FORM PERMOHONAN

Nama Lengkap :
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Tempat / Tanggal Lahir :

...................................................................................................................................................
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Status Kepegawaian : C P N S / P N S / Kontrak *)

NIP/PANGKAT/GOL :
...................................................................... ]

Unit / Bagian / Tempat Kerja :

...................................................................................................................................................
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Jabatan :
...................................................................................................................................................
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Pendidikan Terakhir / Tahun Lulus :

................................................................................................................................. / .................

Pelatihan Yang Pernah Diikuti :

Lamanya
No. Nama Pelatihan/Kursus Penyelenggara Tempat
(tgl. ..... sd tgl. .....)

Pelatihan/Kegiatan Yang Akan :

...................................................................................................................................................
.

Diikuti
Sasaran Pelatihan/Kegiatan :
...................................................................................................................................................
.

Waktu Pelatihan/Kegiatan :
...................................................................................................................................................
.

Tempat Pelatihan/Kegiatan :
...................................................................................................................................................
.

Institusi Penyelenggara :
...................................................................................................................................................

Pelatihan/Kegiatan .

Biaya Pelatihan/Kegiatan :
Rp. ..................................................... ,- ( .............................................................................

................................................................................................................................................. )
Pembiayaan Pelatihan/Kegiatan : Sendiri / RSUD *)

Surabaya, ........................................................................

Mengetahui, Menyetujui, Pemohon,

Kepala Bidang Diklat & Promkes Atasan Langsung Yang bersangkutan

Abdul Rasyid Kiat, SKM

NIP 19600619198503014 NIP. NIP.

CATATAN DIREKTUR RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA KOTA SURABAYA :

Hasil : Ditolak / Diterima **)

Bila ditolak, alasan : ...................................................................................................................................................
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...................................................................................................................................................
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DIREKTUR

drg. Orta Wido Artati, M.Kes

NIP 196109151986112002
Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu (Pemohon).
**) : Coret yang tidak perlu (Direktur).
Mohon ditulis dengan HURUF BALOK.