PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM “BIMA SAKTI”

Jl. Semeru Ds. Bulusari Kec. Tarokan, Kabupaten Kediri
Email: pkbm.bimasakti.kdr@gmail.com Telp. 0821-4512-5636

FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN

Nama (Sesuai KTP)

: .............................................................................................
.
Tempat/ Tgl. Lahir
: .............................................................................................
.
No. HP/ Whatsapp
: .............................................................................................
.
Pekerjaan : .............................................................................................
.
Alamat Lengkap
: .............................................................................................
.
..............................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .............................................................................................
.
Pelatihan yang dipilih :
Pelatihan Sablon .........................................
Pelatihan Fotografi .....................................
Pelatihan B. Inggris
Tata boga
Jenis Pelatihan : Private Kelompok (Min 10 Peserta)
Alasan mengikut pelatihan
: .............................................................................................
.
Biaya Pendaftaran : Rp. 100.000 (Biaya modul dan Sertifikat)
Biaya Pelatihan :
Rp. .......................................................................................
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM “BIMA SAKTI”
Jl. Semeru Ds. Bulusari Kec. Tarokan, Kabupaten Kediri
Email: pkbm.bimasakti.kdr@gmail.com Telp. 0821-4512-5636

PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, calon peserta Pelatihan dan Keterampilan di PKBM Bima Sakti
Kediri menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan menyetujui tata tertib kursus di bawah ini:
1. Hadir pada hari dan waktu yang telah ditentukan 15 menit sebelum di mulai, pelatihan akan tetap
berjalan dengan minimal 2 orang siswa yang hadir, kecuali pada hari-hari tertentu yang diliburkan
atau ada penyebab yang lain seperti mati lampu
2. Pada waktu proses pembelajaran tidak mengaktifkan HP
3. Sanggup melunasi seluruh biaya pelatihan sebelum Pelatihan dimulai.
4. Peserta wajib hadir sebanyak 80% dari total jumlah tatap muka.
5. Sanggup membeli peralatan penunjang pelatihan secara mandiri jika dibutuhkan.
6. Biaya pelatihan dianggap hangus jika mengundurkan diri sebagai peserta.

Kediri, ........................................
Peserta Pelatihan

( .............................................................. )
Nama Lengkap