatihan Kerja, Jumlah Siswa, Jumlah angkatan dan biaya pelatihan pada setiap
jam program pelatihan kerja :
Lama Pelatihan Kerja Jumlah Biaya
Jumlah Jumlah
Jenis Max Pelatihan
(Jam Latihan : 45 Mnt) Angkatan Siswa
No Program Siswa Kerja
Per Per
Teori Praktek Jumlah Per Per
Tahun Tahun
Angkatan Program
Metode Pelatihan Kerja yang digunakan ( Isian dengan tanda V untuk dipilih ) :
Ceramah : ……………………………………………………………………
Diskusi : ……………………………………………………………………
Praktek Bengkel : ……………………………………………………………………
Praktek Lapangan : ……………………………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………………
Fasilitas Lembaga Pelatihan Kerja
a. Gedung
Ruangan Kantor : ……………………………………………………………
Ruangan Teori : ……………………………………………………………
Ruangan Praktek/Bengkel : ……………………………………………………………
Lain – lain : ……………………………………………………………
b. Jenis Peralatan dan Sarana Lainnya :
Jenis Jumlah dan Kondisi Mesin yang dimiliki
No Keterangan
Rusak Rusak
Peralatan & Sarana Baik Ringan Berat Jumlah
c. Jumlah Instruktur pada setiap Pelatihan Kerja menurut status dan jenis kelamin :
Jenis Status Hubungan Kerja Jenis Kelamin
No Tidak Keterangan
Pelatihan Kerja Tetap Jumlah Laki-Laki Wanita Jumlah
Tetap

d. Daftar Instruktur Menurut Umur , Pendidikan Formal , Pelatihan Teknis serta

Pengalaman di Bidangnya :
Pelatihan Teknis Pengalaman
Pendidikan
No Nama Instruktrur Tempat/Tgl Lahir yang yang
Formal
pernah diikuti pernah diikuti
III. LAIN – LAIN
Asal Siswa dan Sumber Biaya ( Isi tanda V untuk dipilih )
a. Asal Siswa dari
- Pencari Kerja : …………………………………………
- Karyawan / Pegawai : …………………………………………
- Umur : …………………………………………
b. Sumber Biaya
- Siswa : …………………………………………
- Sponsor : …………………………………………
- Subsidi : …………………………………………
- Lembaga Sendiri : ………………………………………….
Sifat Permohonan Perizinan ( Isi tanda V untuk yang dipilih ) :
- Baru : …………………………………………..
- Perpanjang : …………………………………………..
- Pindahan dari Instansi : …………………………………………..
Hal yang perlu diperhatikan : …………………………………………..
…………………………………………..

IV. LAMPIRAN
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
a. Surat Keputusan Pimpinan LPK mengenai pengangkatan masing- masing
instruktur LPK [Fotokopi];
b. Struktur organisasi;
c. Kurikulum dan modul;
d. Daftar riwayat hidup penanggung jawab LPK;
e. Daftar riwayat hidup instruktur LPK dilengkapi dengan sertifikat sebagai
instruktur;
f. Foto ruang kelas dan ruang praktik ukuran 4R;
g. Pasfoto penanggung jawab LPK ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Jika tanah atau bangunan disewa:
a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan;
b. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak
keberatan tanah atau bangunan digunakan;
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
8. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi];
9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi];
10. Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) terdahulu;

Catatan : *) Baru : 8-9

*) Perpanjang : 8-10

Jakarta, …….. …………………..20…

PENANGGUNG JAWAB

PAS LEMBAGA PELATIHAN KERJA

PHOTO
3x4

(…………..Nama Jelas……………..)
 LEMBAR VERIFIKASI
PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA (LPK)
No. dan Tanggal Berkas : ……………………………………………………….................
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………….............telp/fax……………………
…………………………………………………………………..
Lokasi Balai Latihan Kerja : …………………………………………………………………..
…………………………………….telp/fax……………………
Penanggung Jawab : …………………………………………………………………..

NO KELENGKAPAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Surat Permohonan Perizinan LPK
2 Formulir Isian Permohonan Perizinan
Usaha
3 Fotocopy Akte Notaris Pendiran
Usaha
4 Fotocopy Keterangan
Domisili/Tempat Tinggal
5 Fotocopy Surat Pemilikan
Gedung/Kontrak Gedung/Serifikat
6 Fotocopy NPWP Perusahaan
7 SK. Pengangankatan Instruktur Oleh
Kepala LPK
8 Struktur Organisasi
9 Kurikulum Dan Modul
10 Daftar Riwayat Hidup Penanggung
Jawab
11 Daftar Riwayat Hidup Instruktur
Dilampiri Fotocopy Sertifikat
12 Lay Out Tempat Pelatihan
13 Fotocopy KTP Penanggung Jawab
14 Fotocopy Izin Lama (Perpanjangan)
15 Pas Photo Berwarna Ukuran
4x6 cm = 3 Lembar
16 Photo Ruang Kelas Dan Praktek
(Poscard )
Kesimpulan:

Jakarta, ……………………………20 …..

Petugas

……………………………………..