Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Surat Izin Pimpinan Instansi Swasta (Sarkes Pemerintah)

    Diunggah oleh

    Alifiana Jatiningrum
    8 tayangan1 halaman
    Syarat perpanjang SIP

    Judul Asli

    Form_Surat_Izin_Pimpinan_Instansi_Swasta_(Sarkes_Pemerintah).docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Syarat perpanjang SIP

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan1 halaman

    Form Surat Izin Pimpinan Instansi Swasta (Sarkes Pemerintah)

    Diunggah oleh

    Alifiana Jatiningrum
    Syarat perpanjang SIP

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : ................................................................................................................
    NIP/NRP/NRPTT : ................................................................................................................
    Jabatan : ................................................................................................................
    Alamat kantor : ................................................................................................................

    Menyetujui/Tidak menyetujui*) untuk pengajuan Izin Praktik dokter umum/dokter


    spesialis/dokter gigi/dokter gigi spesialis*) di :
    Jalan : ................................................................................................................
    Dukuh : ................................................................................................................
    RT/RW : ................................................................................................................
    Desa : ................................................................................................................
    Kecamatan : ................................................................................................................
    Kabupaten : Purworejo
    Hari/jam praktik : ................................................................................................................

    Kepada :
    Nama : ................................................................................................................
    NIP/NRP/NRPTT : ................................................................................................................
    Alamat rumah : ................................................................................................................
    Alasan tidak disetujui : ................................................................................................................
    ................................................................................................................

    Selain pengajuan Surat Izin Praktik ini yang bersangkutan telah memiliki surat Izin Praktik
    Persetujuan Tempat Praktik Tenaga Medis di lokasi lain sebagai berikut :

    Surat Izin Praktik (SIP) Dilakukan pada


    No. Alamat Praktik
    Nomor Berlaku s/d hari/jam

    Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Purworejo, ...................................

    ............................................

    Ket.:
    Untuk Praktik di Institusi Pemerintah/Institusi Swasta

    Anda mungkin juga menyukai