No Registrasi : ………………………………………….

Jenis Kursus : ………………………………………….

(diisi petugas)

FORMULIR PENDAFTARAN

1. NIK (Wajib diisi) : ...............................................................................

2. Nama Peserta (Wajib diisi) : ...............................................................................
3. Jenis Kelamin (Wajib diisi) : ...............................................................................
4. Alamat (Wajib diisi) : ...............................................................................
5. Tempat / Tanggal Lahir (Wajib diisi) : ............................................................................ :
6. No Telp / HP (Wajib diisi) : ...............................................................................
7. Profesi : Pelajar / Guru / Pekerja / Wiraswasta (coret yang tidak perlu)
- Nama Sekolah / Instansi :................................................................................

8. Nama Orang Tua a. ayah (Wajib diisi) : ..............................................................................

b. Ibu (Wajib diisi) : ................................................................................
9. Alamat Orang Tua : ...............................................................................
10. Tujuan Mengikuti Kursus : a. Menambah keterampilan di sekolah
b. Menambah keterampilan di dunia kerja
c. Mencari kerja, bidang / bagian : ........................
d. wirausaha bidang : ………………….
e. Lainnya : …………………..

Mranggen, …………………
Mengetahui,
Pimpinan LKP SCTC Peserta Didik

Sulaksono Edi S, ST ……………………………..

Terima Kasih Atas Kepercayaannya